Ключові слова: коронарна хвороба серця, інфаркт міокарда, молодий вік, професія, особливості патоморфології артерій, ксенобіотики

Актуальність проблеми. Дані статистики та їх інтерпретація

Щорічно від серцево-судинних захворювань (ССЗ) людство втрачає понад 14,3 млн осіб. Найбільших втрат зазнає населення розвинених країн Європи, де на частку ССЗ припадає майже 50 % усіх причин смерті дорослого населення [38]. За матеріалами доповіді робочої групи Європейського товариства кардіологів (1997), помітне збільшення смертності від ССЗ і захворюваності спостерігають у країнах Центральної та Східної Європи. Зокрема, в Україні зареєстровані найвищі з 30 країн Європи показники ССЗ у чоловіків і жінок, ішемічної хвороби серця (ІХС) у жінок, а також один з найвищих показників смертності чоловіків від ІХС. Найбільші розбіжності рівня зазначених показників в Україні та більшості високорозвинених європейських країн спостерігали в молодших вікових групах, де вони досягали 3–7 разів [30]. За даними Американської асоціації серця (American Heart Association, 1999), смертність від ССЗ чоловіків віком від 37 до 47 років в Україні є чи не найвищою у світі і становить 1425 випадків на 100 000 населення за рік. Цей показник у 4–5 разів перевищує аналогічні у більшості розвинених країн [7]. Викликає особливу тривогу те, що захворюваність і смертність від ІХС осіб молодого віку продовжує зростати, причому не тільки в Україні, а й у сусідніх державах, наприклад Росії [18, 32].

За результатами 10-річного спостереження, проведеного в Москві, з 1985 до 1995 р. частота виникнення ІХС у молодих чоловіків зросла у 2,5 разу, в тому числі внаслідок гострого інфаркту міокарда (ІМ) [17]. Подібна ситуація виявлена під час аналізу тенденцій перебігу ССЗ за останні 18 років у Новосибірському регіоні: якщо в 1987–1988 рр. було відзначене різке зростання частоти ІМ у чоловіків віком від 55 до 64 років, то в 1994 і 1998 рр. – у чоловіків і жінок, починаючи з 35 років [3]. Російська медична статистика щорічно реєструє понад 150 000 нових випадків ІМ, причому кількість хворих з року в рік збільшується на 4000–5000. Критичними щодо цього захворювання визнані групи чоловіків працездатного віку: 40–49 і 50–59 років [21]. Частка осіб віком до 44 років, які перенесли ІМ, за даними різних дослідників, досягає в середньому 8–11 % і має тенденцію до подальшого поступового збільшення.

Проблема не нова, але досі немає переконливих відповідей на деякі принципові запитання. Які конкретно причини виникнення ІХС та ІМ в осіб молодого віку? Чи відрізняються клінічні ознаки, перебіг ІХС та ІМ у пацієнтів молодого та похилого і старечого віку? Якими є справжні етіологічні стимули ураження вінцевих артерій у молодому віці? Які саме зміни відбуваються у вінцевих артеріях в осіб молодого віку? Чи є куріння, професійне і побутове надходження ксенобіотиків в організм людини основним етіологічним стимулом, що запускає патологічний процес у вінцевих артеріях?

Екологічні аспекти проблеми

Більшість клініцистів “задовольняє” виявлення у хворих лише факторів ризику, серед яких тільки куріння є екзогенним стимулом виникнення ІХС, а решта, безперечно, вторинні, ендогенні. Майже не береться до уваги роль ксенобіотиків – “чужорідних для нормальних метаболічних шляхів в організмі речовин і сполук” (Д.В. Парк, 1973). Але якщо виникнення ССЗ зіставити з історією суспільства, стане очевидним той факт, що саме в другій половині XX століття, коли сталося небачене раніше за своїми масштабами антропогенне забруднення довкілля хімічними сполуками внаслідок їх інтенсивного застосування в усіх галузях господарства і життєдіяльності людей, захворюваність на основні ССЗ набула характеру епідемії.

Саме мешканці урбанізованих промислово розвинених регіонів планети і тепер найбільше потерпають від наслідків ІХС, порушення церебрального та периферичного кровообігу. Наприклад, найбільше в Україні поширення ІМ та інсульту, що спостерігають в Північно-Східному її ре-гіоні, пояснюють високою сконцентрованістю підприємств важкої промисловості у цій місцевості [33]. Адже саме там зосереджені найбільші в країні промислові мегаполіси. В ході інших по-дібних досліджень виявлене зростання в 1,4 разу серцево-судинної смертності (в динаміці за 1979–1996 рр.) у деяких промислових містах Росії, порівняно з такою в подібних за кліматичними, соціально-економічними та іншими умовами міста, в яких відсутні підприємства нафтопереробної, нафтохімічної, хімічної та інших галузей [22]. Рівень хімізації українського землеробства у період з 60-х по 90-ті роки зріс утричі, а після аварії на Чорнобильській АЕС вміст у ґрунті свинцю, кобальту, цирконію, нікелю, стронцію та інших важких металів збільшився в різних місцевостях у 3–10 разів [29], що також не могло не вплинути на збільшення серцево-судинної смертності та ССЗ. Якщо в дочорнобильські роки середній темп щорічного приросту частоти виникнення ІМ становив 7,6 %, стенокардії – 16,1 %, артеріальної гіпертензії (АГ) – 13,6 %, то в 1987 р. – становив відповідно 31,7, 57,7 і 220 % [34]. Крім того, поширеність ІХС та її окремих форм серед сільського населення працездатного віку близька до такої в міській популяції. Відсутність явних розбіжностей у поширенні цього захворювання серед сільських та міських мешканців [4] пов’язана не стільки зі спільністю ендогенних факторів ризику, скільки з інтенсифікацією аграрної галузі і забрудненням земель відходами сільськогосподарського та промислового виробництва.

