Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе и ишемическая болезнь сердца (ИБС), в большинстве стран Европы остаются основной причиной смерти населения.

В настоящее время существует большое количество исследований, отражающих течение и исход ИБС у пациентов со стабильной стенокардией [1, 3]. Данные литературы о течении и отдаленном прогнозе заболевания у пациентов с ИБС без стенокардии с безболевой ишемией миокарда (ББИМ) весьма противоречивы. Высказывалось предположение, что для пациентов с ББИМ характерный более высокий риск смерти из-за поврежденной системы “предупреждения” [2, 4, 6, 8]. В других исследованиях [7, 9–11], наоборот, отмечается более благоприятный прогноз у пациентов с ББИМ по сравнению с больными, у которых снижение сегмента ST сопровождается болевым синдромом (стенокардией).

Цель данного исследования – изучение течения и отдаленного прогноза заболевания у пациентов с ИБС со стабильной стенокардией, с болевой и безболевой ишемией миокарда и у пациентов без стенокардии с ББИМ.

Материал и методы

В исследование были включены 325 пациентов с ИБС. Всем больным проводили велоэргометрию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, биохимические анализы крови, а также, в целях верификации диагноза, коронарографию. После первого обследования и верификации диагноза больных обследовали повторно через 12, 24 и 36 мес.

Для изучения клинического течения и отдаленного прогноза заболевания через 5 лет наблюдения проводили анкетирование. Получены ответы от221 (68 %) больного. Все обследованные были распределены на три группы. В 1-ю группу включены 95 больных со стабильной стенокардией, с болевой и безболевой стенокардией (депрессией сегмента ST), во 2-ю – 98 пациентов без стенокардии с ББИМ и в 3-ю – 28 пациентов с ИБС с атипичным болевым синдромом, преимущественно с безболевой депрессией сегмента ST по данным велоэргометрии и холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Обследованные 1, 2-й и 3-й групп были распределены на подгруппы. В подгруппы 1.1, 2.1, 3.1 включены больные без постинфарктного кардиосклероза, а в подгруппы 1.2, 2.2, 3.2 – с постинфарктным кардиосклерозом.

Результаты и их обсуждение

За 5 лет проспективного наблюдения стабильное течение ИБС отмечали у 47,3; 53,1 и 25 % обследованных соответственно 1, 2-й и 3-й групп. Ухудшение течения заболевания регистрировали у 22,7; 29,6 и 50 % пациентов соответственно 1, 2-й и 3-й групп.

Установлено, что частота случаев развития первичного или повторного инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов всех групп не отличалась (рис. 1), тогда как неблагоприятное течение заболевания (внезапная смерть, фатальный ИМ, острая сердечная недостаточность) существенно чаще наблюдали у пациентов 1-й группы, чем 2-й – соответственно 16,1 % и 4,1 %, P<0,05 (рис. 2), неблагоприятное течение заболевания с летальным исходом также отмечали у 10,7 % пациентов 3-й группы.

Рис. 1. Частота случаев развития инфаркта миокарда
 

Рис. 2. Частота летальных исходов.
* – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-й группе (P<0,05).

Анализируя влияние ранее перенесенного ИМ на течение и исход заболевания, мы провели сравнительный анализ в подгруппах (1.1 и 1.2, 2.1 и 2.2, 3.1 и 3.2).

Установлено, что на течение и исход заболевания у пациентов 1-й и 3-й группы влиял ранее перенесенный ИМ. Стабильное течение ИБС наблюдали у 58,3 % обследованных подгруппы 1.1 и только у 35,5 % пациентов подгруппы 1.2 (P<0,05). У обследованных 2-й группы влияние ранее перенесенного ИМ на течение и исход заболевания было менее выраженным, стабильное течение заболевания наблюдали у 42,9 % пациентов подгруппы 2.1, у 55,8 % – подгруппы 2.2 (P>0,05), и у 33,3 и 10 % пациентов соответственно подгрупп 3.1 и 3.2 (P<0,05).

При этом отсутствовали различия между подгруппами по частоте случаев развития первичного и повторного ИМ. Отмечено, что первичный ИМ развился – у 12,5; 14,3 и 16,7 % обследованных соответственно подгрупп 1.1, 2.1 и 3.1, а повторный – у 15,5; 12,9 и 10 % пациентов соответственно подгрупп 1.2, 2.2 и 3.2 (P>0,05).

