Значна увага до проблем ведення хворих з фібриляцією передсердь (ФП) на кардіологічних форумах зумовлена кількома факторами.
1. ФП – найбільш розповсюджена в сучасному світі тахіаритмія, ймовірність виникнення якої збільшується у міру старіння популяції.
2. ФП – один з найбільш вагомих факторів формування тромбоемболічних ускладнень і серцевої недостатності у пацієнтів з кардіологічними захворюваннями.
3. Величезні економічні витрати, передусім, зумовлені частими госпіталізаціями, а також істотне погіршання якості життя хворих з ФП є вагомим стимулом для постійного вдосконалення терапевтичних підходів.
4. З огляду на обмежені можливості радикальної корекції ФП, на відміну від інших суправентрикулярних тахіаритмій, основою ведення хворих з ФП є медикаментозна терапія. Водночас застосування більшості антиаритмічних засобів пов’язане з труднощами прогнозування їх ефективності та високим ризиком аритмогенних ускладнень.
Проблеми впровадження стандартів лікування фібриляції передсердь
Особливість сучасного етапу еволюції лікування ФП – впровадження узгоджених рекомендацій Американського кардіологічного коледжу, Американської кардіологічної асоціації та Європейського кардіологічного товариства 2001 р. (S. Hohnloser, усне повідомлення). З огляду на це, на конгресі в Берліні обговорювали проблеми, які, передусім, стосуються питань класифікації ФП і визначення оптимальної стратегії лікування з урахуванням структурного ураження серцевого м’яза.
Будь-яка нова класифікація має сенс лише як “інструмент” для вдосконалення шляхів диференційованого лікування. Безперечно, поділ ФП на пароксизмальну, персистуючу і постійну форми допомагає вибрати оптимальну терапевтичну стратегію. Саме цю класифікацію рекомендовано для впровадження в Україні робочою групою Наукового кардіологічного товариства в опублікованих у 2002 р. стандартах ведення хворих з ФП. Утім, диференціація клінічних форм ФП (зокрема, персистуючої) нерідко здійснюється ретроспективно, оскільки визначається можливістю відновлення та утримання синусового ритму серця, тобто відповіддю на лікування, а не лише тривалістю пароксизму. Відтак у пацієнтів, в яких пароксизм триває понад 48 год і в яких застосування антиаритмічних засобів неефективне для відновлення синусового ритму серця, дуже часто виникає проблема вибору відповідної стратегії ведення хворих. Оприлюднені на конгресі в Берліні результати останніх досліджень з цієї проблеми виявилися певною мірою несподіваними.
Стратегії лікування фібриляції передсердь
У пацієнтів з персистуючою формою ФП можливі дві такі стратегії лікування: 1) медикаментозне або електричне відновлення ритму з подальшою профілактикою рецидиву ФП; 2) підтримання нормальної частоти скорочень серця (ЧСС) з тривалою антикоагулянтною і/або антиагрегантною терапією. Рішення щодо стратегії лікування визначають співвідношенням очікуваної ефективності та безпеки антиаритмічних медикаментів і антикоагулянтів, переносимістю препаратів, їх вартістю, впливом на якість життя, а також наявністю альтернативних шляхів ведення хворих.
Потенційні переваги відновлення та збереження синусового ритму серця полягають у зменшенні клінічних симптомів, спричинених аритмією, поліпшенні стану гемодинаміки, підвищенні толерантності до фізичного навантаження, запобіганні ремоделюванню передсердь, а також зменшенні ризику інсульту (D. Roy, усне повідомлення).
З іншого боку, застосування антиаритмічних засобів характеризується помірною ефективністю для підтримання синусового ритму й асоціюється з ризиком аритмогенних ускладнень. З огляду на це, останнім часом розроблено ряд нових препаратів ІІІ класу (дофетилід, азимілід, ібутилід, тедисаміл, дронедарон), які зараз випробовують у кількох контрольованих дослідженнях (J. Camm, усне повідомлення). Результати деяких завершених досліджень (DIAMOND–CHF, 1999; ALIVE, 2001) дозволяють припустити, що нові антиаритмічні засоби високоефективні для лікування ФП і запобігання їй у хворих з низьким ризиком аритмогенних ускладнень. Зростає також увага до методів немедикаментозного лікування деяких варіантів ФП, у тому числі катетерної абляції та двокамерної електрокардіостимуляції, ефективних для певних категорій пацієнтів. У деяких випадках застосовують тактику “гібридного лікування”, яке полягає в поєднанні катетерної абляції, кардіостимуляції і медикаментозної терапії. “Гібридне лікування” характеризується більшою ефективністю, ніж кожен окремий метод лікування (E. Aliot, усне повідомлення).