Підприємства чорної та кольорової металургії, видобуток твердого та рідкого палива, робота теплоенергетичних систем та сміттєспалювального обладнання, газоподібні викиди продуктів згорання бензину автотранспортом, завантаження сільськогосподарських угідь хімічними добривами, екологічні катастрофи тощо – це далеко не повний перелік джерел ксенобіотиків, які згубно впливають на здоров’я сучасної людини. Саме мембрани еритроцитів та ендотелію судин першими контактують і ушкоджуються ксенобіотиками, що потрапляють в організм з усіх виробничих і невиробничих джерел. Вони роками накопичуються і депонуються в організмі, спричиняючи спочатку субклінічні неспецифічні патологічні зміни в різних органах і системах, насамперед, внаслідок генералізованого ураження судин. До групи підвищеного ризику щодо масивної хімічної агресії техногенного походження належать мешканці індустріальних центрів і працівники промислових підприємств.

Професія як фактор ризику коронарної патології

Підтвердженням цього є висока частота виникнення ІХС та ІМ в осіб, робота яких пов’язана з різноманітними професійними шкідливостями [40, 42, 43]. Під час поглибленого вивчення професійної діяльності хворих, які перенесли ІМ у молодому віці, встановлено переважання осіб робітничих професій. Слід наголосити, що деякі дослідники, вивчаючи зв’язок захворюваності на гострий ІМ з характером трудової діяльності осіб молодого віку, нерідко застосовують, на наш погляд, помилковий термін – “особи фізичної праці”. Його вживання нівелює основний зміст патологічного впливу конкретної професії на організм людини (робота в умовах контакту з хімічними речовинами, іонізуючим випромінюванням, підвищеною запорошеністю, загазованістю; несприятливий температурний режим робочого середовища тощо). Крім того, автори припускають певні суперечності, оскільки саме недостатня фізична активність є одним з факторів ризику виникнення ІХС.

Відомі і протилежні судження, за якими поширеність ІХС та ІМ є більшою в осіб розумової або “сидячої” праці. Причини суперечливих відомостей такі самі: оцінка умов праці ґрунтується на визначенні лише фізичної активності, психоемоційного навантаження, ступеня кваліфікації, рівня оплати праці тощо. Вплив ксенобіотиків залишається поза увагою. Наприклад, в одну професійну групу “сидячої праці” помилково включають клерка, водія транспортного засобу, монтажника радіоапаратури, хоча за змістом умови їх праці суттєво відрізняються. Загалом, у більшості клінічних та епідеміологічних досліджень зовсім не беруться до уваги особливості трудової діяльності обстежуваних осіб, їх профмаршруту, а частіше міститься доволі лаконічна інформація щодо останньої професійної належності.

Наприклад, за даними масового кардіологічного скринінгового дослідження працівників п’яти промислових підприємств Санкт-Петербурга, всі форми ІХС, у тому числі синдром стенокардії та ІМ, значно частіше виявляли у робітників, ніж у службовців. Зроблено узагальнюючий висновок, що їх поширеність залежить не лише від статі, віку, а й від характеру трудової діяльності, інтенсивності праці і професії, особливо, коли вони поєднуються з АГ та курінням [28]. Серед 241 хворого молодого віку, у якого виник гострий ІМ, 60,2 % становили робітники різних спеціальностей, тоді як службовців було лише 39,8 %. До групи осіб “фізичної праці” включені в основному водії, шахтарі і зварювальники [23]. Доведено, що ІХС у зварювальників найчастіше виникала у віці 40–49 років. Її перебіг у 45,4 % спостережень ускладнювався раптовою смертю (РС) [19]. Інтенсивнийпоказник частоти РС гірників вугільних шахт за період 1987–1996 рр. збільшився в 7,5 разу і перевищив аналогічний показник у загальній популяції втричі. Її віковий пік відзначений у віці 40–49 років, що на 10 років раніше, ніж у чоловіків, які не працюють у шахті [35]. Проаналізований професійний склад осіб молодого віку (20–45 років), які раптово померли в Донецьку за 1986–1995 рр. Більшість (75 %) з них працювали металургами, робітниками хімічного та коксохімічного виробництв, зварювальниками, 25 % – водіями, службовцями [25].

Значну частку серед хворих на ІМ молодого працездатного віку становить професійна група водіїв автотранспорту. Найбільш поширена ІХС у пацієнтів віком 40–49 років, найбільший приріст захворюваності – у віці 30–39 років. Встановлено, що АГ, куріння і професія є “трійкою” вирішальних факторів, які сприяють виникненню ІХС у водіїв у молодому віці [16].

Власні спостереження

Наведені дані різних дослідників загалом підтверджують наші власні результати, одержані під час здійснення кількох цілеспрямованих перехресних пошукових досліджень, метою яких було вивчення причин виникнення ІМ та РС в осіб молодого віку (до 44 років) [9–13, 15].

