Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, биоэлектрическая активность миокарда, векторкардиография, фозиноприл

Гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии (АГ) характеризуется дисгармоничным и несбалансированным ремоделированием не только левого желудочка (ЛЖ), но и левого предсердия (ЛП), сопровождается изменениями биоэлектрической активности миокарда (БАМ). В многочисленных проспективных исследованиях показано, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым и самостоятельным фактором риска возникновения инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти, опасных для жизни аритмий [8]. Стратегической задачей антигипертензивной терапии является обеспечение кардиопротекции, включающей регресс ГЛЖ. Регистрируемые на стандартной ЭКГ изменения не полностью отражают динамику БАМ как в условиях ГЛЖ, так и ее регресса при длительной антигипертензивной терапии. Достижения последних лет в информатике позволяют на основе современных технологий вернуться к использованию векторкардиографии (ВКГ) – методу графической регистрации динамики изменений мгновенных векторов ЭДС сердца в пространстве по величине и направлению во время кардиоцикла. ВКГ характеризуется высокой точностью и чувствительностью, большей информативностью и наглядностью по сравнению со стандартными скалярными проекциями ЭКГ [2, 6, 7], в том числе в диагностике ГЛЖ [2, 5].

Целью исследования явилось изучение изменений БАМ предсердий и желудочков в покое и при выполнении функциональных проб у больных пожилого и среднего возраста с мягкой и умеренной АГ с эхокардиографически подтвержденной ГЛЖ при применении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла (моноприла, “Bristol-Myers Squibb”, США).

Материал и методы

Обследованы 20 больных в возрасте от 45 до 74 лет, в среднем (62±2) года с нелеченой или неэффективно леченной мягкой и умеренной АГ (по классификации ВОЗ). Продолжительность заболевания составила в среднем (12±2) года. Исходные клинические исследования проведены на 3-и сутки после госпитализации больных в условиях, приближенных к основному обмену, на фоне отмены гипотензивных препаратов в течение 2 нед. Повторные исследования проведены через 3 мес лечения с применением фозиноприла. БАМ регистрировали с помощью аппарата “Megacart” (фирмы “Сименс”, Германия, программная версия 4,8), позволяющего синтезировать расчетным путем ВКГ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях – горизонтальной, правой сагитальной и фронтальной (соответственно H, Rs и F). Способ наложения электродов – Synt. Frank, частота фильтра – 50 Гц, усиление для петли Р – 1 мВ = 320 мм, для петли QRS – 1 мВ = 40 мм. Определяли и рассчитывали показатели ВКГ в каждой плоскости и суммарные (Sum):

1. Площадь (S) петель Р и QRS (S P и S QRS), (Sum S P и Sum S QRS).
2. Величины максимальных векторов (MV) петель Р и QRS (MV Р и MV QRS, Sum MV Р и Sum MV QRS).
3. Величины периметров (Per) петель Р и QRS (Per Р и Per QRS, Sum Per Р и Sum Per QRS).

Все исследования проводили в покое в положении пациента лежа и в условиях функциональных нагрузок. Использовали тест с пассивным подниманием нижних конечностей (ТППНК) под углом 45° для увеличения объемной гемодинамической нагрузки с регистрацией ВКГ на 3-й минуте теста. Пробу с физической нагрузкой (ФН) проводили на велоэргометре фирмы “Elema” (Германия). Мощность работы составляла 50 Вт в течение 5 мин, скорость педалирования – 45–60 в 1 мин. ФН прекращали в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ВКГ регистрировали в течение первых 15 с восстановительного периода.

Показатели интракардиальной гемодинамики изучали с помощью трансторакальной эхокардиографии в М-, В-режимах на аппарате “Versa-Pro” (“Сименс”, Германия). Определяли и рассчитывали: конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ, диастолический размер левого предсердия (ЛП), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ, индекс опорожнения левого предсердия (ИО ЛП) и индикатор уровня внутримиокардиального напряжения (ИУВН). Массу миокарда (ММ) ЛЖ рассчитывали по формуле Teicholz.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ Statistics. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95 % интервал, проведен корреляционный анализ. Достоверность раз личий оценивали по t-критерию Стьюдента для связанных выборок.