Сравнивая течение ИБС у пациентов без постинфарктного кардиосклероза со стабильной стенокардией и без таковой с ББИМ, а также у обследованных подгрупп 1.1 и 3.1, мы не установили различий по течению заболевания, частоте случаев развития ИМ и летального исхода (P>0,05). При сравнении данных, полученных в подгруппах 1.2 и 2.2, установлено, что у пациентов со стенокардией (подгруппа 1.2) стабильное течение заболевания регистрировали реже (у 35,5 %), чем у обследованных с ББИМ в подгруппе 2.2 (55,8 %, P<0,04). Также в подгруппе 1.2 чаще, чем в подгруппе 2.2, наблюдали летальный исход – соответственно у 17,8 и 2,6 % (P<0,05).

При сравнении течения и исхода заболевания у пациентов подгрупп 1.2 и 3.2 различия по частоте случаев развития повторного ИМ и летального исхода не установлены (P>0,05).

Обнаружено, что повторный ИМ развился у 15,5; 12,9 и 10 % обследованных соответственно подгрупп 1.2, 2.2 и 3.2 (P>0,05). Анализируя зависимость частоты развития повторного ИМ от возраста отмечено, что в возрасте от 40 до 49 лет у обследованных подгрупп 1.2 и 2.2 он развивался соответственно у 14,1 и 12,5 %, от 50 до 59 лет – у 13,6 и 11,1 %, от 60 до 65 лет – у 72,3 и 76,4 % пациентов. У обследованных подгруппы 3.2 повторный ИМ развивался чаще в возрасте от 50 до 59 лет (у 10 %).

Рассматривая течение и исход заболевания у пациентов 2-й группы с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от клинических проявлений в острый период ИМ, мы также установили различия. Отмечено, что у пациентов, перенесших “немой” ИМ, стабильное течение заболевания наблюдалось существенно чаще по сравнению с больными, у которых выявляли клинически выраженный ИМ, – соответственно у 71,4 и 37,1 % (P<0,04). Однако, по частоте случаев развития повторного ИМ (11,9 и 14,3 %) и летального исхода (2,4 и 2,9 %) они не различались (P>0,05).

Таким образом, установлены различия в отношении течения и исхода заболевания не только между группами, но и подгруппами больных с БИМ и ББИМ.

В связи с этим был проведен сравнительный анализ состояния венечного русла у пациентов 1, 2-й и 3-й групп с неизменившимся клиническим течением ИБС и с ухудшением ее клинического течения.

Как следует из приведенных данных (табл. 1), у пациентов 1, 2-й и 3-й групп ухудшение клинического течения ИБС чаще наблюдалось при поражении нескольких венечных артерий (ВА) – соответственно у 92; 78,6 и 80 % обследованных (P<0,05). Также было установлено, что течение и исход заболевания зависели не только от числа пораженных ВА, но и от степени выраженности стеноза одной из ВА (табл. 2).

Таблица 1 Характеристика течения заболевания у пациентов с болевой и безболевой ишемией миокарда в зависимости от количества пораженных ВА

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при поражении одной ВА (P<0,05–0,001).

Таблица 2 Характеристика течения заболевания у пациентов с болевой и безболевой ишемией миокарда в зависимости от степени выраженности стеноза одной из ВА

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при стенозе ВА 50 % (P<0,05).

При поражении одной из ВА (на 50 %) ухудшение клинического течения ИБС отмечали у 8; 14,3 и 20 % пациентов соответственно 1, 2-й и 3-й групп. При тяжелом поражении ВА (до 75 % просвета или более) ухудшение наблюдали соответственно у 92; 85,7 и 80 % обследованных (P<0,05).

Поскольку на течение ИБС оказывают влияние такие факторы риска (ФР), как дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и другие [5], мы провели анализ частоты их выявления в группах.

Установлено, что у обследованных 1, 2-й и 3-й групп со стабильным течением заболевания ФР выявляли реже: соответственно у 95,4; 47,9 и 85,7 % пациентов определяли только один ФР, у 4,6; 3,8 и 14,3 % – два ФР. В то же время у 55,1; 47,9 и 57,1 % пациентов соответственно 1, 2-й и 3-й групп с ухудшением состояния наблюдали сочетание двух и более ФР (P<0,05). Установлено, что у этих пациентов наиболее часто наблюдали сочетание гиперхолестеринемии и гипертонической болезни с другими ФР (соответственно у 57,1 и 46,9 %, у 43,5 и 52,2 %, у 52,4 и 71,4 %).