Так, з 10 866 патологоанатомічних досліджень, проведених у Львівському бюро судово-медичної експертизи в 1977–1981 рр., 3294 (30,3 %) здійснені з приводу РС, яка в 765 (23 %) спостереженнях спостерігалася в осіб молодого віку. З них у 71,9 % пацієнтів причиною була ІХС. Професійний склад встановлений у 38,4 % померлих: 75,8 % – мали робітничі спеціальності, 17,6 % були службовцями, 6,6 % – колгоспниками і робітниками сільського господарства. З осіб робітничих професій РС частіше відзначали в групі працівників транспорту (42 померлих, з яких 30 – шофери, решта – машиністи, бульдозеристи, трактористи, комбайнери), дещо рідше – робітників будівельно-ремонтних професій (29 померлих: слюсарі, зварювальники, електрики), ще рідше – некваліфікованих робітників (25 померлих). Інші 18 померлих були шахтарями, нафтовиками, малярами.

Крім того, проаналізовані статистичні дані відділень інфаркту 4 міст України (Запоріжжя, Донецьк, Львів, Одеса) за два періоди: 1975–1976 і 1984–1985 рр., тобто за 4 роки з інтервалом 9 років. У перший період виявлені 265 хворих на ІМ віком до 44 років, у другий – 390. Близько 60 % цих пацієнтів були робітниками різних спеціальностей, серед яких переважали зварювальники, слюсарі, водії, шахтарі, електрики, вантажники, машиністи.

Опрацьовано 22 142 протоколи патологоанатомічних досліджень, проведених у Львівській обласній клінічній лікарні за 40 років (1950–1989). Кількість випадків смерті осіб молодого віку від ІМ збільшилася в 10 разів. Аналіз історій хвороби також свідчив про значне збільшення кількості осіб молодого віку, які перенесли ІМ. За останні 10 років вона фактично подвоїлася. Під час вивчення професійного складу хворих (1973–1990 рр.) виявлено втричі більшу частку робітників, ніж службовців (відповідно 75,3 та 24,7 %). У групі робітників переважали шофери (51,9 %), робітники з обробки металу (25,2 %), електрики (7,8 %), зварювальники (6,3 %), маляри (4,4 %). Щодо групи службовців, то під час детального збирання професійного анамнезу більшість з них в минулому займалася хоча б одним з перелічених видів праці. На наш погляд, при обстеженні хворих необхідно брати до уваги весь професійний маршрут, особливо на початку їх трудової діяльності.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать на користь екологічної концепції виникнення РС та ІМ в осіб молодого віку, робота яких пов’язана з кумулятивною дією на їх організм ксенобіотиків, що найбільш характерно для таких професійних категорій: шофери (стимул – тетраетилсвинець), зварювальники (марганець, фтор, хром, нікель, свинець), паяльщики та електрики (олово, свинець), робітники з обробки металу, колгоспники (пестициди).

За даними ВООЗ, близько 25 % усіх чинників, що впливають на здоров’я людей, стосуються стану довкілля (в тому числі професійно-виробничого), менше 15 % – спадковості і майже 50 % – способу життя людини. У зв’язку з цим, звичайно, не слід відкидати значення кардинальної зміни стилю життя людини з розвитком цивілізації та негативний вплив багатьох особистих шкідливих звичок. Не викликає сумніву і той факт, що паління, зловживання алкоголем, деякі харчосмакові уподобання сприяють значному збільшенню ризику виникнення АГ, ІХС та ІМ, зокрема в осіб молодого віку. За узагальненими даними, з усіх хворих на ІМ чоловіків віком до 40 років палили 80–90 %, у зв’язку з чим паління сигарет вважають основним фактором ризику виникнення судинних (коронарних) захворювань в осіб молодого віку. Проте, за такої ситуації люди мають справу з хронічною інтоксикацією ксенобіотиками не виробничого, а побутового або ятрогенного походження (сигаретний дим, алкоголь, консерванти, сіль, наркотики, хімічно синтезовані медикаменти).

Майже не привертає уваги дослідників такий важливий факт, що звичайно співвідношення чоловіків і жінок, хворих на ІМ, незважаючи на вік (1,7:1) в групах осіб, молодших 39 років, становить, за даними різних авторів, 9:1,17:1,19:1. У віковому періоді 40–49 років значно переважають чоловіки (6:1). Звичайно, протекторна дія жіночих статевих гормонів у дітородному періоді відіграє важливу, але, на нашу думку, не вирішальну роль. Адже шкідлива звичка паління, а також вживання алкоголю, найбільш поширена серед чоловічої частини населення. Імовірно, що саме збільшення кількості жінок, які палять, є однією з основних причин зростання захворюваності і смертності від ІХС серед жіноцтва. Крім того, професії зварювальника, водія автотранспорту, шахтаря, слюсаря, ливарника тощо традиційно є чоловічими.

Опосередкованим підтвердженням цього є результати, одержані під час проведення нами епідеміологічного дослідження поширення АГ в осіб, які працюють у контакті з аерозолем свинцю (паяльщики радіоапаратури, в’язальники схемного кабелю). Переважно до професійної групи належать жінки молодого віку (до 45–50 років). Саме у них виявлена достовірно вища частота АГ порівняно з жінками, які ніколи не піддавалися впливу виробничої дії ксенобіотиків [26].

Основні гіпотези виникнення інфаркту міокарда в осіб молодого віку

На жаль, протягом останніх десятиліть проблема визначення саме етіології ІМ та РС в осіб молодого віку не стала основним завданням кардіології. А незнання причини хвороби не дає змоги виробити стратегію її первинної профілактики.