Результаты и их обсуждение

Доказана высокая информативность предсердной ВКГ в ранней диагностике гипертрофии ЛП [3]. У больных с АГ в условиях диастолической дисфункции ЛЖ гипертрофия и дилатация ЛП сопряжена с повышением БАМ предсердий и, соответственно, увеличением S Р [1, 4]. У обследованных больных через 3 мес лечения с применением фозиноприла отмечено закономерное снижение Sum S P в покое, во время ТППНК и в ранний период восстановления после ФН, но достоверное уменьшение (на 22,3 %) наблюдали лишь в восстановительном периоде (P<0,01) (табл. 1). При парциальном анализе S P по плоскостям статистически значимые сдвиги выявлены в плоскости Н – уменьшение в покое и после ФН (соответственно на 26,7 и 37,6 %, P<0,01).

Таблица 1 Изменение площади, периметра и величины максимального вектора петли P в покое, во время ТППНК и в раннем восстановительном периоде после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительного применения фозиноприла (М±m)

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (P<0,05–0,001). То же в табл. 2, 3.

MV Р – это показатель, определяющий максимальную разность потенциалов в предсердиях во время кардиоцикла. Зарубежные исследователи при характеристике гипертрофии разного генеза MV P придают наибольшее значение. Наиболее показательная динамика MV P отмечена в ранний период восстановления. Определяли высокодостоверное уменьшение его в плоскостях Н, Rs и F, а также значение Sum MV P (соответственно на 14,7, 12,9, 15 и 15,6 %, P<0,001). В покое и во время ТППНК показатели MV P практически не изменялись.

Наиболее информативным параметром, отражающим динамику БАМ предсердий, оказался Per Р, который характеризует направление и продолжительность де- и реполяризации предсердий. После проведенного лечения достоверно уменьшался Sum Per Р как в покое, так и во время ТППНК и после ФН (соответственно на 10,4, 9,6 и 13 %, P<0,05–0,01). При парциальном анализе в покое Per Р достоверно уменьшился в плоскостях Н, Rs (соответственно на 6,8 и 13,7 %, P<0,05–0,01). Во время ТППНК этот показатель значимо уменьшился в плоскостях Rs и F (соответственно на 12,3 и 11,1 %, P<0,05–0,01). После ФН показатель Per Р снизился в плоскостях Н и F (соответственно на 13,8 и 16,8 %, P<0,01). Таким образом, эхокардиографически регистрируемое уменьшение диастолического размера ЛП – с (3,9±0,1) до (3,6±0,1) см – находит отражение в динамике преимущественно Per Р.

Следует отметить, что если до лечения в ранний период восстановления после ФН изменялись форма и направление петли Р по сравнению с таковыми в покое и во время ТППНК: она была незамкнутой, деформированной, значительно расширенной (увеличивались Per P и S Р по плоскостям) и более извитой, то после лечения выраженность этих изменений значительно уменьшалась. Обнаруженные в условиях ФН изменения предсердной ВКГ обусловлены изменением коронарного кровотока в гипертрофированном или дилатированном ЛП и структурной перестройкой диастолы ЛЖ – уменьшением объема крови, поступающей в фазы диастазиса и систолы ЛП [9].

В целом полученные данные свидетельствуют о значении ВКГ предсердий в оценке морфофункционального состояния ЛП в условиях длительной терапии. Установлена прямая корреляционная связь между S Р, объемом и давлением в ЛП по данным инвазивных методов у больных с АГ, а также между S Р и конечно-диастолическим давлением в ЛЖ у пациентов с ишемической болезнью сердца и АГ [4]. Предположительно, использование метода ВКГ для оценки динамики БАМ предсердий в сочетании с эхокардиографическим исследованием ЛП при длительной антигипертензивной терапии может оказаться информативным для оценки диастолической функции ЛЖ.

