Ключевые слова: артериальная гипертензия, амлодипин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидовые диуретики

18 декабря 2002 г. были опубликованы результаты “Antihypertensive and Lipid Lowering to prevent Heart Attack Trial” (ALLHAT) – наиболее масштабного из завершившихся к настоящему времени рандомизированного исследования, посвященного лечению пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [16]. По объему полученных результатов ALLHAT выделяется из ряда многочисленных исследований различных классов антигипертензивных препаратов [27].

По мнению авторов исследования ALLHAT [16] и авторов первых комментариев к нему [9, 27, 30], это исследование, безусловно, повлияет на стратегические подходы к антигипертензивной терапии. Это касается и Рекомендаций Объединенного национального комитета США по предотвращению, определению и лечению повышенного артериального давления (JNC-VII).

Необходимо подчеркнуть, что интерпретация данных ALLHAT требует осторожного и взвешенного подхода, с учетом результатов ранее опубликованных доказательных исследований. Хотелось бы предостеречь от скоропалительных шагов в отношении тактики антигипертензивной терапии у конкретных пациентов и в системе здравоохранения в целом. Наш комментарий является предварительным в отсутствие публикаций данных анализа результатов исследования ALLHAT в отдельных подгруппах.

ALLHAT – рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, проводившееся с 1994 г. в 623 клиниках Северной Америки. В этом уникальном исследовании сравнивали различные классы антигипертензивных препаратов: мочегонный препарат хлорталидон (гигротон) с новыми препаратами – амлодипином (норваск), лизиноприлом (зестрил) и доксазозином (кардура). В исследование вошли 42 418 пациентов с мягкой или умеренной АГ в возрасте 55 лет и старше (в среднем 67 лет) с наличием одного из следующих фак торов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: перенесенного не менее чем за полгода инфаркта миокарда или инсульта, гипертрофии левого желудочка по данным электрокардиографического или эхокардиографического исследования, сахарного диабета II типа, курения, низких уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 35 мг/дл или менее 0,91 ммоль/л), а также наличия других документированных сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Пациенты с клиническими проявлениями сердечной недостаточности или с систолической дисфункцией левого желудочка (при уровнях его фракции изгнания менее 35 %) в исследование не входили. Исследование со средним сроком наблюдения, составившим 4,9 года, завершили 33 357 пациентов.

Амлодипин: укрепление позиций

Данные ALLHAT обосновывают увеличение роли амлодипина как антигипертензивного средства. До их опубликования многие исследователи высказывали опасения, что блокаторы кальциевых каналов (БКК) пролонгированного действия, хотя и в меньшей степени, чем короткодействующие формы БКК, могут оказывать неблагоприятное влияние на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [19, 25]. Подобные сомнения базировались на результатах проспективных рандомизированных исследований и данных мета-анализов, опубликованных в течение последних нескольких лет. Однако все эти сообщения касались не амлодипина, а других БКК пролонгированного действия, как дигидропиридиновых, так и недигидропиридиновых. В 1998 г. из исследования ABCD, включавшего больных с АГ и сахарным диабетом II типа, была досрочно выведена группа пациентов, получавших нисолдипин – дигидропиридиновый БКК пролонгированного действия, так как среди них количество случаев инфаркта миокарда спустя 5 лет лечения оказа лось значительно выше, чем среди пациентов, получавших эналаприл [8]. В крупных исследованиях INSIGHT (где исследовался нифедипин пролонгированного действия в форме гастроинтестинальной терапевтической системы – GITS), STOP-Hypertension-2 (фелодипин или исрадипин), NORDIL (дилтиазем) при сравнении БКК с тиазидовыми диуретиками или b-адреноблокаторами в качестве антигипертензивных препаратов первого выбора было отмечено увеличение частоты развития инфаркта миокарда в группе пациентов, получавших БКК, соответственно на 26,5; 17,1 и 17,9 % при снижении частоты возникновения цереброваскулярных фатальных осложнений соответственно на 9,3; 12 и 18 % [4, 10, 11]. Результаты мета-анализа ряда клинических исследований показали, что применение БКК пролонгированного действия в качестве антигипертензивных средств первой линии сопровождается увеличением частоты возникновения инфаркта миокарда на 26 % по сравнению с диуретиками или b-адреноблокаторами [21]. В то же время в другом мета-анализе [3, 19] не отмечено ухудшения прогноза течения сердечно-сосудистых заболеваний при использовании БКК пролонгированного действия.