Альтернативою збереженню синусового ритму є контроль ЧСС, передусім з допомогою дигоксину, b-адреноблокаторів або недигідропіридинових антагоністів кальцію або немедикаментозного методу – абляції атріовентрикулярного вузла з одночасною імплантацією кардіостимулятора. Потенційні переваги цієї стратегії: корекція клінічних симптомів у більшості хворих, уникнення проблеми аритмогенних ускладнень, поєднання високої ефективності із зменшенням вартості лікування. Втім, відсутність скорочення передсердь може негативно вплинути на функціональний стан хворих із дисфункцією міокарда і серцевою недостатністю, обмежити можливості корекції клінічних симптомів (D. Roy, усне повідомлення).
Крім того, остаточно не визначені оптимальні показники ЧСС у спокої та під час фізичного навантаження.
Результати досліджень RACE і AFFIRM
Дослідження RACE проводили в Нідерландах у 1998–2001 рр. (H. Crijns, G. Van Gelder, усне повідомлення). Принципова гіпотеза полягала в тому, що стратегія контролю ЧСС не поступається за ефективністю збереженню синусового ритму шляхом виконання електричної кардіоверсії. У дослідження включили 522 пацієнти з персистуючою ФП. Усім пацієнтам до рандомізації призначили антикоагулянти. В одній групі хворих (n=256), які отримували засоби, спрямовані на зменшення ЧСС, прагнули до цільових показників ЧСС у спокої менше 100 за 1 хв. У другій групі (n=266) здійснювали електричну кардіоверсію і призначали антиаритмічні засоби. Через три роки спостереження синусовий ритм зареєстрували відповідно в 10 і 40 % хворих. Частота смерті або тяжких серцево-судинних подій становила в групі контролю ЧСС 17,2 %, в групі контролю ритму – 22,6 %. Отже, у хворих з персистуючою ФП стратегія контролю ЧСС не поступається за ефективністю стратегії агресивного відновлення і збереження синусового ритму шляхом електричної кардіоверсії та призначення антиаритмічних засобів.
На конгресі Європейського кардіологічного товариства обговорювали також результати дослідження AFFIRM (D. Roy, усне повідомлення). Його мета – порівняти ефективність стратегій контролю ЧСС і збереження синусового ритму на фоні антикоагулянтної терапії. У дослідження включали пацієнтів з ФП і високим ризиком інсульту (у віці до 65 років і понад 65 років) у поєднанні з одним або кількома факторами ризику: гіпертензією, цукровим діабетом, застійною серцевою недостатністю, минущими ішемічними атаками і/або перенесеним раніше порушенням мозкового кровообігу). Всього включили 4060 пацієнтів (середній вік – 69,7 року, жінки становили 39 %). Всі пацієнти отримували варфарин. У групі контролю ЧСС переважно застосовували дигоксин (51 %), b-адреноблокатори (49 %) та антагоністи кальцію (41 %). У групі підтримання синусового ритму вибір антиаритмічних засобів здійснювався за рішенням лікуючого лікаря. Найчастіше застосовували аміодарон (39 %), соталол (33 %) і пропафенон (10 %). Утім, протягом періоду спостереження допускали зміну антиаритмічного препарату, і наприкінці дослідження 60 % пацієнтів отримували аміодарон. Антикоагулянтна терапія могла бути припинена при збереженні синусового ритму протягом одного місяця. Середній період спостереження становив 5 років.
Наприкінці періоду спостереження синусовий ритм був зареєстрований у 35 % пацієнтів групи контролю ЧСС і в 60 % – групи контролю синусового ритму. Померли відповідно 302 і 353 пацієнти (виживання відповідно 79 і 76 %, різниця показників між групами недостовірна). Більшість інсультів в обох групах сталися після припинення прийому варфарину або на фоні неадекватного рівня антикоагуляції (міжнародне нормалізаційне співвідношення менше 2). Кількість інсультів у групі контролю синусового ритму була недостовірно більшою, ніж у групі контролю ЧСС. Агресивна антиаритмічна терапія супроводжувалася також збільшенням кількості епізодів пірует-тахікардії (відповідно 13 і 2) та зупинок серця на фоні брадикардії (відповідно 14 і 3). Водночас відмінностей у кількості зупинок серця внаслідок шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків не зареєстровано (D. Wyse, 2002).
