26–28 вересня 2002 року в Києві під егідою Європейського товариства кардіологів проводився тренувальний курс “Невідкладні стани в кардіології – від патофізіологічних засад до клінічної практики”, призначений для кардіологів та лікарів суміжних дисциплін. Ця програма була організована спільними зусиллями Асоціації лікарів-інтерністів та Українського наукового товариства кардіологів і продовжила освітянський напрямок післядипломного навчання лікарів-практиків, що належить до прерогативних аспектів просвітницької діяльності одного з найбільших фахових об’єднань кардіологів – Європейського товариства кардіологів. Головували член-кореспондент АМН України професор В.З. Нетяженко та професор G. Heyndrickx (Аалст, Бельгія), запрошеними лекторами були провідні українські кардіологи – член-кореспондент АМН України професор Г.В. Дзяк, професор О.М. Пархоменко, професор О.Й. Жарінов, професор Ю.М. Сіренко, професор О.С. Стичинський, професор А.В. Руденко, д.м.н. Ю.М. Карпенко, к.м.н. О.М. Барна та європейські експерти: з питань ішемічної хвороби серця – професор M. Vanderheyden (Аалст, Бельгія), з питань серцевої недостатності – професор J.G.F. Cleland (Галл, Велика Британія), з питань артеріальної гіпертензії – професор R.G. Asmar (Париж, Франція). В роботі курсу брали участь понад 200 слухачів, кожний з яких після закінчення програми отримав спе-ціальний сертифікат Європейського товариства кардіологів/Європейської ради з акредитації в кардіології, що належить до визнаних міжнародних критеріїв-доказів реального післядипломного навчання за кардіологічним напрямком і відображає підвищення професійного рівня лікаря.

Наукова частина програми охоплювала чотири основні напрямки: гострі коронарні синдроми, серцеву недостатність, артеріальну гіпертензію та порушення ритму та провідності серця. Кожному з цих напрямків присвячувалося два сесійних засідання, на яких обговорювалися традиційні концепції патогенезу та подавалися нові дані щодо етіології, механізмів розвитку, прогнозу та лікувально-діагностичних і профілактичних можливостей при зазначених патологіях. До уваги слухачів пропонувалися основні положення останніх рекомендацій Європейського товариства кардіологів та Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця щодо провадження пацієнтів з гострими коронарними синдромами без елевації сегмента ST (2001, 2002), з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (1999), з хронічною серцевою недостатністю (2001), з фібриляцією передсердь (2001), з раптовою серцевою смертю або її загрозою (2001), ВООЗ та Міжнародного товариства з гіпертензії (1999), рекомендації робочих груп згаданих товариств з амбулаторного моніторингу артеріального тиску, профілактики тромбоемболічних ускладнень при серцево-судинних розладах, а також подавалися найвагоміші результати та висновки міжнародних епідеміологічних реєстрів, проспективних спостережень, рандомізованих клінічних досліджень та мета-аналізів, присвячених проблемам невідкладних станів у кардіології.

Цілком очевидно, що інтерес учасників курсу викликали основні положення практичних рекомендацій ведення хворих, в яких поряд з чітким викладенням та обґрунтуванням доцільності, ефективності та безпечності пропонованих лікувально-діагностичних процедур обговорюються також етіологічні та патофізіологічні аспекти виникнення тих чи інших розладів (усі практичні посібники та рекомендації робочих груп можна знайти на вебсайтах: www.escardio.org, www.acc/aha.org, www.inCirculation.net та інших), однак найбільше зацікавили та спонукали до обговорення новітні положення, нові дані та незвичні для слухачів думки, висловлені лекторами. Дозволимо собі докладніше зупинитися на цьому, оскільки саме нові дані зробили курс непересічним, нестандартним за формою і змістом, підняли інтерес в учасників до подальшого поглибленого, вже самостійного вивчення порушених проблем.

