Ключевые слова: ревматический сочетанный митрально-аортальный порок, двуклапанное протезирование, тромбоэмболические осложнения, отдаленный период
Сочетанное митрально-аортальное протезирование по поводу сочетанного митрально-аортального порока сердца (СМАП) в условиях искусственного кровообращения – один из сложных разделов хирургии приобретенных пороков сердца [1–3, 5]. Вследствие выраженности деструктивных изменений на клапанах сердца (кальциноз, грубый фиброз створок и подклапанных структур) их чаще приходится заменять ввиду невозможности выполнения клапаносберегающих операций [4]. В связи с внедрением в последние десятилетия новых типов моделей клапанов представляет интерес изучение особенностей отдаленного периода у пациентов, которым осуществлено двуклапанное протезирование. Особо важно изучение тяжелого осложнения отдаленного периода – тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
Материал и методы
В клинике с 1981 по 2001 г. хирургическое лечение по поводу СМАП проведено 1003 пациентам, из которых двойное протезирование клапанов выполнено у 726. Генез поражения клапанов у всех больных – ревматический. Из 726 последовательно оперированных пациентов живы 519. Из этого числа отдаленные результаты операции изучены у 488 (94 % от числа выписавшихся на госпитальном этапе) пациентов в сроки от 6 мес до 20 лет.
В целом, хороший отдаленный результат отмечен у 293 (60 %) пациентов, удовлетворительный – у 84 (17,2 %), неудовлетворительный – у 22 (4,5 %), умерли 89 (18,3 %) больных. Синусовый ритм сохранялся в отдаленном послеоперационном периоде у 112 (23 %) пациентов. У 2 больных возникла атриовентрикулярная блокада, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора.
Причинами неудовлетворительного результата операции явились: миокардиальная недостаточность (у 11 пациентов), тяжелые ТЭО (у 5), септицемия, обусловленная стафилококком (у 2), параклапанная недостаточность протеза клапана аорты (у 2), частичный тромбоз протеза митрального клапана (у 1), аневризма восходящей части аорты (у 1).
Наиболее часто причиной летального исхода в отдаленном периоде были: прогрессирующая сердечная недостаточность (у 22 больных), ТЭО (у 13), дисфункция протезов (у 10), септический протезный эндокардит (у 9), внезапная смерть (у 9). В целом протез-зависимые причины смерти отмечены у 32 пациентов (36 % в структуре летальности).
В группе смертельных ТЭО тромбоз протеза митрального клапана выявлен у 6 пациентов, тромбоэмболическое поражение сосудов головного мозга – у 6, тромбоэмболия сосудов брыжейки – у 1. Лишь в 1 наблюдении достоверно установлено, что больной грубо нарушал режим применения антикоагулянтов, в остальных – ТЭО возникли на фоне соблюдения протокола антикоагулянтной терапии. Тромбоз протеза митрального клапана возник в среднем в сроки 2,3 года после операции (от 6 мес до 5 лет); ТЭО (летальные) – 4,3 года (от 6 мес до 8 лет).
Несмертельные ТЭО выявлены у 39 (7,9 %) пациентов, в том числе повторные – у 6. Из этого числа легкие ТЭО отмечали у 24 (61,5 %) пациентов, в том числе у 4 – повторные, тяжелые – у 15 (38,5 %) пациентов, в том числе у 2 – повторные.
Результаты и их обсуждение
ТЭО (все формы) отмечены у 52 пациентов (10,7 % от числа прослеженных в отдаленный период), из них умерли 13; в том числе тяжелые – у 15, легкие – у 24. Частота ТЭО в отдаленные сроки после операции в значительной степени зависела от типа имплантированного протеза, как вмитральную, так и аортальную позицию. Так, в группе из 152 пациентов, которым имплантировали только шаровые (в обе позиции) и полушаровые (только в митральную позицию) протезы, несмертельные ТЭО возникли у 14 (9,2 %), причем у 3 из них – дважды: легкие (у 11), тяжелые (у 3). Летальный тромбоэмболический эпизод отмечен у 8 (5,3 %) больных: тромбоз протеза митрального клапана – у 6, тромбоэмболия сосудов головного мозга – у 2. Синусовый ритм удерживался у 13 (8,5 %) пациентов. Высокая частота мерцательной аритмии (91,5 %) в этой группе способствовала возникновению ТЭО.
