Ключевые слова: фибрилляция предсердий, электрокардиография высокого разрешения, поздние потенциалы предсердий, внутрисердечная гемодинамика, сердечная недостаточность

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) – это метод исследования, который позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, не видимые при обычной ЭКГ.

В проведенных исследованиях доказано, что у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий (ФП) определяются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р – так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП), которые отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий, развивающихся по механизму re-entry, таких как мерцательная аритмия и предсердная тахикардия [7, 12].

Возможность неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда предсердий с помощью метода ЭКГ ВР привлекает все большее внимание. Это обусловлено тем, что в настоящее время отсутствуют абсолютно надежные тесты для прогнозирования данных нарушений ритма, хотя фибрилляция и трепетание предсердий считаются самыми распространенными формами нарушения ритма сердца – их регистрируют у 1–2 % лиц взрослого населения, и они составляют 40 % всех госпитализированных больных с аритмиями [3, 9].

При рассмотрении вопроса регистрации ППП надо учитывать возможность влияния на них ряда факторов, среди которых следует отметить: перегрузку предсердий объемом и давлением, гипертрофию предсердий и ее степень, наличие или отсутствие органических заболеваний сердца, сердечной недостаточности (СН). Эти вопросы недостаточно освещены и требуют дальнейшего изучения.

Целью исследования явилось изучение влияния перегрузки левого предсердия (ЛП), фракции выброса (ФВ) и других гемодинамических и клинических показателей на параметры ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП.

Материал и методы

Обследованы 103 больных – 69 мужчин и 34 женщины (в возрасте в среднем (53,6±0,4) года) с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, которую регистрировали у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) (у 66 %), миокардиофиброза (у 24 %) и ФП идиопатического генеза (у 10 %). В исследование не включали больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, заболеваниями щитовидной железы, перенесенным инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения в последние 3 мес, нестабильной стенокардией, острым миокардитом, СН более чем IIА стадии. Контрольную группу составили 17 человек в возрасте (50,5±3,5) года без нарушений сердечного ритма, из них у 11 пациентов была ИБС, у 6 – артериальная гипертензия.

Регистрацию ЭКГ ВР проводили на аппарате “Мegacard” (фирмы “Siemens”, Германия) по наиболее известной методике R.I. Simpson и соавторов (1983) в положении лежа на спине в трех ортогональных отведениях по Франку X, Y, Z. Полученные сигналы после усиления, усреднения и фильтрации от посторонних шумов комбинировали в векторную амплитуду с помощью автоматического алгоритма и вычисляли количественные критерии ППП.

Анализировали временные и амплитудные характеристики фильтрированной волны Р:

• временной параметр – продолжительность фильтрированной волны Р (FiP), которая в норме должна быть менее 125 мс;
• амплитудный параметр – среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс (RMS 20), которая в норме должна быть более 3,5 мкВ.

Результаты и их обсуждение

В процессе исследования ППП были выявлены у 75 (73 %) больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. В контрольной группе ППП выявлены не были (рисунок).
 

A

B

Рисунок. ЭКГ ВР: А – у больных контрольной группы, Б – у больных с ФП.

Таким образом, можно говорить о том, что ППП являются достоверным электрофизиологическиммаркером наличия морфологического субстрата для развития ФП (P<0,001).

В зависимости от стадии СН все больные были разделены на 3 группы. Показатели ЭКГ ВР больных данных групп сравнивали с данными, полученными у пациентов контрольной группы.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, наибольшую длительность FiP наблюдали у больных с ФП и СН IIA стадии. Средние показатели FiP у этих больных превышали таковые у больных с ФП без СН. Однако эти изменения были недостоверными. При анализе амплитудных параметров FiP (RMS 20) достоверных различий у больных с ФП и СН разных стадий также не выявлено. Однако, как видно из табл. 1, все больные с ФП независимо от стадии СН имели достоверные различия показателей волны Р ЭКГ ВР по сравнению с больными без ФП. Так, например, у больных с СН IIA стадии продолжительность FiP была выше на 20 %, а амплитуда RMS 20 меньше на 56 % по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют о том, что величины показателей ЭКГ ВР не связаны со стадией СН, а зависят главным образом от наличия ФП.

Таблица 1 Показатели волны Р ЭКГ ВР у больных с СН разных стадий

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в контрольной группе (P<0,02–0,005).

Нами было проведено сопоставление показателей волны Р ЭКГ ВР и показателей эхокардиографии у обследованных больных. Анализ FiP и RMS 20 проводили в зависимости от величины ЛП, ФВ и конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, а также от состояния его диастолической функции.