Останнім часом у літературі з’явилися публікації, присвячені питанню переоцінки справжньої клінічної ролі ацетилсаліцилової кислоти (АСК) при серцево-судинних розладах. Так, на користь цієї точки зору свідчать твердження, що ґрунтуються на результатах стандартизовано проведених лабораторних досліджень про існування лабораторного феномену резистентності тромбоцитів до АСК (хоча клінічне значення цього феномену залишається невідомим). Висновки мета-аналізу результатів чотирьох великих клінічних досліджень (PURSUIT, CURE, TIMI 11B та ESSENCE) показали, що протестовані в цих дослідженнях “нові” антитромботичні підходи (низькомолекулярний гепарин, антагоніст GPIIb/IIIa рецепторів та, до меншої міри, тієнопіридин) насправді ефективні тільки для тих хворих, які раніше вже лікувалися АСК, тобто, у яких гострий коронарний синдром розвинувся на тлі прийому АСК. Призначення ж АСК (без інших антитромботичних препаратів) хворим, які раніше не приймали АСК, може бути достатнім антитромбоцитарним втручанням для запобігання небезпечним для життя ішемічним подіям. Більше того, вже впродовж кількох років факт попереднього лікування АСК розглядають як несприятливий чинник при розвитку нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда; він належить до одного з шести факторів небажаного виходу, внесеного до оціночної шкали ризику TIMI на найближчий період після виникнення гострого коронарного синдрому. Крім зазначеного, повідомлялося, що в організмі людини може існувати негативна взаємодія між ефектами АСК та інгібіторів АПФ, що виявляється зменшенням вазодилататорного впливу інгібіторів АПФ. Одним з широко обговорюваних механізмів цієї взаємодії вважають пригнічення АСК здатності інгібіторів АПФ до синтезу вазодилататорних простагландинів. Однак варто наголосити, що на сьогодні немає підтверджень клінічної значущості “перехресної” дії АСК та інгібіторів АПФ.

Професор J.G.F. Cleland, автор багатьох публікацій на обговорювану тематику, запропонував слухачам результати власних досліджень з математичної обробки існуючих на сьогодні клінічних даних та мета-аналізів з використання АСК при атеротромботичних захворюваннях, серцевій недостатності та порушеннях ритму серця. Основні висновки професора J.G.F. Cleland такі: 1) відомі до сьогодні результати мета-аналізів щодо визначення ролі АСК переоцінюють справжню ефективність і безпечність цього препарату; 2) жодне з великих довготривалих досліджень з використання АСК після інфаркту міокарда не довело його позитивного впливу на зниження смертності; 3) прийом АСК може змінити тип клінічних проявів атеротромботичних захворювань, але не може запобігти їм або сповільнити їхнє прогресування; 4) прийом АСК супроводжується “косметичним” ефектом – зменшенням кількості нефатальних ішемічних подій, водночас збільшуючи ризик раптової серцевої смерті; 5) доказів щодо безпечності АСК та “дешевизни” лікування з призначенням АСК недостатньо; 6) існуючі акценти на призначенні АСК як обов’язкового ефективного, безпечного та дешевого лікування при багатьох серцево-судинних розладах, включаючи гострі коронарні синдроми, хронічні форми ішемічної хвороби серця, фібриляцію передсердь та серцеву недостатність, ставлять на задній план інші, ймовірно, ефективніші терапевтичні підходи (інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, статини, інвазивні процедури).

Професор R. Asmar, що понад 20 років займається проблемою клінічної оцінки і прогностичного значення структурно-функціональних змін артеріальногосудинного басейну, розповів про нові можливості клінічної оцінки показника артеріальної жорсткості, зокрема з використанням досить простого методу вимірювання швидкості пульсової хвилі. Оскільки сьогодні визнають, що артеріальне русло – це орган-мішень при артеріальній гіпертензії (зокрема зміни його структури та функції на різних рівнях – артеріол, еластичних судин, різних органних басейнів – можуть відображати ризик тих чи інших судинних подій), то постає потреба адекватно оцінювати ці зміни артерій у реальних клінічних умовах. Так, у наш час перевагу можуть мати неінвазивні підходи, зокрема, при вимірюванні артеріального тиску (традиційно й амбулаторно) – оцінювати пульсовий тиск, при ультразвуковій візуалізації артерій – за допомогою доплер-сигналу оцінювати кровоток, за допомогою відео-ехо-сигналу оцінювати співвідношення між товщиною інтими та медії, або за допомогою системи послідовних ехо-сигналів безпосередньо оцінювати функціональний стан стінки артерії та її товщини, або ж використовувати один з найпростіших з погляду практичного застосування метод з оцінкою жорсткості стінки артерії за допомогою вимірювання швидкості пульсової хвилі.

