Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, векторкардиография, электрокардиография высокого разрешения, карведилол

Обеспечение органопротекции, обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) рассматривается как ключевая задача при лечении больных с артериальной гипертензией (АГ). Известно, что повышение смертности и риска развития кардио-церебральных заболеваний ассоциируется с наличием ГЛЖ [11, 14]. Если стандартная ЭКГ является малоинформативной для выявления ГЛЖ, то с помощью ультразвуковых методов исследования можно оценить исключительно морфологическую перестройку сердца и изменение систолической и диастолической функций. В то же время несомненный интерес представляет изучение биоэлектрической активности миокарда (БАМ) в условиях как развития гипертрофии, так и ее регресса. Векторкардиография (ВКГ) – неинвазивный электрофизиологический метод, информативный для диагностики ранних форм гипертрофии миокарда, инфаркта миокарда в сочетании с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, нарушений ритма и проводимости, а также для оценки эффективности тромболитической терапии, ангиопластики и регресса ГЛЖ [7, 8, 10, 12, 18].

При изучении электрофизиологического состояния сердца при различных видах сердечно-сосудистой патологии акцентируется внимание на процессах электрической нестабильности миокарда. В связи с этим представляется важным использование электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) – метода неинвазивной оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий и желудочков для прогнозирования потенциально жизнеопасных нарушений ритма сердца (желудочковой тахикардии и мерцательной аритмии). Он позволяет выявлять и регистрировать поздние потенциалы желудочков (ППЖ) ипоздние потенциалы предсердий (ППП), которые являются электрокардиографическим феноменом, отражающим замедленное, фрагментированное проведение электрического импульса в патологически измененном миокарде [2, 16, 21]. Большинство исследований у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и кардиомиопатиями было проведено методом ЭКГ ВР. Сведения об исследовании динамики параметров ЭКГ ВР у больных c АГ при лечении практически отсутствуют. Неоспоримый интерес с точки зрения прогноза заболевания и оценки эффективности лечения имеют ГЛЖ и гипертрофия левого предсердия (ГЛП), сопряженные с нарушением кровоснабжения, метаболических процессов в миокарде, а также их обратное развитие при длительной антигипертензивной терапии .

Целью нашего исследования было изучение с помощью методов ВКГ, ЭКГ и ЭКГ ВР изменений БАМ предсердий и желудочков в покое и при функциональных пробах у больных пожилого и среднего возраста с мягкой и умеренной АГ с эхокардиографически диагностированной ГЛЖ при 3-месячной терапии b-адреноблокатором карведилолом (торговое название – кориол, “KRKA”, Словения).

Материал и методы

Обследовано 25 больных в возрасте 45–74 лет (средний возраст (59±2) года) с нелеченой или неэффективно леченной мягкой и умеренной АГ по классификации ВОЗ. Средняя продолжительность заболевания составила (7,7±1,1) года. Исходные клинические исследования проводили на 3-и сутки пребывания в стационаре на фоне отмены антигипертензивных препаратов в течение2 нед, повторные – через 3 мес лечения карведилолом. Регистрацию БАМ осуществляли на аппарате “Megacard” (“Siemens”, Германия, программная версия 4,8), позволяющем синтезировать расчетным путем ВКГ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях – горизонтальной, правой сагиттальной и фронтальной (соответственно H, Rs и F). Способ наложения электродов – Synt. Frank, частота фильтра – 50 Гц, усиление для петли Р – 1 мВ = 320 мм, для петли QRS – 1 мВ = 40 мм и для петли Т – 1 мВ = 160 мм. Рассчитывали показатели ВКГ в каждой из плоскостей и суммарные (Sum):

1) площадь (S) петель Р, Т и QRS (S P, S T и S QRS; Sum S P, Sum S T и Sum S QRS);
2) величины максимальных векторов (MV) петель Р, Т и QRS (MV P, MV T и MV QRS; Sum MV P, Sum MV T и Sum MV QRS);
3) величины периметров (Per) петель Р, Т и QRS (Per P, Per T и Per QRS; Sum Per P, Sum Per T и Sum Per QRS).