Існує кілька основних теорій виникнення гострої коронарної недостатності в осіб молодого віку. Вважають, що можливими причинами виникнення ІМ у хворих молодого віку є: атеросклеротичне ураження вінцевих артерій; коронароспазм внаслідок розладів вазорегуляції вінцевого кровотоку; токсичне, в тому числі інфекційно-алергічне та хімічне, ураження вінцевих артерій з їх вторинним фіброзом; а також рідкісні причини (природжені аномалії розвитку вінцевих судин; ідіопатичне розшарування стінки вінцевих артерій, емболічні ускладнення, злоякісний перебіг гіпертензії тощо). Розлади в системі зсідання крові та фібринолізу з наступним виникненням тромбозу вінцевих артерій тою чи іншою мірою завжди присутні в пато- і морфогенезі гострої недостатності вінцевого кровообігу.

За найпоширенішою у минулому столітті теорією, ІМ в осіб молодого віку виникає внаслідок раннього коронарного “атеросклерозу”, спровокованого палінням, зловживанням алкоголем, на фоні обтяженої спадковості, дисліпідемії та частих стресових ситуацій [27]. При цьому найчастіше відзначають ізольоване або локальне ураження вінцевих судин “атеросклеротичним” процесом. Аорта та інші судини залишаються переважно інтактними. Важливо, що у хворих молодого віку, на відміну від пацієнтів старших вікових груп, до початку ІМ часто не знаходять таких важливих маркерів атеросклерозу, як гіперхолестеринемія, що суперечить відомій класичній концепції – “немає атеросклерозу без холестерину” [1] і висновкам авторів щодо атеросклеротичного походження ураження судин басейну вінцевих артерій в обстежених ними осіб. Наведемо кілька прикладів.

Так, під час ретроспективного вивчення особливостей перебігу ІМ і поширеності факторів ризику у 106 осіб віком від 25 до 40 років, а також на основі даних патологоанатомічного дослідження зроблений висновок про наявність у них ознак раннього коронарного атеросклерозу (поширеного або переважно ізольованого), хоча у деяких хворих знайдені лише поодинокі атеросклеротичні бляшки. Вирішальним чинником виникнення коронарного склерозу назване паління (майже 70 % хворих), дещо менше значення (30 %) мало зловживання алкоголем. Під час аналізу вміст холестерину в крові пацієнтів був абсолютно нормальним майже у 40 %, у решти – дещо перевищував верхню межу норми. Показовими щодо цієї проблеми виявилися також дані державного науково-дослідного центру профілактичної медицини МОЗ Російської Федерації, за якими у 1989–1995 рр. відзначене стрімке зростання смертності від основних ССЗ, незважаючи на зниження поширеності гіперхолестеринемії та середніх показників індексу маси тіла приблизно в той самий період [20]. Хоча за даними деяких авторів [27], високий рівень холестерину в крові зумовлює значно менший ризик виникнення ІХС в осіб молодого віку, ніж у пацієнтів, яким понад 55 років. Щодо визначення вмісту тригліцеридів, то воно не додає клінічно значущої інформації про виникнення ІХС, особливо у чоловіків молодого віку [39]. На наш погляд, лише генетично зумовлена, так звана “сімейна”, гіперхолестеринемія є вірогідною ознакою атеросклеротичного походження ІХС в осіб молодого віку.

За даними Л.Т. Малої (1976, 1978), діагноз коронарного атеросклерозу можна встановити майже у 80 % хворих молодого віку з гострим ІМ, у 14 % – навпаки, відсутні будь-які його ознаки. Клінічними критеріями, які прямо або опосередковано свідчать про атеросклеротичне ураження артерій серця, є: акцент II тону над аортою, обтяжена спадковість щодо атеросклерозу, ожиріння, деякі показники сфігмо- та балістокардіограми, рентгенологічні ознаки змін аорти, дисліпідемія. Одночасно підкреслюється, що жодна з цих ознак, взята окремо, не може бути доказом наявності коронарного атеросклерозу. Поєднання кількох достатньо виражених ознак дозволяє вважати його лише ймовірним. При цьому основною особливістю атеросклерозу у хворих молодого віку вважають значно меншу його поширеність і вираженість, ніж у хворих похилого віку. Наведені нижче дані певною мірою підтверджують це положення.

У дослідженнях, які включали проведення селективної коронарної ангіографії у хворих віком до 40 років з верифікованим діагнозом ІХС (з них – 45 % перенесли гострий ІМ), встановлено, що у 62 % обстежених осіб пошкодження вінцевих артерій не було [31]. За даними іншого подібного дослідження, майже у 50 % хворих з ІМ віком до 40 років явних ознак атеросклеротичного стенозу вінцевих артерій не було. Зроблено висновок, що стан міокарда лівого шлуночка у хворих молодого віку, які перенесли ІМ, мало залежить від попереднього атеросклеротичного ураження артерій вінцевого басейну. При цьому виявлено, що в ранній постінфарктний період вінцеві артерії майже не відрізняються від таких у нормі, тоді як з часом просвіт судин поступово звужується аж до повної його оклюзії. У деяких хворих виявлене дифузне звуження просвіту вінцевих артерій у 2–2,5 разу, відсутність заповнення контрастною речовиною їх дистальних відділів, а також судин 3–4-го порядку [24].

Оскільки стенозуючий та поширений атеросклероз вінцевих артерій виявляють лише у деяких померлих хворих молодого віку, вважають, що у виникненні гострої коронарної недостатності у них одне з провідних місць займає спазм вінцевих артерій, якому сприяють алкогольна та нікотинова інтоксикація, стресові навантаження або істеричні реакції, значне фізичне перенапруження, інфекційно-алергічні захворювання, застосування деяких препаратів. Тобто, йдеться про порушення процесів вазорегуляції вінцевого кровотоку на фоні практичної відсутності змін вінцевих артерій, коли у виникненні некрозу міокарда переважає коронароспастичний механізм, до якого залучені вегетативна нервова система, взаємодія тромбоцитів, внутрішньої оболонки судин і простагландинів, гіпоксія та алкалоз тощо [2].