Уже завершені дослідження, які встановили зв’язок між відомим факторами ризику серцево-судинних подій, зокрема такими, як вік, стать, гіпертензія, цукровий діабет, пульсовий тиск, частота скорочень серця, гіпертрофія лівого шлуночка, підвищений вміст гомоцистеїну, та жорсткістю стінки артерії, тому є підстави розглядати останню як один із чинників ризику судинних катастроф. Більше того, сьогодні вже опубліковані результати досліджень, в яких встановлено пряму асоціацію між збільшенням швидкості пульсової хвилі і ступенем пошкодження органів-мішеней при артеріальній гіпертензії (наявністю мікроальбумінурії та її вираженістю, індексом кальцифікації аорти, співвідношенням товщини інтими-медії у сонних артеріях, індексом співвідношення систолічного тиску на нижніх та верхніх кінцівках, гіпертрофією лівого шлуночка, співвідношенням маси лівого шлуночка та його об’єму). Крім того, на сьогодні встановлено, що швидкість пульсової хвилі можна розглядати як маркер ступеня атеросклеротичного ураження, а також як показник ризику серцево-судинної захворюваності (інфаркт міокарда, інші прояви ішемічної хвороби серця, транзиторна ішемічна атака, інсульт) та смертності. Зокрема цей параметр виявився незалежним предиктором смертності від серцево-судинних захворювань та загальної смертності у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Показано, що у хворих з термінальними ста-діями ниркової недостатності зміна швидкості пульсової хвилі під впливом лікування виявилася незалежним предиктором смертності. З огляду на отримані докази можна стверджувати, що в наші дні розпочинається ера, в якій по-новому оцінюватимуть стан судинного русла, прогноз, ефективність лікування та профілактику практично всіх серцево-судинних “артеріозалежних” розладів на основі визначення параметрів артеріальної жорсткості, на чому вже наголошують деякі міжнародні фахові об’єднання кардіологів та терапевтів.

Проблема ведення пацієнтів із серцевою недостатністю, особливо з вираженими її проявами (скажімо, такими, що відповідають ІІІ–ІV функціональному класу за NYHA та/або ІІБ–ІІІ стадії за класифікацією В.П. Образцова та М.Д. Стражеска), продовжує привертати увагу вчених – пошук нових терапевтичних підходів триває. У цьому аспекті на курсі обговорювалися дані про можливості лікування таких пацієнтів з використанням так званої сенситизаторної терапії, одним з перспективних і частково вже перевірених у клінічних дослідженнях представників якої є інотропний і вазодилатуючий засіб левосимендан. Інотропний ефект левосимендану зумовлений сенситизацією (тобто, підвищенням чутливості) контрактильного апарату міокарда до іонів кальцію під час систоли, що забезпечується конформаційними змінами тропоніну С. Вазодилатуючий ефект левосимендану пояснюють відкриттям калієвих каналів на мембранах гладком’язових клітин стінок судин. Сьогодні в клініці використовують парентеральні форми, однак невдовзі очікують появу і пероральних. На фоні b-адреноблокаторів гемодинамічний ефект левосимендану не зменшується, а навіть зростає, що може мати значення для запобігання небажаним ефектам на початку терапії b-адреноблокаторами та зростанню прихильності пацієнтів (та лікарів!) до такого патогенетично обґрунтованого, отже необхідного лікування. Хоча даних клінічних рандомізованих досліджень при використанні левосимендану ще недостатньо, але перші спостереження, в яких порівнювали ефективність препарату з такою при використанні плацебо (RUSSLAN) і добутаміну (LIDO) у пацієнтів з вираженою серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією, свідчать про позитивну динаміку симптомів “загострення” серцевої недостатності під впливом лікування та про зниження показників захворюваності та смертності. Якщо і в інших дослідженнях будуть підтверджені ці позитивні результати, а також встановлять сприятливі зміни на фоні повторного використання левосимендану, цей препарат у найближчому майбутньому може стати базисним ефективним та безпечним засобом для пацієнтів із серцевою недостатністю, особливо при тяжких її проявах та “загостреннях”.