В настоящее время убедительно доказано значение ВКГ в ранней диагностике ГЛЖ у больных с АГ [5]. Повышение БАМ в условиях ГЛЖ сопровождается увеличением Sum S QRS [7]. Представляет особый интерес исследование маркеров регресса ГЛЖ (MV QRS и Per QRS). Под влиянием фозиноприла эхокардиографически регистрируе мое уменьшение ММ ЛЖ сопровождалось закономерным снижением Sum S QRS лишь после ФН на 11,1 % (P<0,01). При парциальном анализе изменений S QRS наиболее показательные изменения отмечены в плоскости F в покое и в плоскости Н после ФН, где она достоверно уменьшилась – соответственно на 12,8 и 13,2 % (табл. 2). Таким образом, регресс ГЛЖ и снижение внутримиокардиального напряжения проявлялось улучшением показателей желудочковой ВКГ, что может свидетельствовать о значении ее в оценке морфофункционального состояния ЛЖ при длительной терапии
(D. Bennet и соавт., 1974; K. Ishizawa и соавт., 1976).

Таблица 2 Изменение площади, периметра и величины максимального вектора петли QRS в покое, во время ТППНК и в раннем восстановительном периоде после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительного применения фозиноприла (М±m)

MV QRS – показатель, который оказался наиболее чувствительным маркером регресса ГЛЖ. В исходном состоянии MV QRS у больных с АГ был увеличен, что является закономерным свидетельством наличия ГЛЖ (W. Charles, 1970). Под влиянием лечения отмечено уменьшение Sum MV QRS в покое, во время ТППНК и после ФН (соответственно на 8,1, 6,3 и 5,8 % , P<0,05). При парциальном анализе в покое определяли достоверное уменьшение его в плоскостях Н, Rs и F (соответственно на 9,1, 8,7 и 7,5 %, P<0,01). Важно отметить, что в покое MV QRS уменьшался равномерно во всех плоскостях, что свидетельствовало о гармоничности регресса ГЛЖ. Во время ТППНК также определяли значимое уменьшение MV QRS в плоскостях Rs и F (соответственно на 8,2 и 6 %, P<0,05). После ФН отмечено уменьшение его в плоскостях Н, Rs и F (соответственно на 6,2, 5,9 и 5,5 %, P<0,05). В покое и при выполнении функциональных проб показатель MV QRS оказался наиболее чувствительным и информативным для оценки регресса ГЛЖ.

Анализируя изменения желудочковой ВКГ, следует заметить, что под влиянием терапии Per QRS изменялся не так выражено, как Per Р, вместе с тем сохранялась тенденция к более значимому уменьшению его после ФН. По истечении 3 мес терапии с применением фозиноприла определяли значимое уменьшение интегрального показателя Sum Per QRS в покое, во время ТППНК и после ФН (соответственно на 5,7, 4,8 и 7,2 %, P<0,001). При парциональном анализе в покое Per QRS достоверно уменьшился лишь в плоскости F (на 6,4 %, P<0,05); во время ТППНК – в плоскости Rs (на 5,8 %, P<0,05); после стандартной ФН – в плоскостях Н, Rs и F – соответственно на 7,2 (P<0,01), 6,6 (P<0,001) и 7,8 % (P<0,05).

Интересно было изучить динамику реакции систолического артериального давления (САД), частоты сокращений сердца (ЧСС) и сопряженность их с динамикой параметров ВКГ на стандартную ФН. Ученые не так широко применяют ВКГ с нагрузкой у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, но они подтвердили ее прогностическую ценность как предиктора прогрессирования АГ, повреждения органов-мишеней [9]. Под влиянием фозиноприла повышение САД и ЧСС при велоэргометрии, а следовательно и двойное произведение, достоверно уменьшались, что сопровождалось значимым уменьшением показателей ВКГ. Следовательно, фозиноприл обеспечивал выполнение дозированной ФН достоверно меньшим уровнем БАМ. Полученные данные свидетельствуют о свойстве фозиноприла снижать прессорную реакцию сердца и сосудов, уменьшать потребление миокардом кислорода под влиянием ФН на фоне длительной терапии. Таким образом, анализ динамики параметров ВКГ под влиянием ФН можно использовать для эффективности кардиопротекции при длительной терапии.

В процессе лечения степень изменения векторкардиографических показателей деполяризации была меньшей, чем эхокардиографических параметров. Так, если степень ГЛЖ, по данным эхокардиографии, у больных снижалась на 17 %, то отдельные показатели ВКГ (MV и Per) – лишь на 6–9 %.