Таким чином, аналіз даних літератури свідчить, що явний, класичний атеросклеротичний процес в артеріях осіб молодого віку з формуванням у них типових атеросклеротичних бляшок, інфільтрованих ліпідами, виявляють рідко. Так само рідко проводять глибоке ультраструктурне вивчення й аналіз специфічних морфологічних змін в артеріях вінцевого русла в осіб молодого віку. “Дуже зручно” автоматично пояснити їх наявністю атеросклерозу, вказавши лише, що його перебіг “має деякі вікові особливості”. Так, А.Л. Сиркін та співавтори [27] наводять опис характерних, на їхню думку, спостережень ІМ у хворих віком до 40 років. Наприклад, у чоловіка 36 років, який помер від гострого трансмурального ІМ, під час патологоанатомічного дослідження констатовано “невелику” вираженість атеросклерозу в аорті – жирові плями і смужки, увінцевих артеріях – фіброзні бляшки, що стенозували їх просвіт до 25 %. В іншого хворого 34 років, який за професією був художником-декоратором (контакт з фарбами, що містять важкі метали) і помер від гострого рецидивуючого ІМ, виявлено “атеросклероз з ураженням вінцевих артерій (фіброзні бляшки, що стенозували просвіт артерій до 90 %, кальциноз), аорти (жовті плями, фіброзні бляшки), судин головного мозку (фіброзні бляшки, що стенозували просвіт судин на 50 %)”. Характерним є також “дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз і вогнище склерозу в передній стінці лівого шлуночка”. Ми впевнені, що ці зміни свідчать про тривалість та асимптомність перебігу ІХС в осіб молодого віку, які мали контакт із ксенобіотиками.

Останнє спостереження є класичним прикладом іншої теорії, прибічником якої є і наша школа. Згідно з її положеннями, захворювання серця в осіб віком 20–40 років пов’язані з особливою формою ураження судин у вигляді раннього вінцевого склерозу, описаного H. Bredt (1949), і є захворюванням, етіологічно і патогенетично відмінним від коронарного атеросклерозу у пацієнтів похилого і старечого віку. Вважають, що склерозування вінцевих артерій та переважно безліпідне стенозування їх просвіту відбувається внаслідок вторинного артеріофіброзу – результату імунозапальної реакції, ініційованої стимулом токсичного або інфекційно-алергічного походження, який пошкоджує внутрішні шари стінки судин. Великого значення при цьому надають дії зовнішніх факторів та професійних шкідливостей.

За гіпотезою одного з авторів статті (Д.Д. Зербіно, 1979), саме генералізований стенозуючий артеріосклероз, що виникає у відповідь на пошкодження ксенобіотиками ендотелію, є тим морфологічним субстратом, який у більшості спостережень зумовлює виникнення ішемічних симптомів у осіб молодого віку. На базі Інституту клінічної патології Львівського державного медичного університету проведені патоморфологічні дослідження периферичних та вінцевих артерій в осіб, які померли в молодому віці від ІМ або в яких настала РС [8, 14]. Виявлене специфічне безліпідне ураження їх внутрішньої оболонки. Детальне вивчення мікроструктури судин дозволило виділити кілька варіантів цього ураження: циркулярна або вогнищева м’язово-еластична гіперплазія внутрішньої оболонки, м’язово-фіброзна бляшка, фіброзна гіалінізована бляшка. Не заперечується також можливість подальшої інфільтрації фіброзних і фіброзно-м’язових бляшок ліпідами в більш пізніх стадіях як вторинного процесу, пов’язаного з появою гіпертензивного синдрому і певних метаболічних розладів, у запуску яких також беруть участь ксенобіотики.

Подібні зміни описані і донецькими вченими під час аналізу морфологічних змін у міокарді, артеріях та провідній системі серця померлих від гострого ІМ осіб молодого (20–45 років) віку, які мали професійний контакт із ксенобіотиками [25].

Одержані нами результати відповідають класифікації артеріосклерозу, запропонованій німецьким патологом D?rr (1978), за якою виділяють:

1) фізіологічний артеріосклероз (пов’язаний з природними віковими змінами судин);
2) артеріосклероз (в основі якого лежить інфільтрація стінки артерій ліпопротеїдами – атеросклероз);
3) артеріосклероз у вигляді облітеруючого ендартеріїту;
4) ювенільний (юнацький) артеріосклероз (прогресування процесу відбувається внаслідок інтенсивної проліферації гладком’язових клітин без ознак накопичення у стінці судин ліпідів).

Таким чином, для встановлення справжньої причини виникнення ІХС в осіб молодого віку надзвичайно важливе не лише ретельне вивчення морфоструктурних змін в артеріях вінцевого басейну, аорті, церебральних та периферичних артеріальних судинах, а й прижиттєве збирання анамнезу з обов’язковим з’ясуванням професійного маршруту кожного хворого. Це особливо необхідно, коли під час патологоанатомічного дослідження класичний атеросклероз виявити не вдається, а дані про роботу з шкідливими речовинами не взяті до уваги.

