Ключові слова: офісний артеріальний тиск, добове моніторування артеріального тиску, кореляція

Метод амбулаторного моніторування (АМ) артеріального тиску (АТ) має коротку історію (30 років), проте, вже отримані переконливі докази переваги його даних щодо прогнозу порівняно з результатами, отриманими під час випадкового, в тому числі офісного, вимірювання. Встановлено, що смертність від серцево-судинних причин у популяції збільшується з підвищенням середньодобового систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ або зі зниженням САТ менше 110 мм рт. ст. При цьому для офісного АТ така залежність не виявлена [6].

В іншому спостереженні – PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoriaggio Ambulatoriale) – показано, що частота виникнення серцево-судинних ускладнень достовірно збільшувалася за неадекватного контролю середньодобового АТ. Щодо офісного АТ дані були недостовірні [7].

Метою дослідження були оцінка ефективності антигіпертензивної терапії у хворих з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією (АГ) за даними офісного вимірювання і АМ АТ та встановлення кореляційного зв’язку між даними цих двох методів.

Матеріал і методи

Проаналізовані дані багатоцентрового дослідження з оцінки ефективності генеричного еналаприлу малеату (едніт, фірми “Гедеон Ріхтер”, Угорщина), проведеного в Україні у 1998–1999 рр. [1].

У дослідження включені 205 пацієнтів віком понад 18 років з м’якою та помірною АГ, які дали письмову згоду на участь у дослідженні. Не включали пацієнтів із захворюваннями печінки, нирок у стадії декомпенсації, з декомпенсованою серцевою недостатністю II функціонального класу і вище (за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця), з гострим інфарктом міокарда або порушенням мозкового кровообігу в строки до 1 міс, з декомпенсованим цукровим діабетом, у яких виявлена непереносимість інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), які застосовували стероїдні препарати та контрацептиви, в яких відзначали гіперкаліємію на початку дослідження.

Організація дослідження. Дослідження проведене у три фази. Перша фаза – скринінг, відбирали пацієнтів, що відповідали критеріям включення. Друга фаза – відміна всіх антигіпертензивних препаратів протягом 7–10 діб. Наприкінці цієї фази повторно оцінювали відповідність пацієнта критеріям включення. Третя фаза – призначення еналаприлу малеату у пробній дозі 5 мг одноразово з наступним збільшенням дози за рекомендаціями лікаря. За неефективності монотерапії додатково призначали гідрохлоротіазид у добовій дозі 12,5–25 мг. Тривалість спостереження – 12 тиж.

Протокол дослідження представлений у табл. 1. Офісний САТ та ДАТ вимірювали на етапах спостереження за рекомендаціями Американської асоціації кардіологів: тричі з інтервалом 2 хв у положенні пацієнта сидячи за допомогою стандартного ртутного сфігмоманометра [2, 3, 9]. Частоту скорочень серця (ЧСС) визначали відразу після другого вимірювання АТ.

Таблиця 1 Протокол дослідження

Добове АМ АТ проводили з використанням апарата АВРМ–02М (фірми “Meditech”, Угорщина). АТ визначали та реєстрували за стандартним протоколом через кожні 15 хв у денний час (6–22 год) та через кожні 30 хв – у нічний (22–6 год). Аналіз отриманих даних проводили за допомогою програмного забезпечення апарата за стандартними формулами. Визначали добові показники: середньодобові, денні, нічні САТ, ДАТ, пульсовий АТ, ЧСС, індекс варіабельності для САТ, ДАТ, ЧСС, добовий індекс САТ, ДАТ, індекс навантаження часом для САТ, ДАТ [8].

За даними офісного вимірювання терапію вважали ефективною при досягненні цільового рівня АТ нижче 140 і 90 мм рт. ст., за даними АМ АТ – при нормалізації середньодобового АТ (125/80 мм рт. ст. і менше) або середнього денного АТ (135/85 мм рт. ст. і менше) [2, 8].

