Ключевые слова: инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца, физическая реабилитация

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Высокий риск заболевания у творчески активной части населения в трудоспособном возрасте переводит эту проблему из кардиологической в социальную [1, 6].

Внедрение в практику поэтапной системы реабилитации больных с ИМ привело к увеличению числа лиц, возвратившихся к труду, и в настоящий момент составляет около 80 % среди больных трудоспособного возраста [6]. В ряде исследований указывается на эффективность ранней активизации и физических тренировок на стационарном этапе лечения [3, 10, 11, 14]. Понимание нежелательных последствий длительной гиподинамии создает предпосылки к разработке новых критериев для назначения ускоренной программы физической реабилитации больных с острым ИМ [3, 9]. Одним из таких критериев может быть оценка вегетативной регуляции функции сердца, определенная с помощью метода вариабельности ритма сердца (ВРС). В настоящий момент это один из наиболее информативных неинвазивных методов количественной оценки состояния вегетативной регуляции работы сердца, который отражает тяжесть клинического течения заболевания и определяет дальнейший прогноз для больных с ИМ [2, 7, 15]. По данным некоторых исследователей, показатели ВРС по информативности и значимости сопоставимы с показателями фракции выброса левого желудочка, частотой эктопической желудочковой активности, параметрами электрокардиографии высокого разрешения, а также данными клинического обследования больного [5, 8, 12, 13, 15].

Однако в литературе отсутствуют данные о влиянии физической реабилитации больных надинамику параметров ВРС, а также недостаточно освещено значение величины различных параметров ВРС для выбора тактики активизации на стационарном этапе восстановления лечения у больных, перенесших ИМ.

В связи с этим проведено исследование, целью которого было определение влияния различных программ физической реабилитации больных с ИМ на динамику параметров ВРС в процессе стационарного этапа лечения с учетом исходного вегетативного тонуса в острый период заболевания.

Материал и методы

Обследован 91 больной с острым ИМ (81 мужчина и 10 женщин) в возрасте от 43 до 69 лет, в среднем (56,0±0,2) года. Диагноз устанавливали на основании данных клинических, инструментальных и лабораторных исследований согласно критериям ВОЗ. В исследование были включены больные с первичным ИМ 1–2-го класса тяжести по классификации ВКНЦ АМН СССР [4]. Критериями принадлежности к одному из четырех классов тяжести на стационарном этапе реабилитации являлись: глубина и обширность поражения миокарда, наличие осложнений и коронарной недостаточности. В исследование не включали больных с повторным ИМ, острой недостаточностью левого желудочка I–IV стадии (по Killip), тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации.

Протокол исследования предполагал первое обследование больных в острый период ИМ (через (6,1±0,5) сут от начала заболевания), затем после освоения дистанционной ходьбы на 200 м и 1000 м (соответственно II и III этапы наблюдения). Всем больным проводили холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с определением параметров ВРС. Анализируя данные ХМ ЭКГ, рассчитывали временные и спектральные показатели ВРС. При изучении временных индексов ВРС выявляли стандартное отклонение среднего интервала R–R в течение суток (SDNN), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов R–R (rMSSD) и процент последовательных интервалов R–R, разность между которыми превышает 50 мс (pNN50). В процессе исследования спектрального анализа определяли мощность спектра на высоких частотах (0,15–0,40 Гц) – HF, мощность спектра на низких частотах (0,05–0,15 Гц) – LF. Кроме амплитуды компонентов, изучали также соотношение LF/HF – чувствительный показатель баланса симпатической и парасимпатической активности [15].

Согласно рекомендациям экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом, является значение SDNN, отражающее влияние как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [15]. Значение SDNN меньше 100 мс, определенное примерно через 1 нед после начала заболевания, считается независимым критерием неблагоприятного прогноза у больных, перенесших ИМ.