Проводили запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях с анализом дисперсий интервалов Q-T. Для выявления ГЛЖ использовали следующие электрокардиографические критерии:

1) вольтажный критерий Sokolow–Lyon ( или + или ) і 3,5 мм [19];
2) корнельский вольтажный критерий – Cornell voltage, специфичный по полу, ( + ) > 24 мм – для мужчин и > 20 мм – для женщин.

При записи ЭКГ ВР определяли и регистрировали ППЖ и ППП. Для расчета ППЖ использовали не менее 300 идентичных комплексов QRS, регистрируемых в автоматическом режиме системой электрокардиографа, с исключением атипичных комплексов при уровне шума менее 0,7 мкВ и различии между записью в исходном состоянии и после лечения, а также при проведении функциональных проб – не более 0,2 мкВ. Рассчитывали продолжительность фильтрованного комплекса QRS (DQRS), среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS40), продолжительность низкоамплитудных (40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40). В качестве критериев наличия ППЖ, в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества, учитывали: DQRS > 120 мс, RMS40 < 20 мкВ, LAS40 > 38 мс. Результаты оценивали как положительные при наличии хотя бы двух критериев. Выявление ППП базировалось на анализе продолжительности фильтрованного комплекса (DFiP), среднеквадратичной амплитуде частотного спектра последних 20 мс (RMS20), продолжительности сигнала зубца Р (D5) менее 5 мкВ [2]. В качестве критерия наличия ППП использовали следующие пороги: DFiP і 130 мс (при размерах ЛП более 4 см) и і 125 мс (при размерах ЛП менее 4 см), RMS20 < 3,5 мкВ, D5 > 33 мс. Увеличение продолжительности FiP изолированно или в сочетании с пороговыми значениями RMS20 или D5 расценивали как наличие ППП.

Все исследования проводили в состоянии покоя (СП) и в условиях функциональных нагрузок. При выполнении теста с пассивным подъемом ног (ТППН) под углом 45° регистрацию ВКГ проводили на 3-й минуте. Во время пробы с физической нагрузкой (ФН) на велоэргометре фирмы “Elema” (Швеция) мощность работы составляла 50 Вт в течение 5 мин, скорость педалирования – 45–60 в 1 мин. ФН прекращали согласно рекомендациям ВОЗ. ВКГ регистрировали в течение первых 15 с восстановительного периода.

Изучение интракардиальной гемодинамики проводили с помощью трансторакальной эхокардиографии в М-, В-режимах на аппарате “Versa-Pro” (“Siemens”, Германия) в положении исследуемого на левом боку. Определяли и рассчитывали: диастолический размер ЛП, время систолы предсердий (Всп) и диастолический период (ДП),толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ, фракцию переднезаднего укорочения размера ЛП (DS ЛП). Массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) рассчитывали по формуле Teichholz.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Statistics. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95 % интервал, проводили корреляционный анализ. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для связанных выборок.

Результаты и их обсуждение

Развитие характерной для АГ диастолической дисфункции ЛЖ приводит к перераспределению наполнения ЛЖ в пользу систолы ЛП – вклад поздней диастолы в наполнение ЛЖ возрастает от 20 до 50 % [1]. Это обеспечивается развитием гиперфункции ЛП с последующей его гипертрофией и дилатацией, что находит отражение в усилении БАМ предсердий и повышении показателей предсердной ВКГ.

В процессе лечения карведилолом отмечено уменьшение размеров петли Р как в покое, так и при проведении функциональных проб. Наиболее выраженные изменения показателей предсердной ВКГ произошли в ранний период реституции после ФН (табл. 1). В наибольшей степени изменялась площадь петли Р: уменьшение Sum S Р и вплоскостях Н и Rs составило 36–37 % (Р<0,01). В меньшей степени изменялась величина максимального вектора: Sum MV P – на 17 % (Р<0,05) и MV P во всех плоскостях – на 16–18 % (Р<0,01). Уменьшение периметра петли Р – как суммарного, так и в исследуемых плоскостях – составило 18–19 % (Р<0,001). Из представленных результатов следует, что через 3 мес лечения выполнение стандартной ФН обеспечивалось меньшей функциональной активностью ЛП, что сопровождалось снижением количественных значений показателей предсердной ВКГ. Это, скорее всего, обусловлено улучшением метаболизма ЛП и уменьшением вклада систолы ЛП в диастолу ЛЖ.

