Украинская баннерная сеть

Ранні навантажувальні тести у хворих з гострим інфарктом міокарда
 
К.М. Амосова, О.М. Пархоменко, Ю.В. Руденко, Є.В. Андрєєв, В.О. Шумаков
 
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,
Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Ключові слова: інфаркт міокарда, навантажувальні тести, стрес-ехокардіографія, страти- фікація ризику

З метою стратифікації ризику та визначення подальшої лікувальної тактики у хворих з гострим інфарктом міокарда (ІМ) на стаціонарному етапі лікування необхідне проведення стрес-тестів. Ранні навантажувальні проби у хворих на гострий ІМ дають можливість, по-перше, отримати інформацію про достовірний прогноз захворювання та, по-друге, виявити хворих, у котрих різні види ендоваскулярних та хірургічних втручань можуть бути ефективними. Доведено, що найкращим предиктором відновлення локальної скоротливості лівого шлуночка є контрактильний резерв, який виявляють при стрес-ехокардіографії. Проведення навантажувальних тестів показано всім хворим при відсутності протипоказань.

Проби з дозованим навантаженням після гострого ІМ довели свою безпечність. Фатальні кардіальні випадки можливі не більше ніж у 0,03 % пацієнтів, нефатальний реінфаркт міокарда – не більше ніж у 0,09 %, тяжкі порушення ритму – 1,4 %. У більшості досліджень проби з навантаженням проводять через 7 діб після початку ІМ. Проведення проб з навантаженням на 4–7-му добу є менш обґрунтованим і менш безпечним.

Стрес-тест виконують на 10–14-ту добу неускладненого ІМ при стабільній електрокардіограмі (ЕКГ) протягом останніх 72 год. За 24–48 год до проведення тесту хворим відміняють b-адреноблокатори, за 12 годин – нітрати та блокатори кальцієвих каналів (за винятком пролонгованих форм, які потребують відміни за 24 год). Тест виконують на фоні прийому аспірину, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та гіполіпідемічних препаратів. Хворі, стан яких не дозволяє відмінити препарати, належать до групи високого клінічного ризику. Їх необхідно направляти на коронаровентрикулографію (КВГ) до виписки із стаціонару без попереднього проведення стрес-тестів.

Протипоказаннями до проб з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) є:

  1. Гострий ІМ міокарда в перші 10 діб.
  2. Гостра недостатність лівого шлуночка 3–4 класу за Killip, фібриляція шлуночків та стійка шлуночкова тахікардія в ранні строки ІМ.
  3. Тяжкі ускладнення ІМ на момент проведення ДФН (рання післяінфарктна стенокардія, не стабілізована за допомогою медикаментозної терапії, атріовентрикулярна (АВ) блокада ІІ та ІІІ ступеня, шлуночкова екстраситолія за Lown IIІ та вище, синдром Дресслера, застійна серцева недостатність (СН) ІІІ–ІV функціонального класу (ФК).
  4. Гемодинамічно значущі вади серця,
  5. Гострі внутрішньосерцеві та периферійні тромбози та тромбоемболії.
  6. Рецидивуючий ІМ.
  7. Порушення мозкового кровообігу давністю до 6 місяців, крововилив у сітківку.
  8. Гострі інфекційні захворювання.
  9. Розшарування аорти.
  10. Миготлива аритмія.
  11. Хронічна ниркова недостатність (креатинін 0,2 ммоль/л та вище).
  12. Тиреотоксикоз.
  13. Порушення опорно-рухового апарату, що перешкоджає виконанню тесту з ДФН.
  14. Стеноз стовбуру лівої вінцевої артерії понад 50 %.
  15. Анемія.
  16. Декомпенсований та тяжкий цукровий діабет.
  17. Артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск (АТ) вище 160/100 мм рт. ст.) перед проведенням проби.
  18. Некориговані порушення балансу електролітів.
  19. Психоневрологічна патологія, яка перешкоджає контакту з пацієнтом.
Як тест з ДФН використовують велоергометрію (ВЕМ) та тредміл-тест. Через 10–14 діб навантажувальний протокол є субмаксимальним, а через 15–25 – симптомобмеженим. Для ВЕМ при використанні симптомобмеженого тесту використовують протокол з початковим навантаженням 25 Вт та додаванням 25 Вт кожні 3 хв або ж розрахункове навантаження розподіляють на 3–4 ступені навантаження, кожен з яких триває 3 хв.

Тредміл-тест проводять за модифікованим або стандартним протоколом Bruce. Протокол Bruce передбачає до 7 ступенів навантаження (табл. 1.).

Таблиця 1 Тредміл-тест

Для модифікованого протоколу Bruce додаються на початку 2 ступені зі швидкістю 2,7 км/год та кутом 0 та 5 %.

