Передова стаття / Editorial article
Доказова медицина – розділ практичної медицини, який базується на доказах
і включає пошук, порівняння, підсумок та використання отриманих доказів
в інтересах хворих. Доказова медицина в кардіології включає: фармакотерапію
та немедикаментозні методи (харчування, корекція маси тіла, фізична активність,
обмеження вживання алкоголю та куріння, кардіохірургічне лікування, раціональний
спосіб життя, в тому числі медицина «проти старіння»). Вже проведено близько
2000 багатоцентрових подвійних сліпих досліджень, що стосуються різних
проблем кардіології.
У більшості розділів доказової медицини в центрі уваги – cформовані
захворювання, а не превентивні фактори, які призводять до прогресування
хвороби та її ускладнень. З точки зору доказової медицини доведена ефективність
таких немедикаментозних методів лікування хвороб органів кровообігу, як
оптимізація харчування, тобто зменшення в їжі натрію, збагачення їжі калієм,
магнієм, кальцієм, вживання морепродуктів, а також корекція маси тіла,
збільшення фізичної активності, обмеження вживання алкоголю та куріння.
У статті визначені основні напрямки втілення доказової медицини в кардіології. |
|
Проблемна стаття / Problem article
Научная дискуссия о пользе применения бета-блокаторов (b-Б) при хронической
сердечной недостаточности (ХСН) завершилась, и пришло время для внедрения
этого подхода в повседневную практику. В последнее время получены некоторые
важные данные о клиническом использовании b-Б. В этой статье обсуждаются
некоторые практические проблемы: место различных b-Б в медикаментозном
лечении ХСН, титрование b-Б, использование b-Б у категорий пациентов с
высокой степенью риска, изменение парадигмы ведения больных с ХСН после
включения b-Б в терапевтические стандарты. Подчеркивается необходимость
широкого рутинного назначения b-Б при систолическом варианте ХСН. |
|
Оригінальні дослідження / Original articles
|
Атеросклероз, ішемічна хвороба серця / Atherosclerosis,
ischemic heart disease
Поражение ствола левой венечной артерии (ЛВА) сердца является наиболее
опасным поражением коронарного русла, обусловливает плохой прогноз заболевания
и высокий уровень смертности в отдаленный период наблюдения. До недавнего
времени аортокоронарное шунтирование (АКШ) являлось единственным вмешательством,
которое реально могло изменить клиническое состояние пациентов. Однако
с появлением баллона для дилатации венечных артерий, а в последствии –
активного использования коронарных стентов нехирургическая (инвазивная)
методика стала реальной альтернативой хирургической коррекции. До и после
проведения коронарного стентирования обследовано 300 пациентов, в том числе
20 (6,7 %) – с поражением ствола ЛВА. На фоне стандартной антитромбоцитарной
терапии ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем и внутривенного введения
блокатора GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов всем пациентам проведено стентирование
ствола ЛВА. Средний срок наблюдения за пациентами после стентирования ствола
ЛВА пациентами составил 8 мес. За период наблюдения больным проводили неинвазивное
обследование с целью определения толерантности к физической нагрузке. В
результате было обнаружено, что стентирование в стволе ЛВА можно сочетать
с восстановлением коронарного кровотока по другим артериям сердца. Крупный
диаметр ствола ЛВА позволяет использовать стенты диметром 4 мм и более,
что существенно снижает уровень рестенозов в ближайший период наблюдения.
Таким образом, плановое стентирование ствола ЛВА на фоне адекватной антитромбоцитарной
терапии можно использовать для лечения пациентов с гемодинамическим стенозом
в стволе ЛВА.
Сравнительная оценка влияния дилтиазема и атенолола
на остаточную ишемию миокарда и толерантность к физической нагрузке у больных,
перенесших острый коронарный синдром без зубца Q, по данным длительного
наблюдения
Е.Н. Амосова, Е.В Ходаковская, Е.В. Андреев,
П.А. Лазарев, А.В. Саблин |
Comparative effect of diltiazem and atenolol
on the residual myocardial ischemia and tolerance to physical exercise
in patients after non-Q-wave acute coronary syndrome during long-term evaluation
Е.N. Аmosova, Е.V. Khodakovskaya, Е.V. Аndreyev,
P.A. Lazarev, A.V. Sablin |
С целью сравнительной оценки антиишемической эффективности дилтиазема
и атенолола по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы
и велоэргометрической пробы обследован в динамике 51 больной с острым коронарным
синдромом без зубца Q с фракцией выброса левого желудочка более 45 %. В
течение 6 мес 26 больных получали дилтиазем, 25 – атенолол. Установлена
большая эффективность дилтиазема, по сравнению с атенололом, для коррекции
болевой и безболевой ишемии миокарда в дневное и ночное время, что проявляется
через 21 сут лечения и нарастает к 6-му месяцу. Терапия дилтиаземом оказывает
более выраженное положительное влияние на восстановление остаточной работоспособности
и экономичности работы сердца по данным велоэргометрической пробы после
выписки из стационара.