Таблица 1 Динамика показателей петли Р в СП, во время проведения ТППН и в ранний период реституции после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительной терапии карведилолом (M±m)

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,05–0,001). То же в табл. 2–5.

При исследовании параметров предсердной петли в покое наиболее показательной оказалась динамика максимального вектора петли Р, значения которого – как суммарного, так и во всех изучаемых плоскостях, уменьшались на 8–10 % (Р<0,05). В несколько меньшей степени изменился периметр петли Р, достоверные сдвиги которого регистрировали только в плоскости F, и суммарный – на 7–8 % (Р<0,05). Площадь петли Р достоверно уменьшалась исключительно в плоскости F – на 22 % (Р<0,01). Это согласуется с результатами исследований, свидетельствующих о высокой чувствительности и информативности площади петли P ВКГ в ранней диагностике ГЛП, а также о взаимосвязи между данным параметром и объемом, давлением в ЛП и ЛЖ у больных с АГ [3, 5, 6, 17].

Необходимо отметить, что наименьшие сдвиги в предсердной ВКГ регистрировали во время проведения ТППН. Per P – это параметр, изменившийся в наибольшей степени при объемной гемодинамической нагрузке: после проведенной терапии уменьшение Sum Per P и его величины во всех регистрируемых плоскостях составило 8–12 % (Р<0,05).

При длительном лечении карведилолом с помощью метода эхокардиографии зарегистрировано незначительное, однако статистически значимое уменьшение диастолических размеров ЛП – с (4,0±0,1) до (3,9±0,1) см (Р<0,05). В то же время, как следует из представленных данных, изменения предсердной ВКГ были количественно более выраженными. Можно полагать, что наряду с морфофункциональной перестройкой ЛП, динамика БАМ предсердий также зависит от особенностей фармакокинетики и фармакодинамики карведилола, в частности, его альфа-блокирующих и антиоксидантных свойств. Можно думать о том, что уменьшение гиперфункции ЛП на этом этапе не связано с изменениями его морфологии. Из этого следует, что предсердная ВКГ в большей мере, чем ультразвуковая диагностика, отражает уменьшение функциональной нагрузки на миокард предсердий, что особенно отчетливо проявляется в условиях физического стресса.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что под влиянием длительной терапии карведилолом, судя по данным эхокардиографии, произошла достаточно значимая структурная перестройка кардиоцикла. На фоне отсутствия изменений продолжительности систолы сердца время ДП увеличилось, а Всп, напротив, уменьшилось (соответственно оба на 10 %, Р<0,05), что создает благоприятные условия для улучшения коронарного кровотока, оптимизации метаболических процессов в миокарде, уменьшения напряженности функционирования ЛП. Это косвенно может свидетельствовать об улучшении процесса расслабления ЛЖ и улучшении диастолической функции ЛЖ.

Данный фрагмент исследования подтверждает высокую значимость метода предсердной ВКГ в оценке динамики преимущественно функционального состояния ЛП. В отличие от эхокардиографии, она дает возможность получить информацию о ранних изменениях функционирования ЛП.

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений правомочность использования желудочковой ВКГ в диагностике начальной и выраженной ГЛЖ у больных с АГ, поскольку независимо от типа, ГЛЖ приводит к повышению электрического потенциала сердца, замедлению проведения возбуждения в нем и соответственно сопровождается увеличением петли деполяризации желудочков [4, 7, 9]. Под влиянием проводимого лечения карведилолом эхокардиографически регистрировали уменьшение ММ ЛЖ со (165,9±4,3) до (152,1±4,1) г (Р<0,01). Следует отметить, что изменениям показателей ВКГ и, в частности, параметрам петли QRS, в СП количественно соответствовала динамика уменьшения ММ ЛЖ.