В зависимости от размеров ЛП все пациенты были разделены на 4 группы (табл. 2). При этом получены следующие результаты: показатели FiP достоверно отличались у больных, имеющих небольшой размер ЛП (менее 3,5 см), и у больных с ЛП от 4,0 до 4,5 см и более 4,5 см. Различие в продолжительности FiP у них составляло соответственно 7,4 % (P<0,05) и 10,6 % (P<0,02). Однако анализ RMS 20 показал независимость этого показателя от размеров ЛП (различие в соответствующих группах составило 1 %).

Таблица 2 Показатели волны Р ЭКГ ВР в зависимости от размера ЛП

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при ЛП менее 3,5 см (P<0,05–0,02).

В зависимости от ФВ ЛЖ все больные были разделены на 3 группы (табл. 3). Установлена достоверная связь между продолжительностью FiP, амплитудой RMS 20 и показателем ФВ. Так, у больных с низкой (менее 46 %) ФВ по сравнению с больными, не имеющими признаков систолической дисфункции ЛЖ (ФВ>55 %), продолжительность FiP была больше на 12 % (P<0,01), а амплитуда RMS 20 ниже на 49 % (P<0,05).

Таблица 3 Соотношение показателей волны Р ЭКГ ВР и ФВ ЛЖ

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при ФВ более 55 % (P<0,05–0,01).

Аналогичные изменения наблюдали при анализе амплитудных и временных характеристик волны Р в зависимости от величины КДО ЛЖ. Этиданные представлены в табл. 4. У больных с дилатацией ЛЖ (КДО больше 160 мл) продолжительность FiP была на 10 % выше (P<0,01), а амплитуда RMS 20 на 12 % ниже (недостоверно), чем у больных с КДО менее 120 мл.

Таблица 4 Показатели волны Р ЭКГ ВР в зависимости от величины КДО ЛЖ

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при КДО менее 120 мл (P<0,01).

Данные, свидетельствующие о значениях показателей волны Р ЭКГ ВР в зависимости от наличия у больных признаков ДД ЛЖ, приведены в табл. 5. ДД ЛЖ не оказала существенного влияния на значение параметров ЭКГ ВР. Так, различие в продолжительности FiP у больных с и без ДД составило 3 %; а RMS 20 – 8 %.

Таблица 5 Показатели волны Р ЭКГ ВР в зависимости от ДД ЛЖ

ЭКГ ВР является неинвазивным тестом, использование которого у больных предоставляет важную информацию об электрической нестабильности сердца и предрасположенности к тахикардиям.

Несмотря на то, что, по мнению большинства исследователей, наличие ППП может быть значимо для прогноза развития ФП, многие методологические вопросы регистрации ЭКГ ВР и различные аспекты клинического применения метода до конца не выяснены. Следует подчеркнуть, что нет единых подходов в регистрации ППП. Поэтому использование различных методологических подходов создает трудности по сравнению результатов проведенных исследований.

По данным R. Abe и соавторов [8–10], при использовании критериев FiР больше 125 мс и RMS 20 меньше 3,0 мкВ у больных с пароксизмальной формой ФП чувствительность метода составляла 87 %, специфичность – 93 %.

Зарубежные и отечественные авторы показали высокую информативность ЭКГ ВР в оценке риска возникновения пароксизмов ФП. По данным литературы [1, 3, 4, 11], ППП регистрируют у 63–93 % больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. По нашим данным, ППП зарегистрированы у 73 % больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий.

В ходе исследования было выявлено преимущественное влияние перегрузки ЛП на параметры ППП, в то время как стадия СН не играла существенной роли для значений показателей ЭКГ ВР. Полученные данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследователей [5, 12, 14]. Кроме того, в нашем исследовании показано, что у всех больных с ФП показатель FiP был достоверно больше, чем у больных без ФП. Это подтверждено и в других работах, свидетельствующих о том, что наибольшее значение для идентификации больных с пароксизмальной формой ФП имеет параметр FiP (Р=0,0001). В нашей работе была установлена достоверная взаимосвязь продолжительности FiP и размера ЛП. Действительно, представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry [7]. С помощью временного показателя FiP по данным литературы невозможно определить, имеется ли у пациента мерцание или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный размер ЛП, а показатель RMS 20 менее зависит от размера ЛП.

При анализе полученных данных выявлено, что гемодинамические факторы перегрузки ЛЖ сопровождались изменениями показателей волны Р ЭКГ ВР. Данные, приведенные в табл. 3 и 4, свидетельствуют ухудшении показателей ЭКГ ВР при дилатации полости и снижении сократимости ЛЖ. Это объясняется тем, что у большинства больных одновременно отмечали дилатацию как ЛЖ, так и ЛП. А дилатация полости и перерастяжение стенок ЛЖ обусловливают структурную перестройку миокарда и повышение содержания внем соединительной ткани, что создает предпосылки для возникновения аритмогенного субстрата и его реализации в виде аритмий [2, 6, 13].

