Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение ритма сердца, которое требует госпитализации пациента. Распространенность ФП в общей популяции взрослого населения составляет 0,6–1 %, значительно увеличиваясь с возрастом [1, 4, 5].

ФП – не только распространенное, но и тяжелое нарушение ритма, которое неблагоприятно влияет на внутрисердечную и общую гемодинамику. Смертность при ФП в 2–2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом. Частота возникновения системных тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в 5–7 раз выше, чем у больных с синусовым ритмом. Все это свидетельствует о серьезности медицинской и социальной значимости проблемы ФП и необходимости улучшения качества ее профилактики и лечения [3, 6, 7, 17].

Известно, что при ФП состояние гемодинамики и аритмогенез взаимосвязаны. По данным многоцентрового исследования, включавшего более 10 000 пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) (26 %), ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (53 %), дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороков сердца (8 %), нарушения ритма сердца регистрировали у 21 % больных, причем у 95 % из них постоянную и пароксизмальную формы ФП [16].

ФП может быть не только фактором, усугубляющим течение СН, но и первично ее провоцирующим. Так, у некоторых больных с СН тахикардия является компенсаторной, способствуя снижению диастолического наполнения желудочков на 20–25 % вследствие уменьшения гемодинамического вклада систолы предсердий [8–10]. При этом, несмотря на закономерное уменьшение ударного объема крови, за счет умеренного увеличения частоты сокращений сердца (ЧСС) минутный объем практически не уменьшается. С другой стороны, высокая ЧСС при ФП нередко сама инициирует СН, снижение коронарной и церебральной перфузии [11–13]. Так, по результатам наблюдения за 3983 летчиками в течение 44 лет было показано, что при возникновении у них ФП риск появления застойной СН увеличивался в 3 раза [2].

ФП в силу своей частоты и гемодинамичной значимости является основным видом нарушений ритма, которое способствует появлению и прогрессированию СН. При пароксизмальной ФП вероятность восстановления синусового ритма всегда высока, а целесообразность кардиоверсии с использованием электроимпульсных или медикаментозных способов на фоне антитромботической терапии у больных с СН не вызывает сомнений. Для медикаментозной кардиоверсии у больных с СН назначают преимущественно амиодарон, поскольку это единственный препарат, рекомендованный для применения у больных с признаками СН, тогда как другие антиаритмические средства обладают негативным инотропным эффектом в той или иной степени, с чем связывают увеличение смертности больных [7, 15]. Однако четкие схемы назначения амиодарона у больных с ФП и признаками СН не разработаны. Актуальна проблема выбора дозы препарата для восстановления и сохранения синусового ритма.

Это обусловило необходимость проведения многоцентрового исследования в целях изучения антиаритмической эффективности амиодарона (кордарона, “Санофи-Синтелабо”, Франция) длявосстановления и сохранения синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП и трепетания предсердий.

Исследование проведено по единому протоколу в 5 центрах Украины.

1. Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, отдел нарушений ритма сердца, руководитель отдела – д-р мед. наук профессор О.С. Сычев, ответственный исполнитель – научный сотрудник, канд. мед. наук Е.Н. Романова.
2. Буковинская государственная медицинская академия, кафедра кардиологии и функциональной диагностики, заведующий кафедрой – д-р мед. наук профессор В.К. Тащук, ответственный исполнитель – д-р мед. наук О.С. Полянская.
3. Николаевский областной кардиологический центр, заведующий центром – канд. мед. наук А.В. Шабильянов, ответственный исполнитель – В.Ф. Челенгиров.
4. Городская клиническая больница № 9 г. Одесса, отделение хирургического лечения аритмий, заведующий отделением – канд. мед. наук Ю.И. Карпенко, ответственные исполнители – В.В. Василец, В.И. Кушниренко.
5. Городская клиническая больница № 1 г. Винница, ответственный исполнитель – Н.И. Савчук.

1. оценка эффективности монотерапии с применением амиодарона по схемам “быстрого насыщения” для восстановления синусового ритма;
2. исследование частоты сохранения синусового ритма в течение 6 мес применения амиодарона;
3. изучение влияния амиодарона на частоту ритма сердца и показатели внутрисердечной гемодинамики;
4. оценка побочных эффектов проводимой терапии.