В зависимости от темпов физической реабилитации все больные были разделены на две группы. В группу А вошли 45 больных, активизированных по ускоренным темпам (освоение стационарной программы физической реабилитации за 23 дня), группу Б составили 46 больных, освоивших стационарную программу физической реабилитации за 30 дней и более. Критерием выбора темпа физической реабилитации служил класс тяжести больного, оцененный в острый период ИМ (в исследование были включены больные 1–2-го класса тяжести по классификации ВКНЦ АМН СССР) [4]. По значению показателя SDNN, полученного в результате данных ХМ ЭКГ в острый период, все больные были разделены на подгруппы: в подгруппы А1 и Б1 вошли соответственно 25 и 26 больных с SDNN больше 100 мс, в подгруппы А2 и Б2 по 20 больных с SDNN меньше 100 мс.

По результатам восстановительного лечения все больные были разделены на две группы в зависимости от успешности освоения стационарной программы физической реабилитации. В 1-ю группу (независимо от показателей ВРС и темпа освоения программы физической активизации) вошли 77 больных, успешно освоивших эту программу, 2-ю группу составили 14 пациентов, у которых течение восстановительного периода сопровождалось развитием осложнений, приведших к невыполнению плана физической активизации.

Определение параметров ВРС основывалось на данных суточного мониторирования ЭКГ при помощи холтеровской системы “ДиаКард” АО “Сольвейг” (Украина).

Все расчеты производили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц “Excel V 7.0” (“Microsoft”, США). Полученные данные представлены в виде M±m, где M – средняя арифметическая ошибка, m – стандартная ошибка средней.

Результаты и их обсуждение

В результате восстановительного лечения программу физической реабилитации стационарного этапа успешно освоили в подгруппе А1 – 92 %, А2 – 75 %, Б1 – 84,6 %, Б2 – 84,2 % пациентов (табл. 1). Больные подгрупп А1 и Б1 осваивали стационарный этап физической реабилитации в среднем на 7–10 дней раньше, чем больные, активизированные по обычной схеме. Наибольшее число обследованных, не освоивших программу стационарного этапа физической реабилитации, было в подгруппе А2 – 25 % (у 5 пациентов течение восстановительного периода сопровождалось развитием осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности), наименьшее в А1 – 8 %. В подгруппах Б1 и Б2 количество больных, не освоивших стационарную программу реабилитации, практически не различалось (15,4 и 15,8 %).

Таблица 1 Характеристика групп больных, вошедших в исследование

Сравнительный анализ динамики данных ВРС в зависимости от первоначального значения SDNN и режима физической активизации больных представлен в табл. 2.

Таблица 2 Сравнительная характеристика динамики показателей ВРС у больных обследованных групп на различных этапах физической реабилитации

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – у больных подгруппы А1; Ў – у больных подгруппы Б1; D – при предыдущем исследовании (P<0,05).

В острый период ИМ (во время первого обследования) у больных всех групп наблюдали снижение временных показателей ВРС, также возникал симпато-парасимпатический дисбаланс, который проявлялся большим снижением парасимпатической активности, что является закономерной реакцией на стресс симпатоадреналовой системы, и характерно для пациентов с острым ИМ [5, 7, 8]. При этом нужно отметить, что у пациентов подгрупп А1 и Б1 были достоверно более высокие значения временных показателей (SDNN, pNN50, rMSSD) по сравнению с таковыми в подгруппах А2 и Б2 и отмечены характерные изменения спектрального состава, что естественно, поскольку разделение больных на подгруппы “1” и“2” происходило с учетом значения SDNN. В подгруппах А2 и Б2 была более низкая мощность HF волн по сравнению с таковой в подгруппах А1 и Б1. В подгруппах А2 и Б2 мощность LF также была достоверно ниже, чем в подгруппах А1 и Б1, что свидетельствует о более выраженной степени вегетативного дисбаланса в этих группах и, как следствие, повышает риск неблагоприятного исхода у этих больных.

Исходные значения показателя LF/HF, характеризующего степень вегетативного дисбаланса, были наиболее высокими в подгруппах А2 и Б2 по сравнению с таковыми в подгруппах А1 и Б1, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний и является неблагоприятным признаком дальнейшего прогноза заболевания.