У 60 больных с ишемической болезнью сердца и наличием крупноочагового
постинфарктного кардиосклероза (в том числе у 15 с сахарным диабетом ІІ
типа) изучали сосудодвигательную функцию периферической артерии при помощи
метода дуплексного ультразвукового сканирования левой плечевой артерии
до лечения и через 2–3 нед терапии триметазидином, атенололом либо их комбинацией.
У всех больных исходно обнаружили нарушение сосудодвигательной функции
артерии, причем дисфункция эндотелия (по критерию эндотелийзависимой вазодилатации)
была отмечена у 86,7 % больных. Отмечена связь выраженности дисфункции
эндотелия с возрастом и длительностью заболевания. Лечение триметазидином
вызывало регресс дисфункции эндотелия, как при самостоятельном применении
на фоне ацетилсалициловой кислоты, так и в комбинации с атенололом. Самостоятельное
применение атенолола не оказывало влияния на эндотелийзависимую вазодилатацию.
Эффект применения триметазидина у больных с сахарным диабетом был аналогичен
таковому у больных без диабета. Улучшения эндотелийнезависимой вазодилатации
под влиянием проводимой терапии не наблюдали.
У дослідження включили 72 пацієнтів зі стабільними формами ішемічної
хвороби серця (ІХС) і 65 пацієнтів з міокардитом із серцевою недостатністю
І–ІІІ функціональних класів за класифікацією NYHA. З метою оцінки структури
і функціонального стану лівого шлуночка виконували двомірну і пульсову
доплерехокардіографію. Показано, що прогресування діастолічної і систолічної
дисфункції лівого шлуночка супроводжується змінами його геометрії, вона
набуває сферичної конфігурації. Зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки відображають
спільні риси розвитку серцевої недостатності і не залежать від етіологічного
фактора. Відмінності між групами пацієнтів з ІХС і міокардитом зникають
у міру прогресування дисфункції лівого шлуночка.
Приведены данные 5-летнего наблюдения за 221 больным с ишемической болезнью
сердца (ИБС). Больные были распределены на три группы: в 1-ю включено 95
больных со стабильной стенокардией с болевой и безболевой ишемией миокарда,
во 2-ю – 98 пациентов без стенокардии с безболевой ишемией миокарда (ББИМ),
в 3-ю – 28 больных с ИБС без типичных приступов стенокардии, преимущественно
с ББИМ. Отмечено, что у пациентов 1, 2-й и 3-й групп частота случаев развития
первичного или повторного инфар кта миокарда (ИМ) не отличалась. Неблагоприятное
течение заболевания с летальным исходом вследствие ИБС (внезапная смерть,
фатальный ИМ, острая сердечная недостаточность) существенно чаще наблюдали
у пациентов 1-й, чем 2-й группы. Установлено, что у пациентов 1-й и 3-й
групп течение и исход заболевания зависели от ранее перенесенного ИМ, тогда
как у обследованных 2-й группы эта зависимость была менее выраженной. Трансформацию
клинического течения заболевания чаще наблюдали при многососудистом поражении
венечных артерий, а также при увеличении степени выраженности стеноза
одной из венечных артерий.
Мета дослідження – оцінити в динаміці показники варіабельності ритму
серця (ВРС) протягом року після інфаркту міокарда (ІМ) у пацієнтів, яким
у гострому періоді вводили розчинну форму флавоноїду кверцетину.