Представленные в ALLHAT данные устраняют подобные опасения, по крайней мере, в отношении амлодипина. У пациентов с АГ независимо от пола, возраста, расы, наличия сахарного диабета при использовании амлодипина частота развития первичной конечной точки (фатальной ишемической болезни сердца (ИБС) и нефатального инфаркта миокарда) и частота каждой из вторичных конечных точек (общей смертности, частоты фатальных и нефатальных инсультов, все случаи ИБС и все сердечно-сосудистые осложнения) не отличались от таковых при использовании хлорталидона. Кроме того, при анализе компонентов вторичных конечных точек не отмечено различий в частоте развития стенокардии, поражений периферических артерий и коронарной реваскуляризации между группами пациентов, получавших амлодипин и хлорталидон.

Наблюдали тенденцию к снижению частоты инсультов под влиянием амлодипина: частота инсультов была на 7 % меньше по сравнению с таковой при использовании хлорталидона (различия, однако, не достигли статистически значимой величины, Р=0,28). Для реального вывода о характере благоприятного влияния амлодипина на частоту мозговых катастроф необходимо получение дополнительной информации. Несомненный интерес представил бы анализ показателей арте риального давления у больных с инсультами, изучение характера самих инсультов и данные о поражениях сонных артерий у таких пациентов [9].

В исследовании ALLHAT у больных, получавших амлодипин, частота развития клинических проявлений сердечной недостаточности (10,2 на 100 пациентов) оказалась на 38 % выше, чем у пациентов, получавших хлорталидон (7,7 на 100 пациентов) [16]. Эти данные следует интерпретировать с большой осторожностью. Комментируя их, Президент Британского общества гипертензии B. Williams [27] указывает, что частота развития сердечной недостаточности являлась лишь компонентом комбинированных вторичных конечных точек. Следует отметить, что относительно более низкая частота диагностирования сердечной недостаточности у пациентов, получавших хлорталидон, была предопределена протоколом исследования ALLHAT: естественно, что в группе больных, получающих диуретик, частота выявления клинических признаков сердечной недостаточности, в частности отечного синдрома и одышки, будет ниже, чем в группах больных, не получавших диуретик [13], что искусственно снижает реальную частоту выявления сердечной недостаточности. Подобная особенность ранее была отмечена в нескольких исследованиях, в частности в INSIGHT, в котором частота выявления сердечной недостаточности при применении тиазидового диуретика была ниже, чем при применении БКК [4].

Подчеркивая важность результатов ALLHAT для подтверждения эффективности амлодипина, B. Williams [27] указывает, что “ALLHAT адресует важное и весомое предупреждение тем, кто создает малообоснованные рекомендации на основе небольших исследований, ретроспективных анализов и обсервационных данных. Такие выводы обычно сенсационны, нередко ошибочны, потенциально опасны для пациентов; они не могут заменять крупные рандомизированные исследования, определяющие стратегию здравоохранения”. С этой точкой зрения трудно не согласиться.

Предположения о возможности увеличения риска развития желудочно-кишечных кровотечений и онкологических заболеваний при применении БКК, которые высказывались в начале 90-х годов ХХ века, к моменту опубликования данных ALLHAT в значительной мере уже были опровергнуты с учетом известных данных [1, 19, 21]. Исследование ALLHAT еще раз подтвердило безопасность применения амлодипина: частота развития желудочно-кишечных кровотечений и онкологических заболеваний в группе пациентов, получавших ам лодипин, не отличалась от таковой в группе пациентов, получавших хлорталидон [16].

Результаты ALLHAT, характеризующие применение амлодипина у пациентов с сахарным диабетом, являются весомым аргументом в пользу возможного расширения применения препарата на эту категорию больных. Так, в ALLHAT антигипертензивная эффективность, безопасность амлодипина и его влияние на прогноз у больных с сахарным диабетом не уступали таковым у больных без диабета. Подобное же отсутствие различий во влиянии на прогноз у пациентов с диабетом и без него было отмечено и для лизиноприла (представителя ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – класса препаратов, многообразные “протекторные” эффекты которых при сахарном диабете были ранее убедительно продемонстрированы в различных исследованиях). Несмотря на то, что данные о прямых сопоставлениях эффективности амлодипина и лизиноприла пока не опубликованы, приведенное совпадение тенденций в отношении влияния этих препаратов на больных с сахарным диабетом заслуживает внимания.

