Шановний голово, шановні колеги!

Я обговорюватиму з вами деякі аспекти епідеміології інсульту, щоб зацікавити вас у зборі даних у ваших лікарських установах з метою використання їх для запобігання та лікування інсульту, а також для досягнення цілей лікування інсульту, які визначені в документі ВООЗ (Хельсинборзька декларація).

Документ Пан’європейського консенсусу з інсульту з цільовими завданнями до 2005 року був розроблений у моєму рідному місті Хельсинборзі у листопаді 1995 р.

У цій лекції я хочу кілька слів сказати про проблему атеротромбозу взагалі і про питання розвитку інсульту зокрема, та на закінчення зупинюся на положеннях Хельсинборзької декларації.

Атеротромбоз є головною причиною смерті у всьому світі. Ми повинні враховувати, що серед 50 мільйонів смертей щорічно у світі 15 мільйонів викликають серцево-судинні захворювання.

Атеротромбоз може бути визначений як атеросклероз із тромботичними ускладненнями. Патологічний процес визначається як формування багатого на тромбоцити тромба в атеросклеротично зміненій кровоносній судині. Атеротромбоз є загальним генералізованим захворюванням, яке вражає багато артеріальних басейнів, включаючи коронарні, церебральні та периферичні артерії. У пацієнтів з атеротромбозом з ознаками ураження одного судинного басейну ризик захворювання в інших судинних басейнах збільшується. Пацієнти з хворобами периферичних артерій також мають більший ризик як інсульту, так і інфаркту міокарда.

Прояви атеротромбозу різноманітні – це транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт, стенокардія, інфаркт міокарда, переміжна кульгавість та критична ішемія кінцівки. У головному мозку атеротромбоз може призводити до транзиторних ішемічних атак або ішемічного інсульту.

Важливо, що незалежно від ураженого судинного басейну застосовують схожі принципи діагностики і лікування:

– виявлення факторів ризику атеротромбозу,

– стратегія усунення ризик-факторів,

– необхідне лікування гострих ішемічних подій,

– стратегія запобігання ішемічним подіям у пацієнтів з ризиком інфаркту міокарда, ішемічного інсульту або периферичних судинних хвороб.

Близько 80% всіх інсультів є ішемічними, причинами яких виступають атеротромбоз у великих судинах – 15%, малих судинах: лакунарні – 25%, емболічні – 60%, фібриляція передсердь – 15% та кілька відсотків з інших причин.

В індустріально розвинених країнах інсульт є головною причиною непрацездатності. Багато пацієнтів, які перенесли інсульт, стають непрацездатними на тривалий строк, що лягає тягарем на вартість медичної допомоги. За оцінками, кількість випадків інсульту у світі збільшуватиметься щороку на 2% упродовж 1995–2005 рр. Однією з причин такого підвищення – зміни в демографії, такі як збільшення кількості населення похилого віку.

Як усі кардіоваскулярні хвороби, інсульт також є всесвітньою пандемією, яка щороку вражає близько 7 млн людей.

На відміну від інших серцево-судинних захворювань, де намітився певний прогрес, у лікуванні інсульту за останні десятиліття впроваджено всього кілька нових терапевтичних методик. Щороку кількість нових випадків виникнення інфаркту міокарда у США та Об’єднаній Європі становить 2,1 млн. Європейський союз включає 17 західноєвропейських країн. Для порівняння, кількість випадків ішемічного інсульту становить 1,75 млн. Кількість випадків атеротромботичних ускладнень у різних регіонах неоднакова: у США – 350 нових випадків інфаркту міокарда на рік на 100 тис. населення, Франції – 150, Італії – 150, Великобританії – 250. А от кількість випадків ішемічного інсульту у цих країнах менш відрізняється – від 120 до 180 нових випадків на 100 тис. населення на рік.

У Швеції кількість інсультів становить – 30 тис. нових випадків на рік. Середній вік пацієнтів з інсультом – 73,2 року для чоловіків, та 77,3 – для жінок. Ризик розвитку інсульту найбільше пов’язаний з віком. Якщо інсульт виникає в молодому віці, це підвищує ризик в 3 рази на кожні наступні 10 років життя. Ризик у чоловіків приблизно на 40% вищий, ніж у жінок такого ж віку. Але оскільки виникнення інсульту тісно пов’язане з віком та жінок в старшому віці більше, ніж чоловіків, то загальна кількість пацієнтів, чоловіків та жінок, з інсультом може бути однаковою. Кількість випадків інсульту змінюється не тільки від країни до країни, а й всередині країни: у Швеції у північних районах зареєстровано приблизно на 50% більше випадків інсульту, ніж у південних. У більшості країн Західної Європи, США та Азії існує тенденція до зниження смертності від інсульту. Однак, у Східній Європі смертність підвищується. Дослідження зі зниження смертності у Швеції показали, що хоча кількість випадків інсульту не змінилася, летальність для осіб з інсультом знизилася.