При изучении динамики показателей ВРС на других этапах исследования установлены следующие тенденции: на втором этапе у пациентов подгрупп А1, Б1 и Б2 произошло некоторое повышение временных (SDNN, pNN50, rMSSD) и спектральных (LF, HF, LF/HF) показателей ВРС. Данный факт можно оценить позитивно, так как он свидетельствует о нормализации баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. В подгруппе А2 значение SDNN недостоверно снизилось по сравнению с исходным. Такая реакция в подгруппе А2, вероятно, связана с более быстрыми темпами активизации этих больных и возникающей как следствие неспособности симпатоадреналовой системы обеспечивать нормальную адаптацию организма к повышению физических нагрузок. Об этом свидетельствует снижение SDNN ниже 70 мс, что по данным крупного многоцентрового исследования ATRAMI [12] является независимым предиктором неблагоприятного исхода (частота которого возрастала в 3,8 раза). Следует отметить, что в подгруппе с исходно сниженными показателями ВРС в результате проведения активизации умеренными темпами SDNN имела тенденцию к увеличению (на 10,2 %).

На заключительном, третьем, этапе исследования в подгруппах А1 и Б1 отмечено достоверное повышение временных и частотных показателей ВРС. В подгруппе Б2 также наблюдали тенденцию к нормализации симпато-парасимпатического баланса, о чем свидетельствует повышение SDNN на 21,5 % по сравнению с исходным. В подгруппе А2 временные показатели ВРС в целом имели тенденцию к снижению (SDNN, например, уменьшился на 33,5 %). Характерные отличия наблюдали и в спектральном составе: LF и HF практически не изменились по сравнению со значениями, полученными в острый период. Данные изменения параметров ВРС свидетельствуют о дальнейшем усугублении вегетативного дисбаланса у больных этой группы.

При сравнении показателей ВРС у больных, успешно освоивших стационарную программу физической реабилитации, и пациентов с осложненным течением постинфарктного периода (табл. 3) отмечено более высокие значения как временных (SDNN, pNN50, rMSSD), так и спектральных (LF, HF, LF/HF) характеристик ВРС еще в острый период ИМ, то есть исходно, до развития клинических проявлений неблагоприятного течения постинфарктного периода. Эта же закономерность сохранялась на протяжении всего периода восстановительного лечения.

Таблица 3 Динамика основных показателей ВРС в зависимости от результата физической реабилитации на стационарном этапе

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных 1-й группы (P<0,05).

Таким образом, можно констатировать, что ускоренная реабилитация оказывает положительное влияние на состояние вегетативной нервной системы при отсутствии исходного выраженного снижения ВРС (SDNN больше 100 мс). В группе больных с изначально более низкими значениями параметров ВРС (SDNN меньше 10 мс) ускоренная физическая активизация вызывает обратную реакцию, проявляющуюся дальнейшим снижением ВРС, что свидетельствует о нарастающей степени симпато-парасимпатического дисбаланса и является признаком неблагоприятного прогноза. В то же время обычный темп активизации больных с исходно более сниженной ВРС (подгруппа Б2) приводит к постепенному повышению параметров ВРС, что является признаком нормализации вегетативного тонуса у этих больных. Кроме того, при постепенном нарастании физической активизации удается избежать многих осложнений, которые возникают при быстрой активизации, как показано в табл. 1, в подгруппе А2, где количество пациентов с возникшими осложнениями достигает 25 %.

Определение планов физической реабилитации больных с острым ИМ проводили без учета состояния симпатического и парасимпатического отдела нервной системы. Однако, учитывая результаты данного исследования, можно предположить, что исходная оценка показателей вегетативной регуляции ритма сердца предоставляет возможность оптимизировать и индивидуализировать выбор программы реабилитации, повысить эффективность восстановительного лечения, а также уменьшить число осложнений, связанных с неправильным темпом физической активизации.

Выводы

1. Ускоренную программу физической реабилитации целесообразно назначать при отсутствии выраженного снижения SDNN (менее 100 мс).
2. При значении показателя SDNN менее 100 мс более рационально проведение обычной программы физической реабилитации в связи с повышенным риском развития осложнений.
3. У больных, освоивших стационарную программу физической реабилитации (как ускоренную, так и обычную), наблюдали исходно более высокие показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50, rMSSD).
4. При проведении ускоренной реабилитации у больных с SDNN менее 100 мс наблюдается ухудшение временных и спектральных показателей ВРС, что свидетельствует о повышении риска неблагоприятного исхода.
5. При проведении ускоренной программы физической реабилитации у больных с SDNN более 100 мс наблюдается позитивная динамика показателей вариабельности ритма сердца.

1. Аронов Д.М., Оганов Р.Г. Кардиологическая реабилитация в России – проблемы и перспективы // Рос. кардиол. журн. – 2001. – № 6.– С. 4-9.
2. Баевский Р.М. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности ритма сердца для оценки степени напряжения регуляторных систем организма: компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: Материалы междунар. симп. – М.: Крук, 1999. – С. 116-119.
3. Кравцова Л.А. Оценка трудоспособности больных инфарктом миокарда, реабилитированных по ускоренной программе // Лікар. справа. – 1998. – № 1. – С. 126-129.
4. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных инфарктом миокарда в больничную фазу // Кардиология. – 1984. – № 12. – С. 104-109.
5. Пархоменко О.М., Іркін О.І., Бриль Ж.В. та ін. Використання неінвазивних електрофізіологічних методів для оцінки віддаленого прогнозу у хворих після гострого інфаркту міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 3. – С. 6-10.
6. Следзевская И.К. Современные принципы реабилитации больных инфарктом миокарда // Лікування та діагностика. – 4/2000–1/2001. – С. 57-60.
7. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 1) // Кардиология. – 1997. – № 2. – С. 61-69.
8. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after miokardial infarction // Circulation. – 1992. – Vol. 85. – P. 64-71.
9. Cain H.D., Frasher W.G., Stivetman R. Graded activity program for safe return to self-care after myocardial infarction // J. A. M. A. – 1991. – Vol. 177. – P. 111-115.
10. Fletcher G.F., Froelicher V.F., Hartley L.H. et al. Exercise standards: A statement for health professionals from the American heart association // Circulation. – 1990. – Vol. 82. – P. 2286-2322.
11. Hellerstein H.K., Ford A.B. Rehabilitation of the patient // J. A. M. A. – 1997. – Vol. 164. – P. 225-231.
12. La Rower M.T., Bigger J.T.Jr., Marcus F.I., Mortara A. et al. for the ATRAMI investigators. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 478-484.
13. Lombardi F., Sandrone G., Mortara A. et al. Circadian variation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction // Amer. Heart. J. – 1992. – Vol. 1123-1529.
14. Naughton V., Bruhn J.G., Lategola M.T. Effects of training on physiologic and behavorial character cardiac patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1998. – Vol. 49. – P. 198.
15. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate Variability. Standarts of measurements, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.

Heart rate variability in patients with myocardial infarction during stationary period of physical rehabilitation

S.V. Bezuglova

The article deals with results of accelerated and usual programs of physical rehabilitation of patients with myocardial infarction (MI) according to the data of heart rate variability (HRV) taking into account initial autonomic status in acute stage of MI estimated by 24-hour Holter monitoring of ECG. The finding of HRV were analysed in 91 patients with acute MI during treatment of patient. Lowering of spectral and temporal HRV parameters was noted in all patients with MI. The patients with SDNN more than 100 mc underwent program of physical rehabilitation more successfully. In patients with SDNN of less then 100 mc accelerated program of physical rehabilitation caused a greater number of complications then those in the other groups. Thus, applying of HRV parameters gives the possibility to optimize and individualize the choice of the program of physical rehabilitation in patients with acute myocardial infarction.