Следует отметить, что у обследованных 2-й группы с ухудшением значительно чаще, чем в 1-й и 3-й группе, наблюдали гипертриглицеридемию – соответственно у 41,3; 24,5 и 28,6 % пациентов (P<0,05), тогда как у больных со стабильным течением ИБС частота выявления гипертриглицеридемии в группах не различалась – соответственно 18,2; 17,3 и 14,3 % (P>0,05).

Выводы

1. На протяжении 5 лет наблюдения стабильное течение ИБС наблюдали у 47,3; 53,1 и 25 % обследованных соответственно 1, 2-й и 3-й групп, но летальный исход заболевания достоверно чаще отмечали у пациентов со стабильной стенокардией, чем без таковой с ББИМ.
2. Установлены различия в отношении течения и исхода заболевания у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом со стабильной стенокардией и без таковой с ББИМ. Стабильное течение заболевания наблюдали у 35,5 % пациентов со стенокардией и у 55,8 % – с ББИМ, летальный исход соответственно – у 17,8 и 2,6 %.
3. У пациентов 1, 2-й и 3-й групп на течение и исход заболевания оказывали существенное влияние как число пораженных ВА, так и степень выраженности стеноза одной из ВА.
4. У 41,3 % пациентов с ББИМ и неблагоприятным течением заболевания наблюдали гипертриглицеридемию.

1. Блужас Й., Рейклайтене Р., Тимошюнас А. и др. Распространенность ишемической болезни сердца и показатели смертности у населения Каунаса 35–64 лет по данным перспективного исследования // Кардиология. – 2002. – № 2. – С. 72-75.
2. Верткин  А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда. – М., 1995. – 85 с.
3. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Ю. и др. Ближайшие и отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения больных с постинфарктной стенокардией // Вестн. АМН СССР. – 1989. – № 12. – С. 29-43.
4. Капустина А.В., Жуковский Г.С., Шальнова С.А. и др. Прогностическая значимость некоторых форм ИБС и ЭКГ-изменений, выявленных при массовом обследовании населения // Тез. док. симпозиума: “Ишемическая болезнь сердца: Синдром Х. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда”. – Томск, 1992. – С. 102.
5. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. – СПб.: Специальная литература, 1987. – 190 с.
6. Миррахимов Э.М., Кудайбердиев Г.З. Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда при остром инфаркте // Тез. докл.: IV съезда кардиологов Украины. – Днепропетровск, 1993. – С. 21.
7. Bogaty P., Dagenais Y., Cantin D. et al. Prognosis in patient with a strongly positive exercise electrocardiogram // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1989. – Vol. 64. – P. 1288-1294.
8. Callaham P.R., Froelicher V.F., Klein Y. et al. Exercise – induced silent ischemia: Age, diabetes mellitus, previous myocardial infarction and prognosis // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1989. – Vol. 14. – P. 1175-1180.
9. Mark D.B., Hlatky M.A., Califf R.M. et al. Painless exercise ST deviation on the treadmill: Long-term prognosis // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1989. – Vol. 14. – P. 885-892.
10. Peretta M., Bonaduce D., Biarchi V. et al. Characterization predischarge electrocardiographic monitoring in unselected patients with myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 69, № 6. – P. 579-583.
11. Trivoni D., Stern S. Prognostic significance and therapeutic implications of silent myocardial ischemia // Europ. Heart J. – 1990. – Vol. 11, № 4. – P. 288-293.

The course and outcome of ischemic heart disease in patients with symptomatic and silent myocardial ischemia

V.V. Bugaenko

The article presents the results of the 5 years observational study carried out in 221 patients with ischemic heart disease (IHD). The patients were divided into 3 groups. In the 1st group there were enrolled 95 patients with stable angina pectoris both with symptomatic and silent myocardial ischemia, in the 2nd – 98 patients without angina pectoris with silent myocardial ischemia (SMI) and in the 3rd group – 28 patients with IHD without typical ischemic events, mainly with SMI. The stable clinical course of the IHD during 5 years of the prospective observation was noted in 47,3, 53,1 and 25 % patients of the 1st, 2nd and 3rd groups, correspondingly. The frequency of the primary or repeated myocardial infarction (MI) development in the patients of the 1st, 2nd and 3rd groups did not differ. Meanwhile, the unfavorable clinical course of the disease with the lethal outcome because of IHD (sudden death, fatal myocardial infarction, acute cardiac failure) was significantly more frequent among the patient of the 1st than of the 2nd group. In patients of the 1st and 3rd groups the clinical course and outcome of the disease depended upon the presence of the previous MI. Meanwhile in the patients of the 2nd group the influence of the previous MI on the clinical course and outcome of the disease was much less obvious. The transformation of the clinical course of the disease was observed more