Під час курсу також обговорювали можливості іншого напрямку поліпшення прогнозу при серцевій недостатності, що останнім часом пов’язане з величезним ентузіазмом серед фахівців використання серцевої ресинхронізації та вживлених кардіовертерів-дефібриляторів. Доведено, що вживлення кардіовертерів-дефібриляторів показане пацієнтам із серцевою недостатністю, реанімованим з приводу фібриляції шлуночків або стійкої шлуночкової тахікардії. У наш час проводять кілька великих досліджень, в якихзаплановано оцінити ефект вживлених кардіовертерів-дефібриляторів на загальну смертність у пацієнтів з вираженою систолічною дисфункцією та без інших факторів ризику раптової серцевої смерті. Щодо кардіовертерів-дефібриляторів при серцевій недостатності, сьогодні основне питання, що потребує вирішення, – це питання про доцільність проведення у таких пацієнтів спеціальних тестів з оцінкою ризику виникнення небезпечних для життя аритмій і про те, якими мають бути критерії (рівень ризику) для проведення втручань. Уже встановлено зменшення вираженості симптомів серцевої недостатності та поліпшення толерантності до фізичного навантаження при застосуванні терапії дещо іншого спрямування, що має на меті не тільки запобігати аритміям, а й поліпшувати внутрішньосерцеву та системну гемодинаміку – серцевої ресинхронізації (атріовентрикулярна ресинхронізація та атріо-бівентрикулярна стимуляція); а у двох великих дослідженнях (CARE-HF та COMPANION) вивчаються зміни при цьому показників смертності та захворюваності. Питання про доцільність реваскуляризації міокарда при серцевій недостатності залишається нез’ясованим; є підстави вважати цей підхід нераціональним. Однак, на разі проводиться дослідження (HEART-UK), в якому зіставлятимуться показники смертності при реваскуляризації за необхідності та при медикаментозному лікуванні. Зараз тривають два невеликих дослідження, в яких вивчають наслідки вживлення замісних (допоміжних) серцевих пристроїв (“штучний лівий шлуночок”) пацієнтам з серцевою недостатністю з дуже високим ризиком ускладнень. Зрозуміло, що технічні характеристики таких пристроїв постійно вдосконалюють, паралельно зростає їхня вартість, і на сьогодні очевидно, що ці пристрої не вирішать проблеми ведення пацієнтів із серцевою недостатністю у глобальному розумінні.