Важным аргументом в пользу расширения применения амлодипина при сахарном диабете могут оказаться данные о его благоприятном влиянии на параметры функции почек при АГ [24]. В ALLHAT продемонстрировано, что у пациентов, получавших амлодипин, угол наклона кривой изменений уровней реципрокного креатинина во времени (отражающий скорость снижения функции почек) был значительно меньшим по сравнению с таковым у пациентов, получавших хлорталидон и лизиноприл. Кроме того, отмечено, что уровни клиренса креатинина, сравнимые между группами в начале исследования, при его завершении оказались значимо выше у пациентов, получавших амлодипин (75,1 мл/мин), по сравнению с аналогичными для больных, получавших хлорталидон (70 мл/мин) и лизиноприл (70,7 мл/мин). Полученные в ALLHAT данные о наличии у амлодипина более значительного ренопротекторного действия по сравнению с лизиноприлом противоречат результатам недавно опубликованных исследований, в которых блокирующие ренин-ангиотензиновую систему препараты – ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II – по сравнению с БКК имели более благоприятное влияние на функцию почек у пациентов с диабетическими и недиабетическими нефропатиями [15, 17]. Выяснение причин такого расхождения данных, несомненно, требует углубленного анализа степени антигипертензивного действия препаратов (как одного из ведущих компонентов ренопротекторного действия), а также их влияния на функцию почек в отдельных подгруппах больных.

Очевидно, что полученные в ALLHAT данные будут способствовать укреплению позиций амлодипина в лечении больных с АГ. Перспективы его применения включают, в первую очередь, более активное использование его как компонента комбинированной антигипертензивной терапии в качестве препарата второго выбора; кроме того, с учетом сравнимой с диуретиками безопасности, его можно эффективно использовать как средство первого выбора, например, у больных с изолированной систолической АГ и у больных с АГ и сахарным диабетом, а также у пациентов, перенесших цереброваскулярные фатальные осложнения [19]. Учитывая доказанные в исследовании PREVENT положительные эффекты амлодипина на атеросклеротическое поражение сосудов, а также на частоту развития коронарных осложнений при ИБС, рекомендуют расширение его применения у больных с хронической ИБС [22]. Необходимо отметить, что у пациентов с хронической ИБС благоприятное влияние амлодипина на ангинальный синдром более выражено по сравнению с другими БКК (иллюстрацией чего могут быть данные недавно опубликованного исследования CAPE II, в котором сравнивали антиангинальные эффекты амлодипина и пролонгированной формы дилтиазема) [7]. Можно также говорить о более широких перспективах использования амлодипина с антигипертензивной целью у больных с сердечной недостаточностью, где его применение, в отличие от недигидропиридиновых БКК и дигидропиридиновых препаратов I и II поколений, не сопровождается снижением систолической функции левого желудочка [19, 20].

Неясно, в какой мере перечисленные благоприятные эффекты амлодипина, способствующие расширению его применения при АГ, могут распространяться на другие представители БКК [19].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертензии: необходимо избежать поспешных решений

В исследовании ALLHAT не обнаружено различий во влиянии ИАПФ лизиноприла и тиазидоподобного диуретика хлорталидона на комбинированную частоту возникновения фатальных осложнений ИБС и нефатального инфаркта миокарда, общую смертность и все случаи ИБС; а также представлены данные о более высокой частоте всех сердечно-сосудистых осложнений (на 10 %), инсультов (на 15 %) и сердечной недостаточности (на 19 %) в группе пациентов, получавших лизиноприл. На этом основании авторы делают вывод об отсутствии четких доказательств наличия у ИАПФ преимуществ перед диуретиками и рекомендуют использовать их в лечении АГ как препараты второго выбора [16].

Полагаем, что принятие такого вывода без существенных оговорок может явиться шагом назад, так как у многих категорий больных благоприятные кардио-, вазо- и ренопротекторные эффекты ИАПФ, а также их положительное влияние на прогноз хорошо доказаны. Это касается пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией левого желудочка, а также перенесших инфаркт миокарда, цереброваскулярные катастрофы, с диабетической и недиабетической нефропатиями [12, 15, 23, 26].

Результаты ALLHAT показали достаточно серьезные ограничения использования ИАПФ. Так, анализ их влияния на прогноз проводили в группе пациентов пожилого возраста, которые обычно относительно менее выраженно реагируют на ингибирование ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, в число наблюдавшихся входили 35 % пациентов-афроамериканцев, у которых реакция на ИАПФ также менее выражена [29].

Следует отметить недостаточный объем информации, касающейся эффектов ИАПФ в отдельных группах пациентов. Так, в исследование ALLHAT включали пациентов, перенесших инфаркт миокарда, однако данные об особенностях влияния препарата на прогноз у этих больных отсутствуют.