Обстежені 110 хворих у строки 3, 6 і 12 місяців після першого неускладненого
ІМ із зубцем Q, у тому числі 63 % – після ІМ передньої локалізації. 30
хворим у перші 6 годин від початку захворювання додатково до базисної терапії
призначали кверцетин. 80 пацієнтів увійшли в групу контролю. Для оцінки
вегетативного балансу визначали показники ВРС за добу. Показано, що кверцетин
позитивно впливає на стан вегетативного балансу в післяінфарктному періоді,
незалежно від локалізації ІМ. Цей ефект не залежав від прийому b-адреноблокаторів
та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.
Проведено исследование, целью которого было определение влияния различных
программ физической реабилитации больных с инфарктом миокарда (ИМ) на динамику
параметров вариабельности ритма сердца в процессе стационарного
этапа лечения с учетом исходного вегетативного тонуса в острый период заболевания.
Обследован 91 больной с ИМ в возрасте 43–69 лет. Определение программы
физической реабилитации проводили без учета состояния симпатической и парасимпатической
нервной системы. Однако можно предположить, что исходная оценка показателей
вегетативной регуляции ритма сердца предоставляет возможность оптимизировать
и индивидуализировать выбор программы реабилитации, повысить эффективность
восстановительного лечения, а также уменьшить число осложнений, связанных
с неправильным темпом физической активизации. Ускоренную программу физической
реабилитации целесообразно назначать при отсутствии выраженного снижения
SDNN (менее 100 мc). При значении показателя SDNN менее 100 мc более рационально
проведение обычной программы физической реабилитации в связи с повышенным
риском развития осложнений. |
|
Артеріальні гіпертензії / Arterial hypertension
Цель исследования: оценить характер изменений нейроспецифического белка
клеточной адгезии NCAM/CD56 у больных с гипертонической болезнью (ГБ) с
различными вариантами течения болезни. Обследовано 28 больных с ГБ II и
III стадии в возрасте 46–73 лет, которые были распределены на группы в
зависимости от характера и степени поражения органов-мишеней. Первую группу
составили пациенты с ГБ II стадии и явлениями дисциркуляторной энцефалопатии
(ДЭП), вторую – пациенты с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), третью
и четвертую – соответственно больные с ГБ III стадии и развитием в анамнезе
инсульта головного мозга и инфаркта миокарда. Диагноз ГБ верифицировали
по общепринятым критериям, проводили эхокардиграфию и магнитно-резонансное
исследование головного мозга. Содержание NCAM/CD56 в мембранной фракции
лимфоцитов определяли методом иммуноблоттинга. У больных с ГБ выявлено
повышение содержания NCAM/CD56 в мембранной фракции лимфоцитов по сравнению
с практически здоровыми лицами. Наибольший уровень зарегистрирован для
группы пациентов с ГБ II стадии с проявлениями ДЭП. Приоритетную роль изменений
со стороны головного мозга в динамике показателя NCAM/CD56 подтверждает
достоверное различие этого показателя между группами пациентов с преобладанием
нарушений центральной нервной системы (ДЭП, инсульт) и структурными нарушениями
миокарда (ГЛЖ, инфаркт миокарда). Дальнейшее изучение NCAM/CD56 при ГБ
перспективно в качестве вероятного прогностического маркера клинического
варианта развития заболевания.
Цель исследования состояла в оценке взаимосвязи между обратным развитием
гипертрофии левого желудочка, дисфункцией эндотелия и динамикой диастолической
дисфункции миокарда в процессе лечения эналаприлом. До лечения и через
12 нед лечения эналаприлом в дозе 10–20 мг обследованы 72 пациента с артериальной
гипертензией и гипертрофией левого желудочка. Показано, что обратное развитие
гипертрофии миокарда может ассоциироваться с сохранением признаков диастолической
дисфункции левого желудочка.
Целью исследования было изучение суточного профиля артериального давления
и вариабельности ритма сердца у больных с гипертонической болезнью в процессе
лечения бетаксололом. Обследованы 24 больных с гипертонической болезнью
и артериальной гипертензией II–III степени. Через 1 мес приема бетаксолола
в суточной дозе 20–40 мг у пациентов отмечено снижение среднесуточных показателей
артериального давления, индекса времени гипертензии, восстановление суточного
ритма у пациентов с его нарушением, снижение параметров утреннего подъема
артериального давления. Отмечено восстановление симпатикопарасимпатического
баланса, что сопровождалось снижением симпатического и повышением парасимпатического
влияния на деятельность сердца.