Під час лекцій обговорювалися критерії ідентифікації та лікувальні стратегії при діастолічній серцевій недостатності . Консенсусу щодо того, чи можна діагностувати діастолічну серцеву недостатність за клінічних ознак серцевої недостатності, якщо не виявлено систолічної дисфункції, немає. Еталонним методом діагностики діастолічної серцевої недостатності залишається катетеризація серця з оцінкою кривих “тиску–об’єму” у спокої та при фізичному навантаженні. Однак, певний практичний інтерес можуть становити критерії визначення діастолічної серцевої недостатності, запропоновані нещодавно R.S. Vasan та D. Levi: 1) безсумнівні/типові прояви серцевої недостатності; 2) об’єктивні дані про нормальну систолічну функцію лівого шлуночка у пацієнтів з клінічними проявами серцевої недостатності; 3) об’єктивні показники, що підтверджують діастолічну дисфункцію лівого шлуночка при катетеризації серця. За наявності всіх трьох критеріїв у хворого констатують синдром діастолічної серцевої недостатності. Якщо виконуютьсялише перші дві умови (та немає даних про третю) – йдеться про “ймовірну” діастолічну серцеву недостатність. Якщо наявний лише перший критерій, а щодо другого існують сумніви (скажімо, оцінку систолічної функції лівого шлуночка проводили набагато раніше, ніж виникли клінічні ознаки серцевої недостатності), а третій критерій відсутній – йдеться про “можливу” діастолічну серцеву недостатність, тобто виключити її не можна, так само, як і не можна довести її наявність. У великих дослідженнях PEP-CHF, CHARM, I-PRESERVE, SENIORS вивчають вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину та b-адреноблокаторів на симптоми та смерть у пацієнтів з діастолічною серцевою недостатністю та/або з серцевою недостатністю зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Результати цих досліджень зможуть дещо прояснити не тільки питання верифікації діастолічної серцевої недостатності, а й проблеми медикаментозного лікування хворих як із систолічною, так і з діастолічною та “змішаною” серцевою недостатністю.

До програми семінару було винесено низку питань про показання, доцільність, ефективність та безпечність порівняно нового методу кардіоверсії при суправентрикулярних та шлуночкових порушеннях ритму – радіочастотної абляції фокальних джерел аритмії, що як правило, забезпечує стійке відновлення синусового ритму та сприяє ефективному лікуванню ідіопатичних аритмій шлуночкового генезу. Докладно освітлено сучасні уявлення про механізми електричної нестабільності міокарда, що лежать в основі виникнення шлуночкових аритмій, у першу чергу фібриляції шлуночків та стійкої шлуночкової тахікардії, нові дані про їх фактори ризику та можливості їх виявлення в осіб з високим ризиком розвитку цих небезпечних для життя порушень, використовуючи, поряд з традиційними ехокардіографічними та найновішими ядернонуклідними візуалізаційними методиками, такі діагностичні прийоми, як оцінка середньосигнальної ЕКГ високого розділення, варіабельності ритму серця, барорефлексів, порушень реполяризацій міокарда тощо. Порушувалося питання про раптову серцеву смерть, у тому числі її епідеміологію, спектр основних захворювань і серцево-судинних розладів, які становлять загрозу її виникнення, можливості та раціональні підходи щодо її профілактики. Так, було наголошено, що, за даними епідеміологічних досліджень, найефективнішими засобами профілактики раптової серцевої смерті можна вважати запобігання та лікування фонових захворювань серцево-судинної системи, тоді як за результатами клінічних досліджень на перше місце за ефективністю боротьби з цим небезпечним станом виходять вторинна профілактика та заходи щодо надання невідкладної допомоги. На сьогодні проблема раптової серцевої смерті залишається нерозв’язаною, і це потребує подальшої дослідницької роботи з метою ідентифікації її факторів ризику та пошуку можливостей коригувати їх вплив.

Загалом, проведений курс виявився успішним, оскільки цілі, які ставили організатори при його плануванні, були досягнуті: слухачі, серед яких більшість представників вітчизняної практичної медицини, були ознайомлені з останніми даними про патогенез, діагностику, лікування та профілактику найнебезпечніших станів у пацієнтів кардіологічного профілю, мали нагоду поспілкуватися з провідними вченими-кардіологами світу. Як наслідок такого спілкування – величезний заряд творчої енергії, стимуляція та мотивація до дії, до самовдосконалення та подальшої самоосвіти. Сподіваємося, що активне спілкування аудиторії, зацікавленість лікарів та науковців тематикою семінару та й самим, новим для України, підходом до навчання сприятиме дедалі ширшому ознайомленню та впровадженню в практичну медицину (після необхідної “адаптації” до умов вітчизняної практики охорони здоров’я) міжнародно визнаних стандартів діагностики та лікування, а також поглибленню інтеграції України в європейську та світову медичну спільноту на основі взаємообміну досвідом, здобутками та існуючими проблемами – без чого справжній прогрес нашої медичної науки та практики неможливий.