В опубликованном сообщении нет указаний на использовавшиеся средние дозировки лизиноприла (приведены лишь этапы его титрования – 10, 20, 40 мг/сут). В то же время, с учетом данных о более выраженном положительном эффекте высоких дозировок ИАПФ (для лизиноприла – исследование ATLAS), интерпретация результатов могла быть иной.

Недостаточно обоснован вывод авторов о возможности распространения данных, полученных для одного из представителей ИАПФ, на все препараты этого класса без учета их классификационной принадлежности, липо- и гидрофильности, а также других особенностей [14].

Полагаем, что в настоящее время нет достаточных оснований для ограничения использования ИАПФ при АГ. Очевидно, что сужение сферы антигипертензивного применения ИАПФ неминуемо повлечет за собой уменьшение их использования при ИБС и при сердечной недостаточности. Это, в свою очередь, негативно отразится на частоте развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности при этих состояниях. Возможный финансовый выигрыш в 3,1 млрд долларов в течение 10 лет (для США), на который указывают авторы, в случае сохранения позиций “старых” антигипертензивных средств может обернуться значительно большими потерями.

Тиазидоподобные диуретики: в перспективе – расширение использования

Выводы ALLHAT позволяют говорить о перспективах расширения применения диуретиков в лечении АГ, по крайней мере среди возрастной группы, вошедшей в исследование (55 лет и старше). Несмотря на то, что терапия тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном чаще по сравнению с другими лечебными режимами сопровождалась развитием биохимических побочных эффектов (особенно гипокалиемии – в 12,7 % случаев по сравнению с 2,6 % – для амлодипина и 1,5 % – для лизиноприла), в ALLHAT была убедительно продемонстрирована достаточная клиническая безопасность длительной терапии хлорталидоном в дозе 12,5–25 мг/сут у этого контингента больных, показана сопоставимость его влияния на прогноз с таковым для ИАПФ и БКК. Таким образом, в исследовании дополнительно подтверждены данные о хорошей эффективности и переносимости диуретиков у пожилых лиц с АГ [4, 5, 13].

Эти благоприятные для диуретика данные в полной мере касались также больных с сахарным диабетом II типа, широко представленных в ALLHAT (36 % пациентов). На основании этих результатов применение диуретиков в качестве антигипертензивных средств будет расширено у таких больных при условии компенсированного течения диабета [27]. Для уточнения подобного вывода, однако, необходимо, получение более подробной информации о характеристике больных с диабетом, вошедших в исследование.

Данные ALLHAT, касающиеся благоприятного влияния хлорталидона на прогноз, несомненно, оживят дискуссию: какой антигипертензивный препарат является препаратом первого выбора. Уже в первых комментариях к этому исследованию [5, 24] обсуждают вопрос о том, что является основной целью антигипертензивной терапии: снижение АД (в первую очередь, систолического) per se с помощью любого из базисных классов лекарственных средств или снижение АД в первую очередь с помощью препаратов с наибольшим протекторным потенциалом? В пользу последней точки зрения могут свидетельствовать данные недавнего исследования LIFE [6], отчетливо показавшего преимущества во влиянии на прогноз при АГ антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана по сравнению с b-адренергическим блокатором атенололом. Результаты опубликованного в 2003 г. крупного австралийского исследования также свидетельствовали о прогностических преимуществах ИАПФ эналаприла по сравнению с тиазидовым диуретиком [28]. В то же время, ALLHAT демонстрирует сопоставимость влияния хлорталидона на прогноз с таковым для ИАПФ и БКК. J. Chalmers [5] даже полагает возможным начать обсуждение вопроса о возврате к ступенчатой антигипертензивной терапии, которая предполагает при лечении АГ назначение в первую очередь низких доз диуретиков (при отсутствии явных показаний для назначения других базисных групп).

Несмотря на противоречивость высказываемых суждений, несомненным остается возрастание роли диуретиков в перспективе, особенно в качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии. В исследовании ALLHAT назначение более чем одного антигипертензивного препарата было необходимо у 63 % пациентов, причем среди них 80,5 % получали диуретик. Целесообразность назначения диуретика должна рассматриваться в каждом случае комбинированного антигипертензивного лечения  [16].

Возможность распространения данных, полученных в исследовании ALLHAT для хлорталидона, на другие препараты из групп тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков требует дополнительного изучения.