В целом наблюдали уменьшение величин петли QRS как в покое, так и при проведении функциональных проб. В большей мере изменения показателей желудочковой ВКГ произошли в ранний период реституции после ФН, но в количественном отношении они были менее выраженными, чем сдвиги параметров предсердной ВКГ. Так, после ФН происходило достоверное снижение, суммарного и по плоскостям, значений площади петли QRS на 13–19 % (Р<0,05) (табл. 2). В меньшей мере уменьшился периметр – суммарный и в отдельных плоскостях (на 8–12 %, Р<0,05). Снижение значений максимального вектора – суммарного и в плоскостях Н и F – составило 12–14 % (Р<0,01).

Таблица 2 Динамика показателей петли QRS в СП, во время проведения ТППН и в ранний период реституции после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительной терапии карведилолом (M±m)

При изучении параметров петли деполяризации желудочков в СП обнаружилось количественно равномерное уменьшение их в процессе лечения. Учитывая, что до лечения значения MV, Per QRS у больных с АГ были повышены, что закономерно отражало наличие гипертрофии миокарда, то в процессе лечения отмечалось достоверное уменьшение как Sum MV QRS и Sum Per QRS, так и в плоскостях Н и F на 4–7 % (Р<0,01–0,05) [4, 13]. При анализе динамики S QRS в СП наблюдалось достоверное уменьшение ее в плоскости Н и суммарной – на 7–8 % (Р<0,05).

Во время проведения ТППН прослеживалась тенденция к снижению интегрального показателя MV QRS, при этом MV QRS значимо уменьшился лишь в плоскости Н – на 7 % (Р<0,05). Периметр петли QRS оказался наиболее чувствительным параметром желудочковой ВКГ, который отразил динамику обратного развития ГЛЖ во время проведения ТППН. Данный показатель значимо снизился в плоскостях Н и F – на 7–9 % (Р<0,05).

Таким образом, в количественном отношении самые большие изменения параметров желудочковой ВКГ произошли в условиях физического стресса, что можно связать с механизмом действия карведилола, – это экономизация деятельности сердца, снижение потребления миокардом кислорода, улучшение обменных процессов в миокарде, что, несомненно, является очень важным и согласуется с данными, полученными при изучении предсердной ВКГ.

Таким образом, можно сделать вывод, что количественное соответствие степени обратного развития гипертрофии и выраженности изменений желудочковой ВКГ может указывать на то, что динамика БАМ, наряду с уменьшением собственно ММ ЛЖ, определяется и особенностями фармакодинамики препарата. Регресс ГЛЖ, снижение уровней среднестеночного фракционного укорочения и миокардиального стресса, наблюдаемые при длительном лечении карведилолом, сопровождались уменьшением повышенных показателей БАМ как признака гиперфункции и гипертрофии миокарда, особенно при ФН. В наибольшей степени это отразилось на функционировании ЛП, которое работает в условиях повышенных нагрузок при диастолической дисфункции миокарда, что особенно важно с точки зрения развития аритмий.

Исследованию петли реполяризации желудочков уделяют меньше внимания при изучении электрических процессов в сердце. Это обусловлено тем, что изменения петли Т неспецифичны и могут наблюдаться при разных патологических состояниях – ГЛЖ, ишемии миокарда, гиперкалиемии, а также у здоровых лиц [12, 13]. Вместе с тем в настоящее время есть доказательства, что изменения морфологии петли Т у людей пожилого возраста являются независимым фактором риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы [15]. Нельзя отождествлять выраженность регресса ГЛЖ с другими процессами, обеспечивающими кардиопротекцию. Об этом свидетельствуют данные исследования динамики петли Т. Если под влиянием терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (фозиноприл, лизиноприл) на фоне более выраженного обратного развития ГЛЖ не отмечали сдвигов значений петли Т, то эти изменения произошли под влиянием лечения карведилолом в условиях количественно менее выраженной динамики ММ ЛЖ.