Обследованы 86 пациентов с персистирующей формой ФП и признаками СН I–II стадии, с длительностью пароксизма больше 2 и до 14 сут, в возрасте от 25 до 67 лет. Большинство (61) обследованных больных были мужчины, женщин было 25 (29 %). Признаки СН I стадии выявлены у 41 (47,7 %) больного, II стадии – у 45 (52,3 %). В зависимости от этого признака выделены группы больных: 1-я группа – больные с признаками СН I стадии, 2-я группа – пациенты с СН II стадии. Возраст больных 1-й группы составил в среднем (54,5±1,3) года, 2-й группы – (57,4±0,9) года. У 8 (9,3 %) пациентов основным заболеванием, на фоне которого возникла персистирующая ФП, был миокардиофиброз. ИБС диагностирована у 78 (90,7 %) пациентов, гипертоническая болезнь – у 63 (73,3 %).

Диагностику основного заболевания проводили на основании анализа жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений, результатов лабораторных исследований, эхокардиографии, при необходимости – рентгенографии. Больным по показаниям в целях верификации диагноза ИБС проведена проба с дозированной физической нагрузкой или тест стимуляции предсердий. У некоторых больных проведено холтеровское мониторирование ЭКГ. У пациентов с диагностированной ИБС выявлена стенокардия, не превышавшая III функционального класса (ФК).

Пациентов с признаками активного воспалительного процесса в миокарде, ревматизмом, инфарктом миокарда в сроки до 3 мес, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения IV ФК, СН более чем IIA стадии, признаками нарушения функции щитовидной железы, дилатационной кардиомиопатией, гипертрофической кардиомиопатией, тяжелыми или декомпенсированными заболеваниями других органов и систем, сложными желудочковыми аритмиями (более чем III класса по Лауну), впервые возникшим пароксизмом ФП, а также тех, кто меньше чем 3 мес назад перенес нарушение коронарного или мозгового кровообращения, в исследование не включали.

Исследовали вопросы:

1. эффективность препарата в восстановлении синусового ритма;
2. средняя суммарная “купирующая” доза препарата;
3. эффективность препарата в сохранении синусового ритма после его восстановления;
4. влияние на ЧСС;
5. влияние на параметры внутрисердечной гемодинамики;
6. влияние на уровень гормонов щитовидной железы.

Схема. Протокол назначения терапии.

Больные обследованы в соответствии с протоколом (табл. 1).
 
Таблица 1 Протокол обследования

Примечание. * – проведение исследования в течение 24 ч после восстановления синусового ритма; Х – проведение исследования; – – исследование не проводили.

Результаты и их обсуждение

Первый терапевтический режим в зависимости от срока начала пароксизма назначен 54 (62,8 %) больным, второй – 32 (37,2 %), в том числе с признаками СН I стадии – соответственно 34 (39,5 %) и 7 (8,1 %); II стадии – 20 (23,3 %) и 25 (29,1 %).

Синусовый ритм восстановлен у 59 (68,6 %) больных, в том числе в 1-й группе – у 38 (92,7 %), во 2-й группе – у 21 (46,7 %). При использовании первого терапевтического режима синусовый ритм восстановлен у 47 (87 %) больных, второго – у 12 (37,5 %). Лучший результат при первом терапевтическом режиме обусловлен тем, что длительность пароксизма ФП до начала терапии у больных составляла в среднем 3,5 сут, тогда как второй терапевтический режим применен при длительности пароксизма в 3 раза больше – в среднем 10,5 сут. Однако на эффективность восстановления синусового ритма влияет не только длительность пароксизма ФП, но и выраженность признаков СН. Так, при применении первого терапевтического режима синусовый ритм восстановлен у большинства (94,1 %) больных с СН I стадии и у 75 % больных с СН II стадии; при использовании второго терапевтического режима – соответственно у 85,7 и 25 % (рис. 1). Чем выше степень СН и длительнее пароксизм ФП были до начала терапии, тем труднее восстановить синусовый ритм. Наиболее сложную в этом плане группу составляли больные с СН IIA стадии при длительности пароксизма более 7 сут.
 

Рис. 1. Частота восстановления синусового ритма под влиянием монотерапии с применением амиодарона.