Выводы

В исследовании ALLHAT подтверждены данные о хорошей эффективности и безопасности диуретика хлорталидона у пациентов с артериальной гипертензией (в возрасте 55 лет и старше), что еще раз подчеркивает ценность диуретиков как базисного класса антигипертензивных средств. Убедительно продемонстрирована безопасность амлодипина при длительной терапии больных с артериальной гипертензией. Это предопределяет возможность расширения его применения у различных категорий пациентов как в качестве компонента комбинированного антигипертензивного лечения, так и для монотерапии. С учетом аргументированных данных многочисленных доказательных исследований, проводившихся в последние годы, следует отметить сохранение позиций других групп антигипертензивных средств, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II [2, 12, 15, 18].

Литература

1. Ad Hoc Subcommittee at the Liaison Committee of the World Health Organization and the International Society of Hypertension. Effects of calcium antagonists on the risks of coronary heart disease, cancer and bleeding // J. Hypertension. – 1997. – Vol. 15. – P. 105-115.
2. Agodoa L.Y., Appel L., Bakris G.L. et al. for the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Group. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis // J. A. M. A. – 2001. – Vol. 285. – P. 2719-2728.
3. Blood Pressure-Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure-lowering drugs; results of prospectively designed overviews of randomized trials // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 1955-1964.
4. Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine-GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 366-372.
5. Chalmers J. All hats off to ALLHAT: a massive study with clear messages // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 225-228.
6. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension Study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 995-1003.
7. Deanfield J.E., Detry J-M., Sellier P. et al. Medical treatment of myocardial ischemia in coronary artery disease: effect of drug regime and irregular dosing in the CAPE II Trial // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 40. – P. 917-925.
8. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.H. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension // New Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 645-652.
9. Fagard R.H. The ALLHAT trial: strengths and limitations // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 229-232.
10. Hansson L., Hedner T., Lund-Johansen P. et al. for the Nordil Study Group. Randomized trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and b-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: The Nordic Diltiazem (NORDIL) Study // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 359-365.
11. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-Hypertension-2) study // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1751-1756.
12. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and the MICRO-HOPE substudy // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 253-259.
13. Kaplan N.M. The meaning of ALLHAT // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 233-234.
14. Kjoller-Hansen L., Steffensen R., Grande P. The Angiotensin-converting enzyme inhibition Most Revascularization Study (APRES) // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 35. – P. 881-888.
15. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 851-860.
16. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (The antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial – ALLHAT) // J. A. M. A. – 2002. – Vol. 288. – P. 2981-2997.
17. Marin R., Ruilope L.M., Aljama P. et al. A random comparison of fosinopril and nifedipine GITS in patients with primary renal disease // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 1871-1876.
18. Marinone M.G., Al-Nasser F., Francis D. et al. Beta-blocking in heart failure patients. Balancing the evidence // Intern. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 79. – P. 5-12.
19. Opie L.H., Schall R. Evidence-based evaluation of calcium channel blockers for hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39. – P. 315-322.
20. Opie L.H., Yusuf S., Kubler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular disease: a critical analysis based on 100 studies // Prog. Cardiovasc. Disease. – 2000. – Vol. 43. – P. 171-196.
21. Pahor M., Psaty B.M., Alderman M.H. et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomized controlled trials // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1949-1454.
22. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. for the PREVENT Investigators. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 1503-1510.
23. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 1033-1041.
24. Ruilope L.M. Comments on the renal aspects of the ALLHAT study // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 235-236.
25. Staessen J.A., Fagard R., Celis L.T. et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 757-764.
26. Uxenham H., Sharpe A. Angiotensin-converting enzyme inhibitors treatment after myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P. 2054-2055.
27. Williams B. Drug treatment of hypertension // Brit. Med. J. – 2003. – Vol. 326. – P. 61-62.
28. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 583-592.
29. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitors, ramipril on cardiovascular effects in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 145-153.
30. Zanchetti A., Mancia G. The ALLHAT trial: a verdict or a challenge? // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 223.

ALLHAT: the milestone clinical trial in patients with arterial hypertension

A.E. Bagriy, A.I. Dyadyk

This article discusses the results of recently published ALLHAT study which represents the largest randomized clinical trial in arterial hypertension whenever performed. ALLHAT included 42 418 pts followed during 4,9 years; its great volume and accurate design undoubtfully impress current and perspective antihypertensive strategy. The results of ALLHAT show safety of long-term treatment with amlodipine. Data concerning disadvantages of ACE inhibitor lisinopril compared to thiazide-like diuretic chlorthalidone should be interpreted carefully and need additional data or, possibly, subanalysis. We suppose there is no basis for decrease of treatment of arterial hypertension with ACE inhibitors in ALLHAT data strengthen the role of thiazide-like and, possibly, thiazide, diuretics in antihypertensive treatment, at least, among patients aged =55 years, which had been included into the trial.