Анализ корреляционной взаимосвязи свидетельствует о том, что уменьшение величины S, Per петель P и QRS как суммарной, так и в отдельных плоскостях, сопровождалось уменьшением размеров сердца (толщины стенок ЛЖ и КДО ЛЖ) и улучшением диастолического наполнения ЛЖ (табл. 3). Установлена достоверная прямая корреляционная зависимость между динамикой Sum MV P и MV P во всех плоскостях, с одной стороны, и ИО ЛП, с другой, что отражает параллелизм улучшения БАМ и его диастолической функции. В целом, корреляционные взаимосвязи между динамикой параметров ВКГ и эхокардиографии свидетельствуют о сопряженности процессов регресса ГЛЖ, улучшения диастолической функции ЛЖ и снижения БАМ.

Таблица 3 Корреляционные связи между динамикой показателей ВКГ и эхокардиографии

Таким образом, с одной стороны, даже небольшие изменения показателей ВКГ могут свидетельствовать о регрессе ГЛЖ. С другой стороны, количественное несоответствие степени регресса ГЛЖ и выраженности изменений ВКГ может указывать на то, что в формировании БАМ и ее динамики под влиянием препарата, наряду с уменьшением собственно ММ ЛЖ и типа регресса, большое значе ние имеет соотношение стромальных и клеточных элементов миокарда, а также изменение электрофизиологии отдельно взятого кардиомиоцита. В этой связи можно думать, что сопоставление электрических и эхокардиографических данных в процессе антигипертензивной терапии может нести дополнительную информацию о качестве регресса ГЛЖ.

В последние годы большое внимание уделяют изучению дисперсии величины интервала Q-T – маркера негомогенности процессов реполяризации, поскольку увеличенная дисперсия интервала Q-T является предвестником возникновения опасных для жизни аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков), внезапной смерти. В большей мере ее изучают у больных с инфарктом миокарда в разные периоды заболевания, а также с различными формами кардиомиопатии и аортальными пороками сердца. Под влиянием длительной антигипертензивной терапии с применением фозиноприла отмечено уменьшение продолжительности дисперсии Q-T во время ТППНК, при ФН и в покое – соответственно на 17,7 % (P<0,05), 1,8 и 16,2 % (P<0,1). Исходно наибольшее значение этого показателя было в покое, но не превышало нормальных величин, при регрессе ГЛЖ больше всего он уменьшился во время ТППНК. После лечения разницы между значениями Q-T дисперсии в покое и во время выполнения функциональных проб практически не было.

Установленная прямая корреляционная зависимость между ММ ЛЖ и дисперсией интервала Q-T свидетельствует об увеличении этого маркера нестабильности миокарда по мере повышения степени ГЛЖ. При этом наличие аналогичной по силе зависимости по отношению к КСО и КДО подтверждает значение увеличения камер, а не толщины стенки ЛЖ в увеличении дисперсии интервала Q-T. Особенности дисперсии реполяризации, зависящие от формы ГЛЖ, не обнаружены.

Наряду с дисперсией интервала Q-T изучается дисперсия QRS. Увеличение различий длительности интервала QRS в разных отведениях более 46 мс также является независимым фактором риска возникновения фатальных аритмий. У больных через 3 мес терапии как в покое, так и во время ТППНК установлена тенденция к уменьшению дисперсии интервала QRS. Так, если до лечения в покое она составляла (32,2±1,8) мс, то после лечения – (28,7±1,4) мс. Во время ТППНК дисперсия интервала QRS уменьшилась на 11 %. При этом сохранялась зависимость, обнаруженная в исходном состоянии, то есть при концентрической ГЛЖ дисперсия интервала QRS была меньшей, чем при эксцентрической. Резюмируя результаты этого фрагмента исследования, необходимо отметить, что снижение ММ ЛЖ сопровождается изменением процессов ре- и деполяризации, что позволяет использовать дисперсию Q-T и QRS в качестве маркеров эффективности лечения больных с АГ.

Не менее важно изучение маркера аритмогенного субстрата – ППЖ, учитывая, что у больных с АГ имеется целый ряд структурно-функциональных предпосылок для возникновения несовместимых с жизнью аритмий. После курса лечения число больных, у которых были выявлены ППЖ, уменьшилось с 7 до 5 – в покое и с 4 до 3 – после ФН. При этом уменьшались величины DQRS и LAS40, что можно рассматривать как положительное явление, поскольку снижается вероятность возникновения аритмий. Такой эффект фозиноприла может быть обусловлен оптимизацией метаболизма и гомогенности миокарда, угнетением очагов эктопической активности, снижением порога аритмогенеза.