При определении величины восстанавливающей дозы амиодарона и времени восстановления синусового ритма (табл. 2) установлено, что больным с признаками СН II стадии необходима большая восстанавливающая доза препарата и большая длительность лечения, чем пациентам с СН I стадии. Эта зависимость отмечена при применении обоих терапевтических режимов. Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так, по данным мета-анализа плацебо-контролированных исследований (G. Cotter и соавт., 1999), амиодарон является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом для купирования пароксизмов ФП. Эффективность восстановления синусового ритма зависит от степени тяжести СН и длительности пароксизмов ФП.

Таблица 2 Восстанавливающая доза и время восстановления синусового ритма в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности

Нами также изучены эффективность и длительность сохранения синусового ритма в зависимости от выраженности СН. У больных 1-й группы синусовый ритм сохранялся при применении поддерживающей терапии, оговоренной протоколом исследования, в течение (5,0±0,4) мес, у пациентов 2-й группы следующий пароксизм ФП возник в среднем через (3,7±0,6) мес.

Всего же в течение 6 мес применение антиаритмической монотерапии позволило предупредить возникновение пароксизмов ФП у 76,3 % больных, у которых был восстановлен синусовый ритм (рис. 2), причем у больных с СН I стадии этот показатель был выше – 84,2 %, чем у больных с СН IIA стадии – 57,5 % (Р<0,05).

Рис. 2. Частота сохранения синусового ритма у больных с ФП и СН на фоне применения амиодарона.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что чем более выражена СН, тем меньше период сохранения синусового ритма. Это необходимо учитывать при лечении больных с СН и ФП: антиаритмические препараты, которые назначают таким больным, не должны обладать кардиодепрессивным эффектом, чтобы не усугублятьпроявления СН и опосредованно не способствовать учащению пароксизмов ФП. В настоящее время амиодарон является единственным антиаритмическим препаратом, не обладающим негативным инотропным эффектом.

В ходе исследования изучены следующие показатели системной гемодинамики: средняя частота сокращений желудочков в момент пароксизма ФП, ее минимальные и максимальные значения, ЧСС после восстановления синусового ритма, через 1 мес применения кордарона и через 6 мес терапии, а также систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) в эти же периоды обследования больных (табл. 3).

Таблица 3 Гемодинамические показатели у обследованных больных

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в момент ФП; D – у больных 1-й группы (Р<0,05).

У больных с СН II стадии, в отличие от больных с СН I стадии, отмечены достоверно большая средняя и максимальная частота сокращений желудочков в момент ФП и несколько более высокое систолическое и диастолическое АД во все периоды наблюдения. По мере накопления препарата ЧСС уменьшалась в обеих группах больных до уровня, достоверно меньшего, чем средняя ЧСС в момент пароксизма ФП.

Нами также изучены структурные показатели сердца, его систолическая и диастолическая функции, обусловливающие выраженность СН (табл. 4).

Таблица 4 Гемодинамические показатели на этапах обследования больных

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в момент ФП; ° – в момент восстановления синусового ритма; D – у больных 1-й группы (Р<0,05).

У больных с СН II стадии начально размеры левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объем левого желудочка (ЛЖ) были достоверно больше, а фракция выброса (ФВ) ЛЖ – меньше, чем у больных с СН I стадии. В обеих группах после восстановления синусового ритма отмечено уменьшение КДО, КСО и статистически значимое увеличение ФВ, хотя у пациентов 1-й группы нормализация этих показателей была более выраженной, а размеры ЛП на фоне восстановления синусового ритма достоверно уменьшались по сравнению с таковыми в период ФП до величин, не превышавших норму. Улучшение структурно-функциональных показателей сердца сохранялось в течение 6 мес применения препарата.

После восстановления синусового ритма у больных 1-й группы на основании оценки средних показателей диастолическая дисфункция ЛЖ (Е<А) не выявлена, тогда как у больных 2-й группы обнаружена диастолическая дисфункция ЛЖ, которая сохранялась и в последующем. У больных 1-й группы на фоне применения препарата отмечены тенденция к увеличению пика Е и уменьшение пика А. Как следствие, у больных этой группы отмечено достоверное увеличение соотношения Е/А в течение 6 мес терапии, что свидетельствовало об улучшении процессов диастолического расслабления предсердий.

Таким образом, улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ было обусловлено уменьшением ЧСС.