Оксид азота (NO), синтезируемый клетками эндотелия, является одним из
ключевых факторов в патогенезе артериальной гипертензии (АГ), действуя
не только через модуляцию тонуса сосудов и местных процессов гемостаза,
но и путем вовлечения в регуляцию пролиферативных процессов. Экспериментальные
данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи между ухудшением эндотелийзависимой
вазодилатации (ЭЗВД) и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). Не исключено,
что дефицит NO может способствовать ремоделированию миокарда и у больных
с АГ. Цель настоящей работы – установить особенности базальной секреции
NO при формировании различных типов геометрии левого желудочка. Обследовано
84 пациента с АГ I и II степени. В контрольную группу вошли 20 практически
здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. На основании полученных
результатов можно сделать вывод, что изменения в системе оксида азота способствуют
формированию гипертензивного сердца. Появление значительного дефицита NO
вследствие недостаточного его синтеза или повышенной инактивации способствует
развитию ремоделирования сердца, прежде всего, вариантов, сопровождающихся
увеличением массы миокарда левого желудочка. Избыточная продукция NO, возникающая,
по всей вероятности, при участии индуцибельной NO-синтазы, может приводить
к дилатации полостей и снижению сократительной функции миокарда.
Целью исследования было изучение клинической эффективности карведилола,
его влияния на системную и внутрисердечную гемодинамику, регресс гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ) у больных с артериальной гипертензией (АГ) в результате
лечения в течение 3 мес. Обследовано 25 больных в возрасте 45–74
лет с мягкой и умеренной АГ. При лечении карведилолом в суточной
дозе 12,5–50 мг целевой уровень артериального давления достигнут
у 60 % пациентов. Регресс ГЛЖ достигался за счет уменьшения толщины
стенок и размеров полостей сердца. Уменьшение размеров левого предсердия
и увеличение фракции выброса отражает улучшение диастолической и систолической
функции левого желудочка.
Мета дослідження – оцінити зв’язок між показниками амбулаторного моніторування
артеріального тиску (АМАТ), наявністю i типом гіпертрофії лівого шлуночка
(ГЛШ), а також вплив різних антигіпертензивних засобів на регрес ГЛШ у
хворих з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією (АГ). Обстежено 199
пацієнтів з м’якою та пoмірною есенціальною та ренопаренхіматозною (на
фоні хронічного пієлонефриту) АГ. 138 пацієнтам у подальшому призначили
лікування різними антигіпертензивними препаратами (ніфедипіном, еналаприлу
малеатом, лозартаном чи спіраприлом у монотерапії або в поєднанні з гідрохлоротіазидом)
протягом 6 міс. 61 пацієнт був включений в аналіз впливу показників АМАТ
на формування ГЛШ. Встановлено, що у пацієнтів з м’якою та помірною АГ
ступінь ГЛШ достовірно корелював з рядом показників АМАТ і залежав від
добового профілю артеріального тиску (АТ). Рівень AT впливав на формування
ГЛШ, але не визначав тип геометрії лівого шлуночка. Різні антигіпертензивні
засоби по-різному впливали на регрес ГЛШ, незважаючи на майже однаковий
ступінь зниження офісного АТ. Найбільш ефективними були спіраприл
і лозартан. |
|
Серцева недостатність / Heart failure
Целью работы было определить клиническую и нейрогуморальную эффективность
метопролола в сочетании с лозартаном у больных с хронической сердечной
недостаточностью (ХСН). Обследовано 130 больных с ХСН II–IV функционального
класса по классификации NYHA, средний возраст (56,7±5,3) лет, которые на
фоне базисной терапии (фуросемид, сердечные гликозиды) получали лозартан
(50–75 мг/сут) и метопролол (12,5–37,5 мг/сут) в течение 3 мес. В результате
терапии отмечался переход больных в более низкий функциональный класс.