Гіпотетичні шляхи реалізації ангіотоксичної дії ксенобіотиків

Вважають, що найбільшою небезпекою для організму людини є так звані біоцидні ксенобіотики: хлор- та фосфорорганічні сполуки і, що найважливіше, важкі метали (кадмій, ртуть, свинець) [5]. Особливо згубно діють їх аерозольні форми, що систематично надходять в органи і тканини навіть у незначній концентрації і протягом тривалого часу не спричиняють будь-яких ознак токсикозу. Йдеться про так звану субклінічну токсичність, тобто прояви шкідливого впливу відносно низьких доз внаслідок їх високої біологічної активності та виражених кумулятивних властивостей.

В основі формування патохімічних механізмів токсичної дії важких металів лежать: конкурентне витіснення з обміну металів-біотиків (заліза, міді, цинку тощо); інгібіція активності деяких ферментів внаслідок блокування сульфгідрильних груп, до яких метали мають високу спорідненість; дисфункція мембран еритроцитів та ендотеліоцитів шляхом стимулювання в них вільнорадикальних реакцій.

Унікальне розташування клітин ендотелію на межі циркулюючої крові та тканин зумовлює їх вибірково підвищену вразливість щодо дії патогенних чинників, які потрапляють до системного та тканинного кровотоку. Утворення молекул з вільною валентністю зумовлене високою хімічною активністю ксенобіотиків у реакціях з різноманітними біоорганічними структурами клітини. Спостерігають надмірну активацію перекисного окиснення ліпідів з утворенням вільних радикалів амінокислот, нуклеотидів та інших біомолекул, що започатковує генералізоване цитотоксичне ураження ендотелію, міокарда та інших тканин. Важливе місце у цьому механізмі посідають реакції перекисного окиснення не лише ліпідів клітинних мембран, а й ліпопротеїдів сироватки, які, у свою чергу, стають субстратами ланцюгових вільнорадикальних реакцій [5]. Саме перекисну модифікацію ліпопротеїдів, що транспортують холестерин (особливо ліпопротеїдів низької щільності), збільшення вмісту ліпопероксидів і стан гіперліпопероксидемії деякі дослідники вважають не лише біохімічним маркером ІХС [44], а й однією з причин пошкодження стінки судин при основних ССЗ.

Завдяки описаним процесам, ініційованим ксенобіотиками, пошкоджуються всі клітинні структури, в тому числі ядро та його складові, відбувається низка біохімічних реакцій, які завершуються фрагментацією ядерного хроматину, дезінтеграцією метаболізму і структури ядра та в одних ситуаціях – загибеллю клітини (апоптозом), в інших – мутагенними ефектами [5, 6]. Як наслідок, виникає надмірна десквамація [6] або функціональна неспроможність генетично змінених ендотеліоцитів.

Саме дисфункція клітин ендотелію, яку деякі дослідники визнають як початкову ланку виникнення ангіопатії, артеріо- і атеросклерозу [36], може бути самостійною причиною формування захворювань з ішемічними симптомами (ІМ, стенокардія, АГ, порушення мозкового та периферичного кровообігу) в осіб відносно молодого віку з ознаками початкового ураження стінки артерій. В їх основі лежать дисбаланс тонусу судин та розлади ендотеліальної регуляції гемостазу, який зумовлює активацію тромбоутворення, виникнення коагулопатії [36], в інших ситуаціях – інтенсивне виділення факторів росту та хронічні проліферативно-дегенеративні процеси в деяких структурах стінки судин у відповідь на пошкодження, участь у реакціях запалення [41], що, як правило, мають прокоагулянтну спрямованість.

Наприклад, в обстежених чоловіків віком у середньому (41,1±0,7) року з раннім виникненням ІХС, яка у 80 % проявилася вперше гострим ІМ, виявлені ознаки вираженої дисфункції ендотелію, маркерами якої були: достовірно вища концентрація циркулюючих у крові десквамованих ендотеліоцитів, зменшення діаметра плечової артерії, активація місцевих вазоконстрикторних реакцій [37].

З огляду на результати власних досліджень і дані літератури, ми дійшли висновку, що саме генералізоване ураження ендотелію та інших внутрішніх шарів стінки артерій є основною патоморфологічною та патофізіологічною ланкою деяких судинних захворювань, що супроводжуються ішемічними симптомами і виникають в організмі людини внаслідок контакту з ксенобіотиками. Патологічні зміни при цьому розпочинаються з локальної або дифузної неспецифічної імунозапальної реакції за типом васкулопатії або васкуліту, виникають переважно в артеріях м’язово-еластичного типу малого та середнього діаметра, характеризуються ознаками поширеного ендартеріїту, артеріїту та, в пізніх стадіях, артеріосклерозу. Структура, розміри і форма клітин, деяких сполучнотканинних елементів при цьому змінюються, зменшується тривалість їх функціонування. В пошкоджених ксенобіотиком місцях виникають вогнища проліферації гладком’язових клітин без попереднього накопичення ліпідів. На їх основі в подальшому формуються м’язово-фіброзні бляшки, які з віком зазнають вторинного жирового перетворення. Поряд з лабільністю тонусу судин вони спричиняють розлади локальної мікроциркуляції. Описані морфологічні зміни характерні для стенозуючої ангіопатії в осіб молодого віку, які мали контакт із ксенобіотиками [8].

Самостійною причиною виникнення ІМ в осіб молодого віку є коронарит інфекційного та запально-алергічного походження при ревматизмі, вузликовому періартеріїті, хворобах Такаясу, Кавасакі, інших системних захворюваннях. У деяких спостереженнях вдається ідентифікувати збудник (бактерії, віруси, мікоплазми тощо), продукти життєдіяльності якого є етіологічним стимулом імунозалежного пошкодження стінки судин. Імовірно, ендотоксини мікроорганізмів мають подібний до ксенобіотиків механізм дії. До того ж, у перспективі вони також зумовлюють вторинний фіброз і кальциноз вінцевих артерій. Можливо, саме ці процеси налаштовують дослідників на поглиблене вивчення ролі інфекції та запалення в патогенезі артеріосклерозу, атеросклерозу.