Результати досліджень RACE i AFFIRM свідчать, що стратегія контролю ЧСС та антикоагуляції прийнятна та безпечна. Вона, принаймні, еквівалентна за виходами та показниками якості життя хворих стратегії кардіоверсії та збереження синусового ритму антиаритмічними засобами. Водночас стратегія утримання синусового ритму асоціюється з деяким підвищенням ризику інсульту, що очевидно зумовлене припиненням прийому антикоагулянтів невдовзі після кардіоверсії (B. Trichon, 2002).
Утім, переваги тієї чи іншої стратегії лікування ФП істотно залежать від віку хворих, клінічних симптомів і перебігу ФП, наявності дисфункції міокарда лівого шлуночка та серцевої недостатності. Зокрема, у пацієнтів більш молодого віку, а також при тяжкій переносимості епізодів ФП стратегія відновлення синусового ритму видається більш привабливою. З іншого боку, результати обох досліджень свідчать на користь застосування антикоагулянтів, незалежно від відновлення синусового ритму серця.
З огляду на результати дослідження CTAF (2000), у пацієнтів зі стійкими епізодами ФП на фоні структурного ураження серця препаратом вибору є аміодарон (кордарон). Застосування аміодарону виправдане, оскільки характеризується поєднанням найбільш потужного антиаритмічного ефекту з низькою ймовірністю агравації порушень ритму. Отже, у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, і/або з серцевою недостатністю застосування антиаритмічних засобів першого класу небезпечне, з огляду на підвищений ризик аритмогенних ускладнень.
35 років застосування кордарону: уроки минулого, погляд у майбутнє
Тридцятип’ятирічний досвід застосування кордарону був узагальнений на конгресі Європейського кардіологічного товариства у спеціальній доповіді “Уроки минулого, погляд у майбутнє” (P. Dorian, усне повідомлення). Імовірно, аміодарон – найскладніший препарат, з яким будь-коли зустрічалися кардіологи. Впроваджений у клінічну практику як антиангінальний засіб, зараз переважно застосовується для лікування порушень ритму серця. Аміодарон сповільнює провідність, має антиадренергічні властивості, блокує вхід у клітинуіонів кальцію, шляхом блокади калієвих каналів збільшує тривалість потенціалу дії, впливає на стан фосфоліпідів у мембранах кардіоміоцитів, має низку важливих ефектів на функцію щитовидної залози, характеризується надзвичайно складними фармакокінетичними властивостями. При внутрішньовенному введенні фармакологічний профіль аміодарону значно відрізняється від такого при пероральному застосуванні; ефективність аміодарону змінюється протягом перших кількох тижнів після початку прийому. Найбільш серйозна проблема, пов’язана із застосуванням аміодарону, – побічні ефекти. Втім, як зазначив P. Dorian (керівник добре відомих досліджень CAMIAT, CIDS, CTAF, ALIVE), ризик серйозних проявів токсичності, особливо аритмогенного впливу, нижчий, ніж це вважали раніше.
Численні рандомізовані контрольовані дослідження переконують у тому, що аміодарон – один із найбільш ефективних, а можливо – найбільш ефективний антиаритмічний засіб при усіх видах шлуночкових і надшлуночкових порушень ритму, при яких його досліджували. Хоча на фоні застосування цього препарату можуть виникати побічні ефекти, у жодному дослідженні смертність хворих, які приймали аміодарон, не була вищою, ніж у групах контролю, на відміну від більшості інших антиаритмічних засобів.
Таким чином, якщо ФП клінічно виражена і серйозно погіршує якість життя хворих, прагнення зберегти синусовий ритм цілком природне, навіть у хворих з дисфункцією міокарда і серцевою недостатністю. Питання про доцільність відновлення та збереження синусового ритму потрібно вирішувати індивідуально, після ретельного порівняння переваг та недоліків стратегії лікування ФП у конкретному клінічному випадку. Серед антиаритмічних засобів, які можуть призначатися пацієнтам з персистуючою ФП на фоні структурного захворювання серця, аміодарон є препаратом вибору з огляду на співвідношення ефективності і безпеки тривалого застосування.