Для симптомобмеженого протоколу критеріями припинення є досягнення розрахованої частоти скорочень серця (ЧСС) (85 % максимальної ЧСС) або поява симптомів, що потребують припинення навантаження:

Критеріями припинення для субмаксимального протоколу, крім вищеперерахованих, є: Предикторами несприятливого прогнозу по відношенню до реінфаркту та коронарної смерті у післяінфарктних хворих за даними проби з ДФН вважаються: Оптимальний рівень фізичного навантаження в повсякденному житті визначають за даними толерантності до фізичного навантаження під час тесту з ДФН. Орієнтовні показники поглинання кисню (оцінені в МЕТ) та потужності (в Вт) при звичайних навантаженнях наведені в табл. 2.

Таблиця 2 Орієнтовні показники поглинання кисню за умови звичайних навантажень

До методик стрес-ехокардіографії, які рекомендують використовувати у хворих з гострим ІМ, належать ехокардіографічні проби з ДФН, черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧСЕКС) та фармакологічні (з добутаміном).

Проведення стрес-ехокардіографії доцільне:

Серед методик стрес-ехокардіографії найбільше діагностичне значення має проба з добутаміном, яка дозволяє виявити не тільки ішемію міо карда, а й оцінити його життєздатність. Як правило, життєздатним вважається приглушений або гібернуючий міокард, тобто міокард, що перебуває в умовах хронічної гіпоперфузії та відновленого кровотоку після гострої оклюзії вінцевої артерії. Наявність та поширення зворотної дисфункції лівого шлуночка має важливе значення для оцінки прогнозу та подальшої лікувальної тактики.

Протипоказання до проведення стрес-ехокардіографії з добутаміном

Протокол стрес-ехокардіографії для визначення залишкової життєздатності міокарда передбачає внутрішньовенне введення добутаміну в дозах 5–10–15–20 мкгЧкг-1Чхв (так звані “низькі дози”) протягом 3 хв на кожному етапі під контролем ЧСС, АТ та ЕКГ. Для визначення ішемії міокарда використовують протокол стрес-ехокардіографії з внутрішньовенним введенням добутаміну 5–10–15–20–30–40 (50) мкгЧкг-1Чхв та атропіну в разі неможливості досягнення розрахованої ЧСС (при проведенні в строки раніше ніж 14 діб – 120 на хв або 70 % максимальної, через 14 діб – 85 % максимальної ЧСС).

Сегментарна скоротливість лівого шлуночка оцінюється за даними 16-сегментарної моделі, рекомендованої Американською асоціацією ехокардіографії (рисунок), виходячи з 4-бальної системи:

  • 1 бал – нормальна скоротливість лівого шлуночка;
  • 2 бали – гіпокінезія;
  • 3 бали – акінезія;
  • 4 бали – дискінезія.
    •  

    Рисунок. Схематичне зображення сегментів лівого шлуночка.

    Для визначення індексу регіонарної скоротливості визначають суму отриманих балів та ділять її на кількість сегментів. Сегменти міокарда, ско ротливість яких під впливом низьких доз добутаміну покращується, розцінюють як життєздатні. Покращанням скоротливості вважається перехід гіпокінезії в нормокінезію, акінезії та дискінезії до гіпо- та нормокінезії (але не дискінезії в акінезію). Ці зміни повинні бути щонайменше у 2 дисфункціональних сегментах інфарктної зони. Критеріями ішемії є:

    Погіршанням скоротливості вважають перехід нормокінезії в гіпо-, а- та дискінезію, гіпокінезії в а- та дискінезію (але не акінезії в дискінезію). Вищезазначені зміни повинні бути щонайменше в 2 дисфункціональних сегментах інфарктної зони на порогових дозах добутаміну порівняно з показниками в спокої та при низьких дозах.

    Критеріями припинення стрес-тесту з добутаміном є досягнення розрахованої ЧСС, досягнення максимальної дози добутаміну або поява симптомів, що вимагають припинити навантаження:

    На відміну від проб з ДФН, зниження АТ під час стрес-ехокардіографії з добутаміном не є предиктором поганого прогнозу. З погіршанням прогнозу щодо реінфаркту та коронарної смерті для хворих після перенесеного гострого ІМ асоціюється ішемія, що провокується добутаміном, як у зоні інфаркту, так і за її межами.

    При виконанні ехокардіографічної проби з ЧСЕКС використовують протокол, який передба чає стимуляцію з частотою 100–120–140 за хв та розраховану субмаксимальну ЧСС залежно від строків ІМ. Частота підвищується кожні 2 хв. Критерії припинення проби та ішемії не відрізняються від вищевказаних для стрес-ехокардіографії з добутаміном. При виникненні функціональної AВ-блокади внутрішньовенно вводять атропіну сульфат із розрахунку 0,01–0,02 мл/кг. Проба є методом вибору у хворих з підвищеним АТ або з його неадекватним підвищенням при проведенні проби з ДФН. Протипоказанням до проведення проби, зокрема, є захворювання стравоходу. Недоцільно її проводити при постійній формі миготливої аритмії.