Підсумовуючи результати власних досліджень і дані літератури, які свідчать про особливі шляхи виникнення коронарної недостатності в осіб молодого віку, відмінні від класичного атеросклерозу в осіб старших вікових груп, а також виникнення специфічних патоморфологічних змін у судинах вінцевого русла, вважаємо за необхідне переглянути номенклатуру ІХС. Загальноприйнятий у світі термін “ішемічна хвороба серця”, запропонований експертами ВООЗ у 1962 р., є поняттям переважно клінічним, він не відображає сутність етіологічних та морфологічних змін, які відбуваються у вінцевих артеріях, особливо в осіб молодого віку. Як правило, цим терміном визначають, саме коронарний атеросклероз. Менш вживаний синонім “коронарна хвороба серця”, нанашу думку, є більш прийнятним для використання в лікарській практиці, оскільки, крім атеросклерозу, охоплює й інші патологічні процеси у вінцевих артеріях, які формують ішемічну симптоматику.

Література

1. Аронов Д.М. Социальные аспекты атеросклероза и методы его лечения // Рус. мед. журн. – 2000. – Т. 8, № 7. – С. 276-280.
2. Валенкевич Л.Н., Лемкина С.М. Инфаркт миокарда в молодом возрасте // Клин. медицина. – 1990. – № 2. – С. 12–18.
3. Гафаров В.В., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Инфаркт миокарда, потребление алкоголя и психосоциальные факторы // Кардиология. – 2001. – № 3. – С. 49.
4. Горбась І.М. Епідеміологія ішемічної хвороби серця серед сільського населення України // Врачеб. практика. – 2001. – № 4. – С. 31-34.
5. Губский Ю.И. Токсическая гибель клетки: свободно-радикальное повреждение ДНК и апоптоз // Лікування та діагностика. – 2001. – № 4. – С. 8-13.
6. Дейнека С.Є., Давиденко І.С. Цитоморфологічні зміни в культурах клітин за токсичного впливу сполук металів // Буковин. мед. вісн. – 2001. – № 3–4. – С. 147-149.
7. Диба С.А., Остапчук В.М., Тубольцев О.М., Кочуєв Г.І. Аналіз стану здоров’я осіб, працюючих на посадах, пов’язаних з безпекою руху на залізничному транспорті, та заходи щодо поліпшення медичних аспектів професійного добору на Укрзалізниці // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. – № 1. – С. 18-20.
8. Зербіно Д.Д. Патоморфологічні варіанти змін інтими аорти та артерій: Термінологія і суть // Лік. справа. – 1993. – № 9. – С. 3-6.
9. Зербино Д.Д. Экологическая патология и экологическая нозология: новые направления в медицине // Арх. патологии. – 1996. – № 3. – С. 10-14.
10. Зербино Д.Д. Экологическая патология и экологические болезни: новые проблемы медицины // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. – № 1. – С. 33-37.
11. Зербіно Д.Д., Поспішиль Ю.О. Інфаркт міокарда: порівняльний аналіз етіологічних факторів // Докл. Академии наук Украины. – 1992. – № 9. – С. 149-151.
12. Зербіно Д.Д., Поспішиль Ю.О. Інфаркт міокарда в молодому віці: етіологія і морфогенез // Лік. справа. – 1993. – № 5–6. – С. 117-118.
13. Зербино Д.Д., Децик Ю.И., Коваль В.Г. Анализ профессиональных факторов риска у больных инфарктом миокарда молодого возраста // Врачеб. дело. – 1986. – № 5. – С. 45-48.
14. Зербино Д.Д., Поспишиль Ю.А., Эрдманис Д.Ф. Роль свинца в развитии облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей // Всесоюз. симпоз. “Васкулиты, ангиопатии, ан-гиоплазии”: Тез. докл. – Львов, 1983. – С. 63-65.
15. Зербино Д.Д., Соломенчук Т.Н., Поспишиль Ю.А. Свинец – этиологический фактор поражения сосудов: основные доказательства // Арх. патологии. – 1997. – № 1. – С. 9-12.
16. Константинов В.В., Осипова О.Н., Кривошапкин В.Г., Иванов К.И. Связь ишемической болезни сердца и факторов риска среди водителей автотранспорта (по материалам одномоментного исследования) // Кардиология. – 2001. – № 5. – С. 13-17.
17. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Константинова О.С. и др. Динамика ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужского населения Москвы за период с 1985 по 1995 г. // Терапевт. арх. – 1997. – № 1. – С. 12-14.
18. Мамедов Ш.М. Аналіз показників смертності від ішемічної хвороби серця серед населення Дніпропетровської області // Вісн. пробл. біології і медицини. – 2002. – № 1. – С. 102-103.
19. Мацко Н.В. Фактори професійного ризику та особливості формування і перебігу ішемічної хвороби серця у зварювальників сталей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.01. – К., 2000. – 20 с.
20. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения // Рос. кардиол. журн. – 2000. – № 4. – С. 7-11.
21. Охромій Г.В. Деякі аспекти оптимізації профілактики інфаркту міокарда в умовах великого промислового міста // Вісн. соц. гігієни. – 2000. – № 1. – С. 102-103.
22. Сабирова З.Ф. Оценка смертности населения в регионах нефтехимии // Здравоохранение Российской Федерации. – 2000. – № 2. – С. 39-41.
23. Савченко Н.А., Кабельский В.В., Прекраснов С.С. и др. Факторы риска возникновения первичного и повторного инфаркта миокарда у лиц молодого возраста // Лік. справа. – 1993. – № 5–6. – С. 119-121.