Статистичну обробку проводили після створення бази даних у системі Microsoft Excel та Microsoft Access за допомогою пакету програм, інтегрованих у дані системи, з використанням t-критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення

На початку дослідження в цілому існував достовірний (Р=0,001) кореляційний зв’язок між даними обох методів: між офісним та середньодобовими САТ і ДАТ та у подальшому – між величинами їх зниження (рис. 1, 2). Проте, на 12-му тижні застосування еналаприлу малеату виявлена значна різниця ефективності терапії залежно від використаних критеріїв. Так, цільовий офісний рівень АТ досягнутий у 52,2 % пацієнтів при монотерапії та у 61,9 % – при комбінованій терапії, що відповідає даним літератури щодо ефективності інгібітора АПФ [1]. При цьому нормалізація середньодобового та денного АТ відзначена відповідно у 30,8 і 34,6 % пацієнтів – при призначенні еналаприлу та у 31,4 і 36,6 % при його поєднанні з гідрохлоротіазидом. Таким чином, при використанні критеріїв оцінки ефективності, які ґрунтуються на даних АМ АТ, було з’ясовано, що терапія була майже удвічі менш ефективною, ніж за даними офісного вимірювання АТ.

Рис. 1. Кореляція між офісним та середньодобовим САТ і ДАТ на початку дослідження.

Рис. 2. Кореляція між величинами зниження офісного та середньодобового САТ.

З усіх пацієнтів, у яких досягнутий цільовий рівень офісного АТ, тільки у 45,7 % середньодобовий АТ був нижче 125/80 мм рт. ст., у 49,6 % – денний АТ не перевищував 135/85 мм рт. ст. І навпаки, тільки у 6,3 та 5,9 % хворих, у яких нормалізувався середньодобовий та денний АТ, відзначене підвищення офісного рівня АТ. А це означає, що критерій 140 і 90 мм рт. ст. при звичайному офісному вимірюванні АТ не забезпечує адекватну оцінку ефективності антигіпертензивної терапії. Тобто, з огляду на наведені дані популяційних досліджень, майже у 50 % пацієнтів, незважаючи на ефективне з першого погляду лікування, залишається високим ризик виникнення серцево-судинних ускладнень.

У зв’язку з виявленою різницею між даними обох методів, для подальшого аналізу пацієнти розподілені на дві групи. До 1-ї групи увійшли 67 пацієнтів, у яких середньодобовий АТ перевищував 125/80 мм рт. ст. на етапі спостереження 12 тиж; до 2-ї групи – 58 хворих, у яких на цьому етапі середньодобовий АТ був нижче 125/80 мм рт. ст. Характеристика груп наведена у табл. 2. Пацієнти обох груп достовірно не відрізнялися за віком та рівнем офісного АТ на початку дослідження. Проте, у хворих 1-ї групи був достовірно вищим середньодобовий САТ, доза призначеного при титрації еналаприлу малеату у них була більша. Хворим цієї групи частіше призначали гідрохлоротіазид. З одного боку, ці дані свідчать про більш тяжкий стан пацієнтів 1-ї групи, з другого – про невідповідність даних АМ АТ даним офісного вимірювання АТ.

Таблиця 2 Характеристика пацієнтів, у яких досягнутий цільовий рівень артеріального тиску, залежно від його вихідного середньодобового рівня

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у хворих 1-ї групи.

Для підтвердження цього положення ми спробували встановити, як змінювався кореляційний зв’язок між величинами офісного САТ і ДАТ та середньодобовими САТ і ДАТ у групах під впливом лікування. Ці дані наведено у табл. 3. На початку дослідження у 2-й групі існувала достовірна кореляція між офісним та середньодобовим САТ і ДАТ, у 1-й групі – тільки САТ. У подальшому в обох групах виявлені втрата достовірності зв’язку між зазначеними величинами і зменшення коефіцієнта кореляції.

Таблиця 3 Кореляція між величинами офісного та середньодобового артеріального тиску у групах

Примітка. * – P<0,05.

Такі зміни можуть бути зумовлені низькою здатністю методу офісного вимірювання АТ до відтворення (“reproducibility”) результатів. Так, за даними багатьох досліджень, під час повторного короткочасного (1–2 міс) та тривалого (1–2 роки) АМ АТ спостерігали незначні відмінності показників від попереднього вимірювання [4, 5]. При цьому дані офісного вимірювання значно відрізнялися: чим частіше пацієнт відвідував лікаря, тим нижчі показники АТ у нього фіксували [4, 8]. Таким чином, певна помилка методу офісного вимірювання АТ зумовлена психологічними аспектами поведінки пацієнта і лікаря.