Выводы

1. В процессе длительной терапии с применением фозиноприла регресс ГЛЖ сопровождается улучшением БАМ.
2. Регресс ГЛЖ сопряжен с уменьшением исходно повышенных параметров предсердной и желудочковой ВКГ (S, Per и MV) – маркеров ГЛЖ и гипертрофии ЛП. Наиболее информативными показателями ВКГ оказались: из величин петли Р – периметр, а из величин петли QRS – максимальный вектор петли.
3. На фоне длительной терапии отмечено снижение электрической нестабильности миокарда: уменьшались дисперсия интервала Q-T, QRS, частота выявления ППЖ.
4. Количественная неоднозначность динамики электро- и эхокардиографических маркеров ГЛЖ, по-видимому, определяется качественным своеобразием регресса ГЛЖ.

1. Давиденко А.В., Дорофеева З.С., Сахнова Т.А., Соболев А.В. Способ повышения диагностической информативности предсердной векторкардиограммы // Кардиология. – 1985. – № 3. – С. 77-81.
2. Коркушко О.В. Особенности векторкардиограммы // Сердечно-сосудистая система и возраст. – М.: Медицина, 1983. – С. 176.
3. Лазаретник А.Ш., Лысянский А.В., Осипов А.А., Конина Л.А. Автоматический анализ ортогональной векторкардиограммы как метод выявления гипертрофии предсердий // Теория и практика автоматизации кардиологических исследований. – Каунас, 1986. – С. 444.
4. Лозинский Л.Г., Замотаев И.П., Керимова Р.Э., Гвинджилия Т.В. Значение эхо- и векторкардиографического исследования предсердий в оценке внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда // Кардиология. – 1990. – № 8. – С. 30-34.
5. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.В. Роль векторкардиографии в ранней диагностике гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий (ХХ–ХХI век): Тез. докл. междунар. симпоз. – М., 1999. – С. 59-61.
6. Gannendal P., Edher M., Lindahal S.G.E., Ijungqvist O. Minimal influence of anaesthesia and abdominal surgery on computerized vectorcardiography recordings // Acta Anaesthesiol. scand. – 1995. – Vol. 39. – P. 71-78.
7. Hoffman I. Clinical vectorcardiography in adults. Part 1 // Amer. Heart J. – 1980. – Vol. 100, № 2. – P. 151-183.
8. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as risk factor: the Framingham experience // J. Hypertension. – 1991. – Vol. 9 (Suppl. 2). – P. 3-9.
9. Meier A., Hoflin F., Herrman H.J. et al. Comparative diagnostic value of new computerized vectorcardiographic metod (cardiogoniometry) and other noninvasive tests in medically treated patients with chest pain // Clin. Cardiology. – 1987. – Vol. 10, № 5. – P. 311-316.

Changes of myocardium bioelectrical activity during long-term treatment with fosinopril in middle-aged
and elderly hypertensives

L.M. Yena, V.E. Kondratjuk

Standard ECG, vectorcardiography, high resolution ECG, echocardiography, registration of Q-T and QRS dispersion were used in examination of 20 patients aged 45–74 years with mild-to moderate hypertension undergoing 3-month treatment with fosinopril (average daily dosage (20±5) mg. The investigations were performed at rest, during standard physical load (bicycle 50 W) and antiorthostatic test. Regression of LVH revealed by echocardiography (the reduction of myocardium mass by 17 %) was accompanied by favourable changes of parameters of atrial and ventricular vectorcardiography with no valid shifts of standard ECG. We detected direct correlation between dynamics of vectorcardiographic (especially loop QRS) and echocardiographic (mostly thickness of left ventricular wall and myocardium mass) parameters. Perimeter of loop P and maximal vector of loop QRS appeared to be the most informative for evaluation of LVH regression. The decrease of Q-T and QRS dispersion as well as frequency of late ventricular potentials reflects improvement of electrical stability of the hypertensive heart. The quantitative differences in dynamic of electrical and ultrasound parameters are supposed to be useful for assessment of the quality of LVH regression.