Высокая частота сокращений желудочков обусловливает увеличение двойного произведения и потребности миокарда в кислороде, отсутствие сокращений предсердий и вариабельности диастолического наполнения ЛЖ способствует уменьшению сердечного выброса и стазу крови в предсердиях. Кроме того, при укорочении диастолы ухудшается коронарный кровоток. Амиодарон, который, кроме уменьшения ЧСС и, как следствие, удлинения диастолы, оказывает ингибирующее действие на a- и b-рецепторы, расширяет венечные и периферические сосуды (особенно при внутривенном введении препарата), а также обладает электрофизиологическим влиянием: уменьшает автоматизм синусно-предсердного узла, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокарда предсердий, атриовентрикулярного узла идополнительных путей проведения, замедляет проведение и повышает рефрактерность миокарда желудочков. Нивелирование перечисленных проявлений аритмогенной кардиомиопатии опосредованно улучшает структурно-функциональные показатели сердца и уменьшает выраженность признаков СН.

Вследствие уменьшения ЧСС и улучшения функции ЛЖ уменьшалась выраженность СН у обследованных больных (рис. 3). После восстановления синусового ритма уменьшалось количество больных с признаками СН IIA стадии (вследствие уменьшения стадии СН до I), у пациентов с СН I стадии ее признаки исчезали. Эти позитивные изменения были более выражены через 6 мес терапии, что совпадает с динамикой инструментальных показателей функции ЛЖ. Таким образом, терапия, направленная на восстановление синусового ритма и его контроль, способствует не только улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, но и уменьшению выраженности клинических проявлений СН.
 
Рис. 3. Частота выявления СН у обследованных больных.

Поскольку молекула амиодарона включает йод, мы исследовали функцию щитовидной железы у обследованных больных (табл. 5).

Таблица 5 Динамика показателей функции щитовидной железы под влиянием кордарона

При длительном применении амиодарона у обследованных больных не отмечены изменения функции щитовидной железы.

При применении амиодарона в течение 6 мес у 8 (9,3 %) больных возникли побочные реакции, в том числе у 3,5 % – тошнота, у 4,6 % – фотосенсибилизация, у 1,2 % – зуд кожи. Отменить препарат пришлось у 1 (1,2 %) больного из-за зуда кожи.

Выводы

1. Под влиянием монотерапии с применением амиодарона синусовый ритм восстановлен у 68,6 % больных с ФП и СН.
2. Применение антиаритмической монотерапии в течение 6 мес после восстановления синусового ритма позволило предупредить пароксизмы ФП у 76,3 % больных. Синусовый ритм сохранялся у 84,2 % больных с признаками СН I стадии и у 57,5 % – с СН IIA стадии. Период сохранения синусового ритма составил соответственно 5 и 3,7 мес.
3. У пациентов с признаками СН II стадии, в отличие от больных с СН I стадии, достоверно большей была средняя и максимальная частота сокращений желудочков в момент ФП. По мере накопления препарата отмечено уменьшение частоты ритма в обеих группах больных до уровня, достоверно меньшего, чем в момент пароксизма ФП.
4. У больных с СН I стадии под влиянием амиодарона достоверно увеличилось соотношение Е/А в течение 6 мес терапии, что свидетельствовалооб улучшении процессов диастолического расслабления предсердий. Размеры ЛП у пациентов этой группы за тот же период достоверно уменьшились до показателей, не превышавших норму. У больных с СН I стадии и с СН IIA стадии после восстановления синусового ритма отмечено значимое увеличение ФВ. Улучшение систолической и диастолической функции ЛЖ обусловлено уменьшением ЧСС.
5. Вследствие уменьшения ЧСС и улучшения функции ЛЖ уменьшалась выраженность признаков СН у обследованных больных. Эти позитивные изменения были более выражены через 6 мес терапии.
6. На фоне применения амиодарона в течение 6 мес изменение функции щитовидной железы не выявлено.
7. У 9,3 % обследованных больных возникли побочные реакции, что потребовало отмены препарата в 1,2 % наблюдений.