24. Савченко А.П., Котляров П.М., Восьмирко О.Д., Петровец А.М. Состояние коронарных артерий и левого желудочка у больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда // Клин. медицина. – 1986. – Т. 64, № 7. – С. 61-65.
25. Семенов А.В., Антипов Н.В., Кузнецов О.Г., Цыганков В.А. Внезапная сердечная смерть лиц молодого возраста, имевших контакт с ксенобиотиками // Арх. клин. и эксперим. медицины. – 1997. – Т. 6, № 2. – С. 161-165.
26. Соломенчук Т.М. Артеріальна гіпертензія у жінок, які працювали в тривалому контакті із сполуками свинцю // Доп. НАН України. – 1995. – № 8. – С. 141-143.
27. Сыркин А., Новикова Н., Горустович Н. Особенности ишемической болезни сердца у молодых // Врач. – 2001. – № 4. – С. 5-8.
28. Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Воробьев А.М. и др. Распространенность ишемической болезни сердца. Ее связь с основными факторами риска и эффективность многолетней многофакторной профилактики на промышленных предприятиях // Терапевт. арх. – 2000. – № 9. – С. 23-26.
29. Трахтенберг И.М., Шестопалов В.М., Набока М.Б., Бобылева О.А. Свинец и другие тяжелые металлы во внешней среде после Чернобыльской катастрофы (к экологической ситуации в Украине) // Междунар. мед. журн. – 1998. – № 3. – С. 94-98.
30. Тягар смертності від серцево-судинних захворювань у Європі та Україні // Медицина світу. – 1998. – Березень. – С. 149-159.
31. Целуйко В.Й., Горб Ю.Г., Ягенський А.В. Стан центральної гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця молодого віку // Лік. справа. – 2001. – № 5–6. – С. 43-48.
32. Чазов Е. Ишемическая болезнь сердца // Врач. – 2001. – № 4. – С. 3-4.
33. Чепелевська Л.А. Регіональні особливості захворюваності населення України // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров’я. – 1999. – № 1. – С. 23-26.
34. Чепелевська Л.А. Сучасні та прогностичні тенденції здоров’я населення України та шляхи його покращання: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.10. – К., 1995. – 32 с.
35. Черкесов В.В. Раптова серцева смерть гірників вугільних шахт Донбасу (розповсюдженість, патогенез, прогноз, профілактика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.11. – Х., 1999. – 31 с.
36. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 2. – С. 88-90.
37. Шляхто Е.В., Баженова Е.А., Беркович О.А. и др. Влияние гиполипидемической терапии на эндотелиальную дисфункцию у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте // Терапевт. арх. – 2001. – № 9. – С. 46-50.
38. Шумаков В.О., Тащук В.К., Пішак В.П., Демешко М.І. Світові тенденції розвитку кардіальної патології: скориговані аспекти за статтю і віком // Буковин. мед. вісн. – 2001. – № 4. – С. 3-7.
39. Avins A.L., Neuhaus J.M. Do triglycerides provide meaningful information about heart disease risk? // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160, № 13. – P. 1937-1944.
40. Bailey B., Loebstein R., Lai C., McGuigan M.A. Two cases of chlorinated hydrocarbon-associated myocardial ischemia // Veterinary & Human Toxicology. – 1997. – Vol. 39, № 5. – P. 298-301.
41. Horvatova M., Jahnova E., Nyulassy S. Vascular endothelium in inflammatory process in vivo and in vitro // Bratisl. Lek. Listy. – 2001. – Vol. 101, № 7. – P. 391-397.
42. Lang T., Ducimetiere P., Aryeiler D. et al. Incidence, case fatаlity, risk factors of acute coronary heart disease and occupational categories in men aged 30–59 in France // Intern. J. Epidemiology. – 1997. – Vol. 26, № 1. – P. 47-57.
43. Peplonska B., Sobala W., Szeszenia-Dabrowska N. Mortality pattern in the cohort of workers exposed to carbon disulfide // Intern. J. Occup. Med. Environ. Health. – 2001. – Vol. 14, № 3. – P. 267-274.
44. Toshima S., Hasegava A., Kurabayashi M. et al. Circulated oxidized low density lipoprotein levels: a biochemical risk marker for coronary heart disease // Arterioscler. thromb. Vasc. Biol. – 2000. – Vol. 20, № 10. – P. 2243-2247.

Coronary artery disease and myocardial infarction in the young age: the role of xenobiotics (facts, hypotheses, comments)

D.D. Zerbino, T.M. Solomenchuk, V.A. Skybchyk

The analysis of the main causes of the development of the coronary artery disease and myocardial infarction in young age has been performed on the basis of own investigations and literature data. Among the most important causes of these diseases there were occupational hazards and smoking. The evidence of pathogenic xenobiotic influences as etiological stimuli responsible for the initiation of the specific changes line in the arterial wall, that differs from atherogenic process in the elderly have been provided. The morphological basis, that causes appearance of the ischemic symptoms in young people is non-lipid intimal lesion of the arteries (from the development of the endothelial dysfunction to the signs of arteritis, endarteritis and arteriofibrosis). The authors separated number of end-points of these lesions: circular or local myoelastic hyperplasia of the intima, myofibrotic plaque, fibrotic hyalinized plaque.