Отримані дані свідчать, що АМ АТ бажано проводити всім хворим, що дозволить значно поліпшити якість антигіпертензивної терапії та зменшити частоту виникнення серцево-судинних ускладнень у хворих з м’якою та помірною АГ.

Висновки

1. На 12-му тижні терапії у 45,7 та 49,6 % пацієнтів за достатнього контролю офісного АТ виявлене підвищення відповідно середньодобового та денного АТ. Тільки у 6,3 та 5,9 % хворих, у яких нормалізувався середньодобовий та денний АТ, офісний рівень АТ перевищував цільовий.
2. Критерій 140 та 90 мм рт. ст. при офісному вимірюванні АТ не забезпечував адекватну оцінку ефективності антигіпертензивної терапії.
3. У пацієнтів, у яких на початку дослідження не було кореляційного зв’язку між офісним та середньодобовим ДАТ, не спостерігали нормалізацію середньодобового АТ під впливом терапії, незважаючи на те, що в них досягнутий цільовий офісний АТ.
4. При повторному проведенні АМ АТ та офісному вимірюванні АТ не виявлено кореляції між величинами САТ і ДАТ, отриманими за допомогою зазначених методів.

1. Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д. Антигипертензивная эффективность эднита у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией: результаты открытого многоцентрового исследования // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 4. – С. 115-121.
2. Hansson L., Hedner T. Hypertension Manual 2000. – Fal K?ping: Layout Bohlin Production AB, 2000. – 128 p.
3. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. From the council on high blood pressure research American Heart Association. – Dallas: Lippincott Williams, 1999. – 471 p.
4. James G.D., Pickering T.G., Yee L.S. et al. The reproducibility of average, ambulatory, home and clinic pressure // Hypertension. – 1988. – Vol. 11. – P. 454-549.
5. Mansoor G.A., McCabe E.J., White W.B. Long-term reproducibility of ambulatory blood pressure // J. Hypertension. – 1994. – Vol. 12. – P. 703-708.
6. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurement: a pilot study in Ohashama // J. Hypertension. – 1997. – Vol. 15. – P. 357–364.
7. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Prognostic impact of office versus ambulatory blood pressure control in treated hypertensive patients // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19 (Suppl. 2). – P. 3.
8. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. – New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.
9. 1999 WHO–ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.

Висловлюємо подяку Українському представництву фірми “Гедеон Ріхтер” за можливість використання результатів дослідження, організованого за підтримки цієї фірми для написання статті.

Група дослідників:
Закусило Л.І. (Центральний шпиталь МВС України, м. Київ)
Дацун А.С. (Рівненська центральна лікарня)
Гречко С.І. (кафедра шпитальної терапії № 2, Буковинська медична академія, м. Чернівці)
Орловська Л.Н. (міська клінічна лікарня № 3, м. Одеса)
Мелащенко С.Т. (Вінницький державний медичний університет)
Анненкова І.В., Коровина В.П. (ОКЛ ім. Калініна, м. Донецьк)
Паштани Р.В. (міська клінічна лікарня № 27, м. Харків)

Effectiveness of antihypertensive treatment according to office blood pressure measurement and ambulatory blood pressure monitoring data

G.D. Radchenko

The aim of investigation was to compare the effectiveness of the antihypertensive treatment with еnalapril according to different methods of evaluation, i.e. achievement of target office blood pressure (<140/90 mm Hg) or normalization of the 24-hour or daytime blood pressure. In this analysis we used the data of multicentre study performed in Ukraine in 1998–1999 that included 205 patients with mild-to-moderate arterial hypertension. At 12 weeks of treatment the 45,7 % and 49,6 % patients that achieved target blood pressure had increased levels of 24-hour and daytime blood pressure, respectively. At the same time only 6,3 % and 5,9 % among patients with normalized 24-hour and daytime blood pressure had increased office blood pressure. Therefore, the criteria of target office blood pressure lower than 140/90 mm Hg are not adequate in evaluation of antihypertensive treatment effectiveness. In patients without correlation between baseline office and 24-hour diastolic blood pressure, normalization of the 24-hour blood pressure at 12 weeks has not been achieved, despite achieving target office blood pressure.