При исследовании изменений показателей петли реполяризации у обследованных через 3 местерапии карведилолом определяется достоверное снижение суммарных показателей площади, периметра и максимального вектора петли Т в ранний период реституции после велоэргометрии – соответственно на 30, 18 и 16 % (Р<0,01) (табл. 3). Если периметр петли Т (показатель, количественно характеризующий ход процесса реполяризации желудочков) статистически значимо снизился во всех регистрируемых плоскостях – на 13–21 % (Р<0,01), то достоверное уменьшение максимального вектора и площади петли Т регистрировалось только в плоскостях F и Н – соответственно на 17 и 30 % (Р<0,01).

Таблица 3 Динамика показателей петли T в СП, во время проведения ТППН и в ранний период реституции после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительной терапии карведилолом (M±m)

В СП отмечено изменение только площади петли Т в плоскости Н – на 17 % (Р<0,01). Большие изменения претерпела петля реполяризации желудочков во время проведения ТППН – статистически значимо снизились интегральные показатели – S, Per и MV петли Т (соответственно на 17, 8 и 11 %, Р<0,01). Необходимо отметить, что, если величины S и MV петли T уменьшились соответственно в плоскостях Н и F – на 23 и 12 % (Р<0,01), то периметр петли реполяризации желудочков в этих плоскостях снизился менее выраженно – на 10 и 11 % (Р<0,05).

Обращает на себя внимание динамика конфигурации петли Т: если в исходном состоянии после ФН отмечалось появление незамкнутости, неровности контуров, деформированности, перекрестности, то после лечения карведилолом эти маркеры ишемических нарушений существенно уменьшались.

Сопряженность обратного развития ГЛЖ с соответствующим уменьшением величин петли Т можно объяснить также восстановлением нарушенных при ГЛЖ временных соотношений в процессах реполяризации–деполяризации (начало реполяризации желудочков наслаивается на фазу деполяризации).

Анализ действия карведилола на БАМ предсердий и желудочков в зависимости от исходного состояния показал: чем выше были исходные значения суммарных MV, S и Per петли P, тем больше они снижались в процессе лечения (соответственно r=–0,45, r=–0,54, r=–0,67; Р<0,05). Аналогичная зависимость обнаружена в отношении параметров петли деполяризации желудочков – Sum MV, Sum S и Sum Per (соответственно r=–0,53, r=–0,44, r=–0,45; Р<0,05). Степень уменьшения величин параметров петли реполяризации (Sum S и Sum Per) определяли также исходным уровнем – коэффициент корреляции между исходной величиной и сдвигом этих показателей в процессе лечения составил соответственно r=–0,57 и
r=–0,58 (Р<0,05).

Специфическое действие карведилола на ГЛЖ и на улучшение процессов метаболизма миокарда и коронарного кровотока, то есть кардиопротекция в более широком смысле, прослеживается при изучении маркеров электрической нестабильности – ППП и ППЖ. Следует отметить, что если до лечения ГЛП по данным эхокардиографии (размер ЛП в диастолу более 4 см) регистрировали у 14 (56 %) больных, то после лечения – лишь у 7 (28 %) пациентов. Исходно ППП в СП, во время проведения ТППН и после ФН наблюдали соответственно у 24, 12 и 8 % больных (табл. 4). При этом в покое ППП чаще обнаруживали у больных с ГЛП (67 %), что указывает на важную роль ГЛП в формировании электрофизиологического феномена ППП. К концу лечения частота регистрации ППП у обследованных больных снизилась в СП на 20 %, менее отчетливой была эта динамика при физическом стрессе и во время проведения ТППН.

Таблица 4 Динамика показателей ЭКГ ВР (ППП) в СП, во время проведения ТППН и в ранний период реституции после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительной терапии карведилолом (M±m)

Анализ динамики параметров предсердной ЭКГ ВР показал уменьшение DFiP – наиболее информативного показателя с точки зрения прогноза развития угрожаемых пароксизмов мерцательной аритмии – в покое на 9,3 % (Р<0,01), при ФН – на 6,9 % (Р<0,01). Достоверных изменений RMS20 и D5 на фоне терапии не выявлено. Степень уменьшения DFiP определялась ее исходным уровнем: коэффициент корреляции между исходной величиной и таковой через 3 мес составил r=–0,57 (Р<0,05). В целом ППП исчезали у 83 % лиц из числа больных, у которых они исходно регистрировались. Необходимо отметить, что если до лечения частота выявления “лабильных” ППП, которые появляются или исчезают под влиянием ФН, была 16 %, то после терапии ни у одного больного они зарегистрированы не были.

Еще раз необходимо акцентировать внимание на том, что b-адреноблокатор карведилол, оказывая в целом при применении в течение 3 мес незначительное влияние на размеры ЛП (уменьшение составило около 3 %), существенно улучшал биоэлектрические характеристики миокарда, в том числе уменьшал явления электрической нестабильности предсердий. В значительной мере это, по-видимому, связано с обсуждаемым выше уменьшением гиперфункции ЛП, что нашло отражение в показателях предсердной ВКГ.

В исходном состоянии у 96 % больных по данным эхокардиографии регистрировали ГЛЖ, при этом доминировали больные с эксцентрической (84 %) формой ГЛЖ. Следует обратить внимание на зависимость между ППЖ и типом гипертрофии. Хотя считается, что концентрическая ГЛЖ в большей мере способствует развитию аритмий, в нашем случае ППЖ чаще регистрировали у больных с АГ с эксцентрической ГЛЖ, что согласуется с результатами исследований [21]. В целом необходимо отметить высокую частоту обнаружения ППЖ у больных с АГ старшего возраста – 44 % в СП и во время проведения ТППН (табл. 5). Хотя этот показатель отличался торпидностью в СП, частота выявления ППЖ после лечения не изменилась (44 %), в условиях физического стресса она снизилась с 36 до 20 % (Р<0,05), то есть у 44 % больных, у которых до лечения выявляли ППЖ, они не регистрировались после лечения карведилолом в течение 3 мес. Это, несомненно, указывает на уменьшение явлений электрофизиологической нестабильности сердца именно в тех ситуациях, когда риск развития аритмий наиболее высок. При анализе отдельных электрофизиологических параметров желудочковой ЭКГ ВР отмечена положительная динамика DQRS во время проведения ТППН при отсутствии изменений со стороны RMS40 и LAS40. Благоприятный эффект терапии отмечен главным образом у больных с выраженными нарушениями ЭКГ ВР. Это подтверждают результаты корреляционного анализа: чем выше были исходные значения DQRS, тем больше они снижались в процессе терапии (r=–0,47, Р<0,05). Учитывая данные литературы о прямой связи между выявлением ППЖ у больных с АГ и развитием желудочковых тахикардий, диастолической дисфункции миокарда [16], можно думать о протективном влиянии препарата как в отношении аритмий, так и нарушений механической деятельности сердца. Данные о влиянии длительной антигипертензивной терапии на динамику показателей ППЖ получены и в исследовании [20].

Таблица 5 Динамика показателей ЭКГ ВР (ППЖ) в СП, во время проведения ТППН и в ранний период реституции после ФН (50 Вт) у больных с АГ пожилого и среднего возраста под влиянием длительной терапии карведилолом (M±m)

Интересен тот факт, что через 3 мес терапии карведилолом при анализе дисперсий интервала Q-T – показателя, характеризующего негомогенность и разновременность процесса реполяризации, достоверных сдвигов не обнаружено. Можно полагать, что динамика этого показателя более тесно, чем параметры ЭКГ ВР, связана с непосредственной динамикой размеров сердца.

Представляет особый интерес исследование электрокардиографических признаков ГЛЖ, в связи с тем, что вольтажные признаки, как и изменения конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме, являются маркерами фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и повышения смертности [14]. Число больных, у которых по данным эхокардиографии выявляли ГЛЖ, после лечения карведилолом снизилось на 16 %. При этом частота обнаружения критерия Sokolow–Lyon снизилась с 32 до 24 %, то есть на 8 % (Р<0,05). Частота выявления Корнельского вольтажного критерия оставалась неизменно низкой – 12 %. Это может свидетельствовать о том, что длительная эффективная антигипертензивная терапия может привести к уменьшению или обратному развитию уже имеющихся и предотвращению появления новых электрокардиографических критериев ГЛЖ, но в то же время, стандартные электрокардиографические признаки ГЛЖ являются непоказательными для оценки как исходной ГЛЖ, так и ее регресса у пациентов пожилого возраста.

В заключение необходимо отметить, что электрофизиологические и эхокардиографические параметры, традиционно используемые для диагностики ГЛЖ, несут в себе различающуюся информацию, поскольку описывают разные процессы. В этой связи можно думать, что их сопоставление предоставит возможность охарактеризовать не только количество, но и “качество” обратного развития ГЛЖ. В целом, комплексное использование методов ЭКГ, ЭКГ ВР и ВКГ для оценки динамики БАМ предсердий и желудочков в совокупности с эхокардиографическим исследованием при длительной антигипертензивной терапии может оказаться наиболее информативным для оценки функционального состояния сердца, в том числе его диастолической функции.

Выводы

1. Регресс ГЛЖ в условиях длительной терапии карведилолом сопровождается улучшением биоэлектрических процессов в миокарде.
2. Уменьшение значений параметров предсердной ВКГ в процессе лечения количественно превалировало над динамикой регресса ГЛП, что свидетельствует о высокой чувствительности этого электрофизиологического метода для диагностики ранних изменений функционирования ЛП, предшествующих структурно-морфологическим сдвигам. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы в условиях физического стресса, который следует рассматривать как адекватную ФН для оценки восстановления диастолической функции ЛЖ и снижения функциональной активности ЛП.
3. Уменьшение исходно повышенных значений показателей желудочковой ВКГ количественно соответствует степени эхокардиографически диагностируемого регресса ГЛЖ. Более выраженная положительная динамика в условиях ФН указывает на роль в изменении БАМ, наряду с уменьшениемММ ЛЖ, собственно фармакодинамической специфики препарата.
4. Регресс ГЛЖ и ГЛП сочетается с уменьшением явлений электрической нестабильности миокарда как желудочков, так и в большей степени предсердий, что в большей мере проявляется в условиях функциональных нагрузок, в частности физического стресса.
5. Комплексное использование ультразвуковых и электрофизиологических (ЭКГ, ЭКГ ВР и ВКГ) методов при длительной антигипертензивной терапии является информативным для оценки функционального состояния сердца, в том числе его диастолической функции, характеристики кардиопротекции в широком понимании этого термина.

1. Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение // Кардиология. – 1994. – № 4. – С. 57-60.
2. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М. и др. Роль увеличения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов предсердий // Кардиология. – 2000. – № 4. – С. 26-31.
3. Лозинский Л.Г., Замотаев И.П., Керимова Р.Э., Гвинджилия Т.В. Значение эхо- и векторкардиографического исследования предсердий в оценке внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда // Кардиология. – 1990. – № 8. – С. 30-34.
4. Arsenescu G., Sabau M., Tintoiu I. et al. Effect of age on the heart electrical phenomena, left ventricular wall thickness and blood pressure in men // Med. Interne. – 1982. – Vol. 20, № 1. – P. 33-38.
5. Benchimol A., Reich F., Desser K. Comparison of the electrocardiogram and vectorcardiogram for the diagnosis of left atrial enlargement // J. Electrocardiol. – 1976. – Vol. 9, № 3. – P. 215-218.
6. Di Bianco R., Gottdiener J.S., Fletcher R.D., Pipberger H.V. Left atrial overload: A hemodinamic, echocardiographic, electrocardiographic, vectorcardiographic study // Amer. Heart J. – 1979. – Vol. 98. – P. 478-489.
7. Filho B.L., Silva A.C., Povoa R. et al. Vectorcardiographicdetection of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: Comparative analysis with electrocardiogram and echocardiogram // J. Electrocardiol. – 2001. – Vol. 34, № 4. – P. 327.
8. Gill S., Dellborg M., Clemmensen P. Continuous vectorcardiography is superior to standard electrocardiography in the prediction of long-term outcome after thrombolysis in patients with acute myocardial infarction // Coron. Artery Dis. – 2002. – Vol. 13. – P. 169-175.
9. Granfeldt H., Nylander E. Use of vectorcardiography in determination of the left ventricular muscle mass // Clin. Physiol. – 1987. – Vol. 7, № 3. – P. 209-216.
10. Gustafsson G., Dellborga M., Lindahl B., Wallentin L. Early diagnosis and exclusion of acute myocardial infarction by two hours vector-ECG and determination of either myoglobin or CK-mb // Scand. Cardiovasc. J. – 2000. – Vol. 34, № 2. – P. 172-177.
11. Hanson L. Left ventricular hypertrophy // High Blood Pressure. – 1993. – Vol. 2 (Suppl. 1). – P. 2-4.
12. Hoffman I. Clinical vectorcardiography in adults // Amer. Heart J. – 1980. – Vol. 100, № 3, Pt 2. – P. 373-396.
13. Ishizawa K., Motomura M., Konishi T., Wakabayashi A. High reliability rates of spatial pattern analysis by vectorcardiogram in assessing the severity of eccentric left ventricular hypertrophy //Amer. Heart J. – 1976. – Vol. 91. – P. 50.
14. Kannel W.B., Dannenberg A.L., Levy D. Population implication of electrocardiographic left ventricular hypertrophy // Amer. J. Cardiology. – 1987. – Vol. 60. – P. 185-193.
15. Kors J.A., de Bruyne M.C., Hoes A.W. et al. T-loop morphology as a marker of cardiac events in the elderly // J. Electrocardiol. – 1998. – Vol. 31 (Suppl. 1). – P. 54-59.
16. Palatini P., Maraglino G., Accurso V. Impaired left ventricular hypertrophy as a marker of the presence of an arrhythmogenic substrate // Brit. Heart J. – 1995. – Vol. 73. – P. 258-262.
17. Perosio A.M., Suarez L.D., Torino A. et al. Reassessment of electrovectorcardiographic signs of left atrial enlargement // Clin. Cardiology. – 1982. – Vol. 5. – P. 640-646.
18. Rutberg H., Svedjeholm R., Nylander E., Ebeling-Barbier C., Dahlin L.-G. Vectorcardiography is superior to conventional ECG for detection of myocardial injury after coronary surgery // Scand. Cardiovasc. J. – 2001. – Vol. 35, № 2. – P. 125-128.
19. Sokolow M., Lyon T.P. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads //Amer. Heart J. – 1949. – Vol. 37. – P. 161-186.
20. Uhliar R., Hulin I., Petrasova H. et al. The antihypertensive treatment and high-resolution electrocardiography // Bratisl. Lek. Listy. – 1994. – Vol. 95, № 4. – P. 151-156.
21. Vester E.G., Kuhls S., Perings C. Ventricular late potentials in hypertensive patients with and without left ventricular hypertrophy // PACE. – 1993. – Vol. 16. – P. 913-926.

Influence of long-term therapy with carvedilol upon vectorcardiogram and high resolution electrocardiogram in middle-aged and elderly hypertensives

L.M. Ena, V.E. Kondratyuk

Vectorcardiography, echocardiography, high resolution ECG and registration of Q-T dispersion of standard ECG as well as Sokolow-Lyon and Cornell voltage indices were used for examination of 25 patients aged 45–74 years with mild-to-moderate arterial hypertension before and after 3-month treatment with carvedilol. The investigations were performed at rest, during standard physical load and antiorthostatic test. Echocardiographically detected regression of left ventricular hypertrophy (LVH) and left atrial hypertrophy was accompanied by changes of parameters of atrial and ventricular vectorcardiography. More marked shifts were registered during physical stress. Traditional ECG signs of LVH (Sokolow-Lyon and especially Cornell voltage criteria) appeared to be nonsensitive for assessment of LVH regression. The decrease of frequency of ventricle late potentials (from 36 % to 20 % after standard physical load) and atrium late potentials (from 24 % to 4 % at rest) shows that improvement of high resolution ECG may represent a marker of heart electrical instability. Maximal vector of loop P, maximal vector and perimeter of loop QRS and area of loop T appeared to be the most informative for evaluation of LVH regression. The comparison of dynamics of both electrical and ultrasound parameters is supposed to be useful for assessment not only of “quantity” but also of “quality” of LVH regression.