    Алгоритм стратифікації ризику та тактики лікування для хворих з гострим ІМ перед випискою зі стаціонару наведено на схемі.


    Схема. Алгоритм стратифікації ризику у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

    Першим етапом визначення ризику є оцінка наявності клінічних ознак високого ризику, яка має бути показанням до ранньої КВГ.

    Клінічними ознаками високого ризику вважають:

    Для хворих, які попередньо віднесені до групи низького ризику, існують два варіанти тактики обстеження. Перший: проведення симптомобмеженого тесту з ДФН через 14–21 добу гострого ІМ. Від результатів тесту залежить направлення хворого на КВГ чи стрес-ехокардіограма. Тільки за відсутності індукованої ішемії хворого можна виписати зі стаціонару з медикаментозним лікуванням. За наявності у хворого вищезгаданих порушень реполяризації хворому проводять стрес-ехокардіографію без проведення тестів з ДФН. Іншим варіантом є проведення субмаксимального тесту з ДФН через 10–14 діб ІМ з подальшим направленням на КВГ або стрес-ехокардіографію. За умови повного виконання проводять прискорену реабілітацію та симптомобмежений тест з ДФН після виписки.

    Показаннями до проведення КВГ у хворих з ІМ є:

    Правильний розподіл пацієнтів з ІМ на групи ризику дозволяє оптимізувати лікувальну тактику, визначити показання для КВГ, покращити використання інших методів обстеження та зменшити строки перебування хворих у стаціонарі.

    Література

    1. Бобров В.О., Пархоменко О.М., Долженко М.М. та ін. Стрес-ехокардіографія з добутаміном: застосування у хворих на ІХС: Метод. рекомендації. – К., 1998. – 20 с.
    2. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. М., 2000. – 152 с.
    3. Следзевская И.К., Ильяш М.Г., Кравцова Л.А. и др. Восстановительное лечение и диспансерное наблюдение за больными, перенесшими инфаркт миокарда: Метод. рекомендации. – К., 1990. – 27 с.
    4. Следзевська И.К., Кравцова Л.А., Шумаков В.О. та ін. Відновлення працездатності у хворих, які перенесли гостре порушення коронарного кровообігу: Метод. рекомендації. – К., 1994. – 7 с.
    5. ACC CLINICAL DATA STANDARDS American College of Cardiology Key Data Elements and Definitions for Measuring the Clinical Management and Outcomes of Patients With Acute Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology Task Force onClinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee) // JACC. – 2001. – Vol. 38. – № 7.
    6. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // JACC. – 1997. – Vol. 30, № 1. – Р. 58-63.
    7. Carlos M.E., Steven C. Dobutamine stress echocardiography for risk stratification after myocardial infarction // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 1402-1410.
    8. Krahwinkel W., Ketteler T., Wolfertz J. et al. Detection of myocardial viability using stress echocardiography // Europ. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl. D). – P. 111-116.
    9. Ketteler T., Krahwinkel W., Godke J. et al. Stress echocardiography: personnel and technical equipment // Europ. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl. D). – P. 43-48.
    10. Krahwinkel W., Ketteler T., Wolfertz J. et al. Dobutamine stress echocardiography // Europ. Heart J. – 1997. – 18 (Suppl. D). – Р. 9-15.
    11. Picano E. et al. Prognostic Value of Myocardial Viability in Medically Treated Patients With Global Left Ventricular Dysfunction Early After an Acute Uncomplicated Myocardial Infarction. A Dobutamine Stress Echocardiographic Study // Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 1078-1084.
    12. Smart S., Wynsen J., Kiran S. Dobutamine-atropine stress echocardiography for reversible dysfunction during the first week after acute myocardial infarction: limitations and determinants of accuracy // Assoc. Coll. Cardiology. – 1997. – Vol. 30, № 7. – P. 1669-1678.
    13. Smart St.C., Knickelbine Th. Safety and accuracy of dobutamine-atropine stress echocardiography for the detection of residual stenosis of the infarct-related artery and multivessel disease during the first week after acute myocardial infarction // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 1394-1401.
    Надійшла 24.09.2002 р.
    Risk stratification of patients with acute myocardial infarction before discharge from the stationary

    K.M. Аmosova, O.M. Parkhomenko, Yu.V. Rudenko, Ye.V. Andreyev, V.O. Shumakov

    The article presents algorithm of examination of patients at the time of discharge after myocardial infarction. If patients are at high risk of ischemic events, they should undergo cardiac catheterization. For patients initially established to be at low risk a submaximal (at 10 to 14 days) or symptom-limited (at 14 to 21 days) exercise tests and exercise or pharmacological imaging studies can be performed. The results of testing should be stratified to determine the need in catheterization or possibility of strenuous cardiac rehabilitation.