Таковы результаты исследования показателей волны Р ЭКГ ВР в зависимости от стадии СН и состояния внутрисердечной гемодинамики у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП.

Выводы

1. ППП выявлены у 73 % пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. У больных без пароксизмов ФП данный электрофизиологический феномен не определялся.
2. Различия значений волны Р ЭКГ ВР в зависимости от стадии СН у больных с ФП не выявлены.
3. Показатели волны Р ЭКГ ВР зависели от размера ЛП, ФВ и КДО ЛЖ.

1. Бойцов С.А., Гришаев С.Л., Тищенко О.Л., Солнцев В.Н. Новый метод описания результатов спектрально-временного картирования ЭКГ ВР и оценка его диагностической эффективности // Вестн. аритмологии. – 2001. – № 1. – С. 22-23.
2. Ермакова Т.Ю., Зражевский К.Н., Яковлев О.В. Прогностическая оценка дисперсии волны Р // Вестн. аритмологии. – 2002. – № 25. – С. 28-31.
3. Жарова Е.А., Охлопкова Т.Г., Иванов Г.Г. Параметры поздних потенциалов предсердий в динамике длительного наблюдения у больных с различными формами мерцательной аритмии // Вестн. аритмологии. – 1998. – №3. – С. 73-75.
4. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандориков В.А. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4 лет исследований // Кардиология. – 1994. – № 6. – С. 22-27.
5. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Ковтун В.В. и др. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии // Кардиология. – 1996. – № 10. – С. 57-61.
6. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Простакова Т.С. и др. Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование предсердного зубца Р у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии // Кардиология. – 1996. – № 11. – С. 43-48.
7. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М., Иванов Г.Г. Роль увеличения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов предсердий // Кардиология. – 1999. – № 7. – С. 31-37.
8. Abe Y., Fukunami T., Shimonagata T. Prediction of paroxysmal atrial fibrillation in patients with congestive heart failure: a prospective study // Circulation. – 1997. – Vol. 29. – P. 2612-2616.
9.  Abe Y., Fulouiami M., Yamada T. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography: a prospective study // Circulation. – 1997. – Vol. 27. – P. 405-413.
10. Abe Y., Nishida T., Yamashita T. et al. Clinical study of the predicting for paroxysmal atrial fibrillation in patients with ischemic heart disease // Amer. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 84. – P. 270-277.
11. Fukunami M., Yamada T., Ohmori M. et al. Detection of patients at risk paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by P wave-triggered signal-averaged, electrocardiogram // Circulation. – 1991. – Vol. 83. – P. 162-169.
12. Leir C., Meacham J., Scheal S. Prolonged atrial conduction. A major predisposing factor for the development of atrial flutter //Circulation. – 1997. – Vol. 76. – P. 213-216.
13. Niwano S., Yamamura M., Washizuka T. Comparison of arrhythmohenecity  of atrial pacing at several right atrial sites: evaluation of canine-atrial electrograms during atrial pacing and arrhythmogenecity // PACE. – 1998. – Vol. 21. – P. 1918-1926.
14. Ogawa H., Fukusaki H., Ohnishi Y. Problems on evaluating signal-averaged P wave as а predictor of atrial fibrillation or flutter the importance of frequency range of the filter and the influence of left atrial overload // Japan. Circulation. – 1989. – Vol. 21. – P. 534-538.

Hemodynamical status and indices of P-wave signal averaged ECG in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation

O.V. Korkushko, O.S. Sychov, M.A. Zayats, V.Yu. Lishnevskaya, D.T. Malidze

The purpose of investigation was to investigate the dependence of atrial late potentials (ALP) and P wave dispersion on hemodynamical and clinical indices in patients (pts) with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. P wave signal-averaged electrocardiogram (SAE) was recorded in 103 patients (pts) with paroxysmal and persistent atrial fibrillation (69 males and 34 females). Two ALP variables were measured, i.e. duration of the filtered P wave (FiP) and root mean square voltage of the last 20 msec (RMS20). ALP were defined at presence of FiP > 125 ms and RMS20 < 3 mV. B-mode echocardiography was performed as well.

Atrial late potentials were detected in 75 (73 %) patients. The indices of ALP depended on size of left atria, left ventricular ejection fraction and end-diastolic volume of left ventricle. P wave dispersion depended on size of left atrium and functional class of heart failure. Increase of P wave dispersion was noted in patients with enlarged left atrium (>4,0 cm) and with more severe heart failure. In conclusion, there is a firm correlation between atrial late potentials and P wave dispersion with hemodynamical and clinical indices in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation.