Ключові слова: серцево-судинні лікарські засоби, прихильність, анкетування, доказова ме- дицина

Встановлено, що при проведенні багатоцентрових клінічних досліджень перевагу надають застосуванню сучасних лікарських засобів (ЛЗ), які довели свою безпечність та ефективність на підтвердження спроможності “доказової медицини” і рекомендовані до застосування у клінічній практиці [9, 8]. Однак у численних дослідженнях визначено, що сучасні серцево-судинні ЛЗ, попри їх досить високу ефективність та безпеку, призначають мало, нераціонально, або не застосовують узагалі. Навіть у західних країнах до 50 % пацієнтів із хронічними серцево-судинними захворюваннями не отримують адекватного лікування [6].

З огляду на актуальність цієї проблеми у світі, метою нашого дослідження було визначення пріоритетів вибору медикаментозної терапії лікарями-кардіологами в Україні. Ми намагалися з’ясувати уподобання лікарів-кардіологів щодо медикаментозної терапії та визначити переваги, за даними анонімного анкетування.

Матеріал і методи

У дослідженні, яке проводилося на базі Інституту кардіології з метою вивчення ставлення лікарів-кардіологів Київського міського товариства кардіологів до терапії, що призначається, було опитано понад 100 учасників трьох засідань. Найбільш адекватним при виявленні уподобань/переваг у призначенні ЛЗ вважали метод безпосереднього опитування, оскільки він дає можливість з’ясувати думку самих респондентів. Припускалося, що у лікарів основним фактором вибору при призначенні медикаментозної терапії буде стаж роботи за фахом, а такі характеристики, як вік і стать, є несуттєвими. Саме ця ознака стала підґрунтям формування вибірки. В процесі дослідження ми намагалися з’ясувати пріоритетність чинників, які впливають на вибір ЛЗ (див. анкету):

• результати багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень;
• частота прийому ЛЗ;
• частота і спектр побічної дії (ПД) ЛЗ;
• ціна (вартість) ЛЗ;
• життєвий досвід лікаря.

Обробку отриманих у процесі опитування даних проводили за допомогою аналізу одно- та двомірних розподілів відповідей респондентів [3].
 

• результати багатоцентрових рандомізованих контрольованих досліджень;
• кратність прийому;
• частота та спектр побічних реакцій;
• вартість;
• власний досвід.

• діуретики;
• b-адреноблокатори;
• антагоністи кальцію;
• інгібітори АПФ;
• комбіновані препарати;
• інші _________________________________

• нітрати;
• b-адреноблокатори;
• антагоністи кальцію;
• антиагреганти;
• антиліпідемічні;
• інші _________________________________

• b-адреноблокатори;
• антагоністи кальцію;
• мембраностабілізатори;
• аміодарон;
• інші _________________________________

• до 5 років;
• до 10 років;
• понад 10 років.

Було отримано та проаналізовано 80 анкет лікарів, серед яких у 50 % (40 респондентів) стаж роботи був більше 10 років, у 35 % (28) – до 5 років та у 15 % (12) – до 10 років.

Згідно з отриманими даними в анкетах кардіологів зі стажем роботи до 5 років врахування особистого досвіду становило 56 %, і (що є зрозумілим) поступалося результатам багатоцентрових досліджень у 62 % опитаних, третє та четверте місце надавали ПД (48 %) та вартості ЛЗ. Частота прийому препарату мала вирішальне значення тільки для одного респондента. Навпаки, за наявності стажу роботи до 10 років виявлено, що висновки рандомізованих досліджень не мали переваги над особистим досвідом лікаря. Це може свідчити про те, що деякі лікарі більш схильні призначати терапію на власний розсуд, а також про консерватизм у поглядах лікарів, які покладаються на свої знання, що не завжди виправдовують сподівання. Незаперечним є той факт, що лікар завжди має бути готовий змінити свої переконання та вдосконалювати знання, постійно намагатися перевіряти на практиці набутий досвід, а також активніше впроваджувати та вдосконалювати методи викладання та навчання основам клінічної фармакології, особливо молодих лікарів.

Щодо лікарів зі стажем понад 10 років, то найбільше довіряють результатам рандомізованих досліджень та дотримуються їх 79 % респондентів, при призначенні враховують наявність ПД 50 %, вартість ЛЗ – 46 %. Частота призначень ЛЗ при цьому не мала суттєвого значення. Це може свідчити на користь врівноваженого підходу, збалансованої прихильності до призначень ЛЗ, урахування всіх недоліків та переваг медикаментозної терапії, а також клінічного стану хворого. Але слід зазначити, що значну частину випадків ПД ЛЗ взагалі не фіксують у медичній документації.

У 1999 р. в Україні була прийнята та затверджена “Програма профілактики та лікування артеріальної гіпертензії”, метою якої є досягнення зниження захворюваності, смертності внаслідок ускладнень, збільшення тривалості та покращання якості життя пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями [1]. Сьогодні на її виконання спрямовані значні зусилля, проводиться активна робота з лікарями-кардіологами. Так, при з’ясуванні у лікарів зі стажем роботи 5–10 років переваг у призначеннях антигіпертензивної терапії досить різноманітною виявилася палітра призначень, яка відповідає рекомендаціям щодо рівнозначності всіх 5 основних класів ЛЗ. Третина кардіологів (36 %) призначення починають з діуретиків, що можна пояснити їх відносно невисокою вартістю, відповідно по 35 % призначають b-адреноблокатори та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Лікарі з більшим досвідом роботи у своїх призначеннях надають перевагу інгібіторам АПФ (38 %), далі – b-адреноблокаторам, антагоністам кальцію та діуретикам (28 %). Це відповідає сучасним даним [7] про те, що серед антигіпертензивних ЛЗ найчастіше призначали інгібітори АПФ (48 % респондентів), тоді як антагоністи кальцію 22 %, діуретики – 16 %, b-адреноблокатори –13 %, інші – 1 %. У першу чергу призначають комбіновану терапію тільки 4 % із опитаних кардіологів.

Стосовно антиішемічної терапії, то більшість лікарів (55–82 %) зі стажем роботи до 5 років розпочинають лікування з призначення нітратів. Визначитися із пріоритетами виявилося складним завданням мало не для половини респондентів. Досить обґрунтованою є майже одностайна та рівнозначна прихильність лікарів незалежно від стажу роботи до призначення антиагрегантів, b-адреноблокаторів та антагоністів кальцію. На жаль, призначенню гіполіпідемічної терапії всі групи респондентів відводять останнє місце. Це можна пояснити поступовою дією цих препаратів, тривалим спостереженням та їх відносною дороговизною, а також загальними рекомендаціями до зміни способу життя та харчування.

Серед засобів антиаритмічної терапії найбільш актуальним залишається призначення аміодарону – у молодих лікарів він займає перше місце, лікарі з досвідом роботи до 10 років намагаються починати лікування з призначення b-адреноблокаторів та мембраностабілізаторів. Слід визнати, що в сучасній практиці лікар-кардіолог має обмежений вибір ефективних антиаритмічних засобів. Але лікарі мають призначати аміодарон більш обережно – не тільки з урахуванням аритмії, а й проаритмогенних та некардіальних проявів ПД ЛЗ. Широке використання цього ЛЗ не завжди виправдане, оскільки деякі прояви ПД пов’язані не лише з його фармакодинамікою: тривале застосування препарату може впливати, зокрема, на функцію щитовидної залози, особливо у зв’язку з несприятливою екологічною ситуацією в Україні [2].

Для більшості досвідчених лікарів (79 %), а також для молодих спеціалістів (52 %) найбільш авторитетними є результати сучасних досліджень, чому сприяє, зокрема, наполегливість рекламних кампаній фармацевтичних фірм. На власний досвід у своїй діяльності покладаються лікарі зі стажем роботи до 10 років – це, можливо, пов’язано з певною переоцінкою своїх можливостей. У той же час і молоді, і більш досвідчені кардіологи прислуховуються до порад та враховують дані публікацій про сучасні досягнення кардіологічної науки і практики.

Ми виявили, що лікарі дотримуються існуючих рекомендацій щодо призначень сучасної раціональної серцево-судинної терапії [1, 7]. Досить рівномірним виявився розподіл відповідей стосовно медикаментозної терапії за уподобаннями лікарів, частота призначень не мала суттєвого впливу. Проте на неї слід звертати увагу, оскільки це визначає прихильність пацієнтів до проведення довготривалої терапії. Основними причинами неадекватного вибору лікування молодими лікарями є перебільшення загального “книжкового” досвіду та неспроможність більшості пацієнтів придбати сучасні базисні препарати через їх дороговизну. Так, призначення комбінованої терапії, на превеликий жаль, зазначено респондентами на останньому місці, що також можна пояснити недостатньою наявністю дієвих комбінованих препаратів за невелику ціну.

Наведені дані свідчать про необхідність підвищення уваги лікарів щодо ризику розвитку ПД ЛЗ.

Для порівняння наводимо приклади призначення ЛЗ при ургентній терапії гострих коронарних синдромів (ГКС) при хронічному перебігу захворювань. У процесі проведення багатоцентрових досліджень була доведена перевага сучасних методів лікування, які застосовують при ГКС [4, 5, 10]. Ми вивчали “слухняність” (compliance) та прихильність лікарів до міжнародних стандартів (рекомендацій АСС/АНА та ESC) стосовно терапії станів ГКС у перші 24 год госпіталізації у 80 хворих протягом 2 міс на базі госпіталю міста Дюрем (штат Північна Кароліна) в США [11].

Ми з’ясовували переваги та ставлення до призначеної терапії 5 відповідальних лікарів кардіологічного блоку. В перші години виникнення ГКС ацетилсаліцилову кислоту, гепарин та b-адреноблокатори отримували всі пацієнти, у яких не було протипоказань до лікування. Інгібітори АПФ та гіполіпідемічну терапію в першу добу призначали майже половині обстежених хворих – відповідно 33–67 % і 50–53 % – здебільшого для продовження попереднього амбулаторного лікування (рисунок).
 

Рисунок. Варіабельність призначень ЛЗ відповідальними ординаторами блоку інтенсивної терапії. 1–5 – лікарі-кардіологи, які взяли участь у дослідженні.

Наші дані підтвердили широке впровадження інтервенційних методів лікування та високу прихильність лікарів до призначень сучасних ЛЗ у головному медичному центрі півдня США, який бере участь у багатоцентрових клінічних випробуваннях. Несуттєва варіабельність у призначеннях залежала від стану пацієнтів і подальшого динамічного розвитку захворювання. Колективний і ретельний аналіз перебігу захворювання пацієнтів з відповідальними ординаторами на щоденних ранкових нарадах, постійне залучення досвідченого клінічного фармацевта до обговорення призначення, поєднання спеціалізованої радикальної кардіохірургічної та медикаментозної терапії, використання комп’ютеризованих методів збору та обробки інформації сприяють підвищенню ефективності лікування зазначеної категорії хворих та дозволяють запровадити систему контролю за призначенням і проведенням адекватної терапії.

Незважаючи на деякі обмеження та зауваження відносно невеликої вибірки опитаних кардіологів та спостережень за призначеннями, неврахування конкретних випадків та деяких узагальнень клінічних особливостей перебігу захворювань, зазначимо, що отримані дані дають можливість визначити пріоритетність проблем, які є першочерговими для респондентів.

Висновки

1. Найважливішим для більшості лікарів є намагання дотримуватися загальноприйнятих рекомендацій.
2. Незалежно від індивідуальних уподобань різні чинники впливають на вибір прихильності лікаря до терапії – думка пацієнта, характеристика ЛЗ, навколишнє середовище, соціально-економічні умови тощо.
    Наявність власного досвіду у кардіологів зумовлює виваженість оцінок медикаментозної терапії.
    Частота призначень ЛЗ не мала суттєвого впливу на призначення лікування, а це визначає прихильність пацієнтів до тривалої терапії, як і економічна спроможність.
    Призначення комбінованої терапії зазначене лікарями останнім пунктом, що може свідчити про їх настороженість щодо ризику появи ПД ЛЗ.
3. Обізнаність, сумлінність та сучасні технології лікування сприяють досягненню адекватного рівня ефективності та безпечності в сучасній “доказовій” медицині (заснованій на доказах).

Література

1. Смірнова І.П., Свіщенко Є.П., Горбась І.М. Артеріальна гіпертензія: Національна програма профілактики і лікування в Україні // “Артеріальна гіпертензія і вік”. – К.: Здоров’я, 1998. – С. 96-103.
2. Шараєва М.Л., Романов В.Ю., Мітченко О.І., Вікторов О.П. Особливості впливу аміодарону на функціональний стан щитовидної залози у хворих з порушеннями серцевого ритму // Фармакол. вісн. – 2001. – № 4. – С. 70-74.
3. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования. Описание, объяснение, понимание социальной реальности. – М: Добросвит, 1998. – 320 с.
4. Bertrand M.E., Simons M.L., Fox K.A. et al. Management of acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Europ. Heart. J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1406-1432.
5. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Unstable Angina and Non-ST Segment Evelation Myocardial Infarction) // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P. 970-1056.
6. Choo P.W., Rand C., Inui T., Lee M.L. et al. Validation of patient reports, automated pharmacy records, and pill counts with electronic monitoring of adherence to antihypertensive therapy // Med. Care. – 1999. – Vol. 37. – P. 846-857.
7. Choo P.W., Rand C., Inui T., Lee M.L., Canning C., Platt R. A cohort study of possible risk factors for over-reporting of antihypertensive adherence BMC // Cardiovascular Disorders. – 2001. – Vol. 1. – P. 6-10.
8. Ellerbeck E.F., Jencks S.E., Radford M.J. et al. Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction: a four-state pilot study from the Cooperative Cardiovascular Project // J.A.M.A. – 1995. – Vol. 273. – P. 1509-1514.
9. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T. et al. Temporal trends in the treatment of over 175 million patients with myocardial infarction in the US from through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3 // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P. 2056-2063.
10. Ryan T.J., Antman E.M., Brooks N.H. et al. Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. Executive summary and recommendations // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 1016-1030.
11. Sharayeva M., Tcheng J., Cannon C. Assessment of Compliance with the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Patients with Acute Coronary Syndromes Admitted to a tertiary Care Hospital Coronary Care Unit // Critical Pathways in Cardiology. – 2002. – Vol. 1. – P. 22-25.

The priorities in medication prescription by physicians-cardiologists

M.L. Sharayeva

We made a brief assessment of the compliance to international guidelines among 80 physicians, members of Kiev Cardiological Society, relating to their professional experience. Role of such factors as the results of randomized trials, frequency of prescription, adverse effects and costs of medications as well as benefits of every group of cardiovascular medications were evaluated. The results of approved guidelines were authorial both for experienced (78,5 %) and young physicians (52,5 %). Personal experience was a bit dominative for middle-class professionals. The prescriptions variety of antihypertensive treatment has been shown for all categories of cardiologists. Young specialists often start with diuretics (35,8 %), b-blockers and ACE inhibitors (34,8 %). ACE inhibitors prevail over other prescriptions in elderly physicians. But only one (3,6 %) respondent starts with combination therapy. All cardiologists generally approved antiischaemic therapy, lipid therapy was ranked the last one. Amiodarone was ranked on top of antiarrhythmic therapy due to inefficacy of other medications. Our data estimated a good compliance to the recommended guidelines from randomized studies for almost all respondents. We observed variability in the use of current medications and high adherence to “evidence-based medicine”. These findings suggest that physicians can provide the good level of appropriate cardiovascular treatment.