1. Бойцов С.А. Мерцательная аритмия. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2001. – 335 с.
2. Бойцов С.А., Подлесов М.А. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. – 2001. – № 5. – С. 1-9.
3. Дзяк Г.В., Локшин С.П. Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы // Междунар. мед. журн. – 1997. – № 6. – С. 6-9.
4. Денисюк В.И., Иванов В.П. Диастолическая дисфункция левого желудочка – ведущий симптом нарушения кардиогемодинамики у некоторых больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий // Кардиология. – 1996. – № 1. – С. 12-17.
5. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия (стратегия и тактика лечения на пороге XXI века). – Санкт-Петербург; Ижевск; Москва, 1998. – 416 с.
6. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Федоров А.В. Динамика ремоделирования левых отделов сердца у больных, получавших эффективное противорецидивное лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий // Кардиология. – 1998. – № 2. – С. 37-42.
7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости: Руководство для врачей. – СПб, 1998. – 2-е изд. – 638 с.
8. Сулимов В.А. Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: настоящее и будущее // Кардиология. – 1999. – № 7. – С. 69-76.
9. Яковлев Г.М., Ардашев В.И., Каляев В.И. Синдром слабости синусового узла. – Санкт-Петербург; Красноярск, 1995. – С. 145-152.
10. Crijns G., Van Den Berg D., Van Gelder F., Van Veldkuisen C.I. Management of atrial fibrillation in the setting of heart failure // Europ. Heart J. – 1997. – Vol. 18, № 5. – P. 45-49.
11. Flaker F.I., Fletcher R.A., Rothbart N. Clinical and echocardiographic features of intermitten atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators // Amer. J. Cardiology. – 1995. – Vol. 76, № 15. – P. 353-358.
12. Grogan I.P., Smith S., Gesh G., Wood G.L. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy // Аmer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 69, № 17. – P. 1570-1573.
13. Levy S., Campbell R. et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management // Europ. Heart J. – 1998. – Vol. 19, № 9. – P. 1294-1320.
14. Maisel R., Kuntz N., Reimold M. Risk of initiating antiarryrhmic drug therapy for atrial fibrillation in patients admitted to a university hospital // Ann. Int. Med. – 1997. – № 127. – P. 281-284.
15. Peters N. Atrial fibrillation: towards an understanding of initiation, perpetuation and specific treatment // Heart. –1998. – P. 533-534.
16. Ruwik N., Wagrovska L., Broda F., Sarneska J. Heart failure in patients seeking medical help at outpatients clinics. Part I. General characteristics // Europ. J. Heart Failure. – 2000. – Vol. 4, № 2. – P. 413-421.
17. Zipes W. Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological consideration heart disease // A textbook of cardiovascular medicine / Ed. E. Braunwald. – Philadelphia; Toronto: Lippincoft: Williams Wilcins, 1997. – P. 548-592.

Amiodarone usage in patients with persistent form of atrial fibrillation and heart failure (results of multicenter trial)

O.S. Sychov, E.N. Romanova, A.I. Frolov, A.N. Solov’yan, M.A. Zayats, O.A. Epanchintseva, D.T. Malidze, N.V. Peleh, N.P. Levchuk, T.V. Getman, V.K. Tashchuk, O.S. Polianskaya, V.V. Bizhan, Yu.І. Karpenko, V.V. Vasilets, V.I. Kushnirenko, A.V. Shabilianov, V.F. Chelеngirov, N.I. Savchuk

The aim of the study was to estimate efficiency of amiodarone monotherapy for recovering and maintaining sinus rhythm in patients with persistent form of atrial fibrillation/flutter and heart failure (HF), influence of the drug upon systemic and intracardiac hemodynamic parameters, thyroid function and its adverse effects. Eighty-six patients, all men, age (53,2±0,7) years, were evaluated by means of clinical observation, 2D-echocardiography, 24-hour Holter monitoring, exercise testing, thyroid function hormones. The sinus rhythm was recovered in 59 patients (68,6 %), among them 38 pts (92,7 %) with HF I stage and 21 pts (46,7 %) – with HF IIA stage. In patients with HF I stage, the sinus rhythm was maintained during 5,0±0,4 months and in patients with HF IIA stage – during (3,7±0,6) months. In both groups of patients significant reduction of heart rate, decrease of left atrium size, diastolic and systolic volumes, as well as increase of left ventricular ejection fraction were revealed after sinus rhythm recovering. The important changes of thyroid functions during 6-months follow-up were not revealed. In conclusion, amiodarone monotherapy is beneficial for HF patients with persistent form of atrial fibrillation.