Неблагоприятные показатели ТЭО отмечены в отдаленные сроки в группе, включавшей 151 пациента, которым в митральную позицию имплантировали монодисковые протезы (МИКС, ЛИКС, ЭМИКС, АЛЬКАРБОН), а в аортальную позицию – шаровой протез. Так, несмертельные ТЭО возникли у 15 (9,9 %) больных, легкие (у 6), тяжелые (у 7). У 3 (2 %) больных возникли летальные ТЭО (тромбоэмболия сосудов головного мозга – у 2, сосудов брыжейки – у 1). Достаточно высокая частота ТЭО отмечена при наличии синусового ритма – у 40 (26,5 %) пациентов, что свидетельствовало о неблагоприятном результате сочетанного использования шаровых протезов даже в аортальной позиции.
Несколько меньшая частота ТЭО отмечена в группе из 117 пациентов, которым имплантировали одновременно два монодисковых протеза (МИКС, ЛИКС, ЭМИКС, АЛЬКАРБОН), по сравнению с таковой в предыдущих группах. Так, несмертельные ТЭО возникли у 9 (7,7 %) пациентов, в том числе тяжелые – у 4, легкие – у 5. Не отмечено ни одного летального тромбоэмболического эпизода. Синусовый ритм удерживался у 45 (38,5 %) пациентов, примерно как и в предшествовавшей группе пациентов, однако благодаря лучшим характеристикам монодисковых протезов отсутствовали летальные тромбоэмболические эпизоды.
Наиболее благоприятные результаты достигнуты в группе из 32 пациентов, которым имплантировали одновременно двустворчатые протезы Saint Jude, Carbomedics. Так, ТЭО не наблюдали, синусовый ритм удерживался у 10 (31,3 %) пациентов.
Неблагоприятный отдаленный эффект операции отмечен в малочисленной группе больных, у которых применяли модели ЭЛМАК и ПЛАНИКС, вследствие их слабых конструктивных свойств, что обусловило раннюю дисфункцию протезов, из-за чего мы отказались от их использования после двухлетнего клинического опыта (1993–1995 гг.). Также неблагоприятный отдаленный результат установлен в малочисленной группе пациентов, у которых использовали биоклапаны типа Ионеску. Из-за ранней кальцификации их применение нецелесообразно.
Таким образом, одновременное протезирование митрального клапана и клапана аорты с использованием современных протезов обеспечивает стойкий отдаленный гемодинамический и клинический эффект. ТЭО, как побочный эффект работы искусственного протеза и несбалансированной антикоагулянтной терапии, играют ведущую роль в структуре летальности, неблагоприятных результатов отделенного периода при двуклапанном протезировании и возникают в сроки от 6 мес до 8 лет после операции. Наиболее благоприятный эффект операции отмечен при применении двустворчатых моделей клапанов, ТЭО у таких пациентов не наблюдали. Неблагоприятный эффект имеет использование шаровых и полушаровых протезов, которые выведены из клинического использования в начале 90-х годов XX в. Отмечена умеренная частота ТЭО при использовании монодисковых протезов, при этом следует отметить отсутствие летальных эпизодов при имплантации одновременно двух монодисковых протезов. Специфическими летальными ТЭО отдаленного периода являются тромбоз протеза митрального клапана и тромбоэмболия сосудов головного мозга. Ни в одном наблюдении не отмечен тромбоз протеза клапана аорты.
Литература
Thromboembolic complications at the remote period after double valve replacement in patients with combined mitral-aortic valve diseases
V.V. Popov
The aim of investigation was to examine the results of double valve replacement in patients with combined mitral-aortic valve diseases at the remote period. 488 patients were observed after double valve replacement because of rheumatic combined mitral-aortic valve diseases in terms from half of year till 20 years. Thromboembolic complications occured in 52 patients (including fatal in 13 cases), severe thromboembolic episodes – in 15 patients, transient thromboembolic episodes – in 24 patients. Thromboembolic fatal complications were because of: thromboses of mitral prostheses (6 cases), thromboemboli of brain vessels (6), thromboemboli of mesenteric vessels (1). Thromboembolic episodes were absent after implantation of bicuspidal models. The percentage of thromboembolic complications was larger in patients with ball and hemi-ball prostheses. Lethal thromboembolic complications were absent in concomitant usage of two monodisc prostheses.