У Гетеборзі, в середньозахідній частині Швеції ризик смерті від інсульту протягом першого місяця у період з 1971 по 1987 рік удвічі зменшився. Схожі результати досліджень отримані у північній частині Швеції. У чому причина незрозуміло, але, можливо, пов’язана з кращою допомогою при підвищеному ризику ускладнень після інсульту. Мені здається, що інсульт у Швеції в цілому перетворюється на хворобу з менш серйозними симптомами.

Ризик смерті протягом першого місяця після інсульту у Швеції становить на 50% менше, ніж в Італії або східноєвропейських країнах.

Середня тривалість перебування в лікарні в Швеції становить 13 днів, це усереднені дані для обчислення середньої вартості лікування. У жінок в середньому цей показник на 1 день довше, ніж у чоловіків, а у пацієнтів старше 75 років – у середньому на 2 дні довше.

Ми відзначили, що смертність протягом 3 місяців у хворих з першим інсультом становить 20%.

Вартість лікування інсульту є значною і становить 10 000 млн SEK (1US$=10SEK) щорічно. Близько 70% вартості прямо пов’язано з інсультом та 30% непрямо спричинені інсультом, що становить середню вартість і при ранньому догляді за хворим з порушеними функціями. Індивідуальна загальна вартість для пацієнта з інсультом складає 150-500 000 SEK (приблизно 15-50 000 US$).

Таким чином, дуже важливо запобігти ризику розвитку інсульту. Деякі дослідження встановили, що в основі захворювання у 45% випадків лежить артеріальна гіпертензія, у 25% – куріння, у 10% – стрес.

З багатьох досліджень добре відомо, що рівень загального холестерину не пов’язаний з ризиком виникнення інсульту. Ви можете з упевненістю стверджувати, що рівень загального холестерину 4-9 ммоль/л не може бути прямо пов’язаний з розвитком інсульту. Ми маємо результати кількох досліджень ефективності застосування холестеринзнижуючих препаратів для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань: 4S, CARE, LIPID, WOSCOP та AF CAPS/Tex CAPS. Результати цих досліджень показали, що застосування статинів знижує рівень холестерину та частоту розвитку інсультів.

Таким чином, лікування статинами після інфаркту міокарда знижує ризик інсульту у цих пацієнтів на 20%. Це добра ілюстрація до обґрунтування необхідності проведення клінічних досліджень, присвячених пошукам більш ефективних методів лікування.

Я хотів би приділити кілька хвилин для обговорення висновків Загальноєвропейського з’їзду з інсульту, опублікованих в Journal of Internal Medicine (1996, – Vol. 240. Р. 173-80) професорами I. Abderin та G. Venables.

На конференції, що мала в своїй основі консенсус документ, представниками з України були проф. Л. Дзяк з кафедри неврології Дніпропетровської медичної академії і проф. С. Віничук з Київського державного медичного університету.

Перший напрямок боротьби з інсультом:

“Усі члени товариства повинні встановлювати систему організованої допомоги при гострому інсульті для зниження частки пацієнтів, що вмирають протягом першого місяця, нижче 20%”.

Другий напрямок: “У пацієнтів, що вижили у гострій фазі, кількість випадків повторного фатального та нефатального інсульту протягом перших двох років має бути знижена нижче 20%. Кількість смертей внаслідок васкулярної смерті повинна бути нижче 20%”.

Третій напрямок: “Понад 70% пацієнтів повинні бути незалежними в їх денній активності через 3 місяці після атаки інсульту”.

Четвертий напрямок: “Усі пацієнти повинні мати доступ до встановлених стандартів вторинної профілактики”.

П’ятий напрямок: “Усі пацієнти після гострого інсульту повинні мати легкий доступ до ранньої спеціалізованої допомоги та лікування, до інсультних бригад, якщо ті є у розпорядженні, та лікування повинно тривати так довго, як це необхідно пацієнтові та сім’ї”.

Шостий напрямок: “Реабілітаційний сервіс повинен бути забезпечений міждисциплінарними бригадами, які підготовлені для допомоги при інсульті”.

І заключний напрямок: “Усі члени об’єднання повинні надавати якісну допомогу при інсульті”.

Таким чином, для допомоги при інсульті вам необхідно створити ядро інсультної бригади, яка складається з лікаря, медсестри, фізіотерапевта, спеціаліста-терапевта, логопеда та соціального працівника.

Починаючи допомогу пацієнтам, з інсультом ви маєте з’ясувати, чи це справді васкулярна подія? Де виникло ушкодження? Який тип інсульту? Що є вірогідною причиною? Який прогноз пацієнта? Та що є особливою проблемою цих пацієнтів?

Є дуже важливі міри, які необхідно застосувати у перший день допомоги, включаючи підтримку прохідності дихальних шляхів, здатності ковтання, водно-сольового режиму пацієнта, нетримання сечі, профілактику тромбозу глибоких вен кінцівок, застуди, аспірацій, травм та переломів. Дуже важливо давати пояснення пацієнту та його сім’ї про інсульт та його лікування.

Сподіваюсь, я дав вам кілька ідей, як використовувати інформацію з епідеміології для запобігання інсульту та лікування пацієнтів з інсультом так, щоб організація допомоги хворим на інсульт покращила допомогу нашим пацієнтам.