При изучении нейрогуморальных эффектов обнаружено значительное снижение
уровней адреналина, норадреналина, альдостерона, эндотелина-1, тромбоксана
В2 и повышение уровней цГМФ и 6-кето-ПГФ1a. Таким образом, лозартан в комбинации
с метопрололом способствует снижению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой
и симпатоадреналовой систем, уменьшению дисфункции эндотелия у больных
с ХСН. |
|
Функціональна діагностика / Functional diagnostics
Цветное допплеровское сканирование кровотока в глубоких венах нижних
конечностей проведено у 64 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с синдромом
вегетососудистой дистонии. Пациенты были разделены на две группы в зависимости
от преобладания гипер- или гипотензивного типа кровообращения. Контрольную
группу составили 20 здоровых лиц. У пациентов со склонностью к гипотонии
отмечали достоверное уменьшение диаметра венозных сосудов, увеличение линейной
скорости кровотока в них при отсутствии отклонений со стороны объемной
скорости кровотока, что указывало на функциональный характер выявленных
изменений. У части обследованных с гипотоническим типом кровообращения
при ультразвуковом сканировании в состоянии покоя возникали затруднения
с визуализацией подколенных вен вследствие снижения их тонуса. В данных
случаях использовали методику «усиления» допплеровского сигнала путем компрессии
нижележащего участка вены. У пациентов с вегетососудистой дистонией наблюдали
положительную реакцию на компрессионную пробу, что свидетельствовало об
отсутствии хронической венозной окклюзии как проявления посттромбоэмболической
болезни. |
|
Клінічна фармакологія / Clinical pharmacology
В последние годы активно изучается роль генерализованного воспаления
в патогенезе атеросклероза при сахарном диабете. В работе изучено влияние
гиполипидемического препарата симвастатина на содержание С-реактивного
белка и фибриногена в плазме крови больных с сахарным диабетом II типа.
В плазме крови больных с сахарным диабетом II типа обнаружено увеличение
содержания фибриногена и С-реактивного белка и снижение концентрации этих
показателей через 30 сут лечения симвастатином. Эти данные могут свидетельствовать
об уменьшении выраженности генерализованного воспаления под влиянием проведенного
лечения. |
|
Огляди / Reviews
В обзоре приведены современные представления из литературы о дисперсии
реполяризации желудочков. Обсуждаются вопросы определения нормальных значений
дисперсии интервала Q-T, а также влияния на нее различных физиологических
факторов, таких как возраст, пол, фаза менструального цикла у женщин, время
суток, сезон года, физическая нагрузка и др. Приведены данные о зависимости
величины дисперсии реполяризации желудочков от частоты сокращений сердца,
количества используемых отведений ЭКГ и применяющихся методик подсчета.
Появление реперфузионных аритмий (РA) после открытия венечной артерии
в ишемизированной зоне миокарда остается важной проблемой ввиду возможности
развития опасных для жизни аритмий и внезапной смерти. В обзорной
статье обобщены доступные данные об этиологии, патогенезе и механизмах
формирования РА как части реперфузионного повреждения миокарда, зависимости
РА от ранее возникавшей ишемии, размера некроза миокарда, скорости восстановления
проходимости инфарктзависимой артерии, а также о влиянии РА на возникновение
постинфарктной ишемии.
Показники варіабельності ритму серця (ВРС) є одними з найважливіших
параметрів, які використовують для оцінки прогнозу виживання хворих після
перенесеного інфаркту міокарда (ІМ). Гострий ІМ супроводжується зниженням
часових і спектральних показників ВРС, яке вважається незалежним предиктором
ризику смерті, зокрема, внаслідок небезпечних для життя аритмій серця.
На відміну від частоти ритму серця, оцінка ВРС дає цілісне уявлення про
стан вегетативної регуляції ритму серця. В огляді зазначається, що дослідження
ВРС корисне для прогнозування перебігу ІМ, оцінки ефективності лікування
та ходу відновлювальних процесів у післяінфарктному періоді. Водночас,
чітко не з’ясовані взаємозв’язки між частотою скорочень серця і ВРС, особливості
динаміки показників ВРС у післяінфарктному періоді залежно від віку, статі,
локалізації та розмірів зони некрозу, клінічного перебігу захворювання,
наявності в анамнезі артеріальної гіпертензії, дозування та тривалості
застосування базисних терапевтичних засобів.
В статье представлен анализ современного состояния интервенционного
лечения реноваскулярной гипертензии. Особое внимание уделено показаниям
для проведения вмешательств. Более агрессивная стратегия применима в случаях
гемодинамически значимого стеноза почечных артерий. В то же время, по мнению
некоторых авторов, агрессивная стратегия не имеет преимуществ у пациентов
без признаков почечной недостаточности. Представлен оригинальный опыт –
60 случаев ангиопластики почечных артерий, в том числе 16 процедур стентирования,
две из которых были выполнены одновременно со стентированием венечных артерий. |
Новини кардіології / New of cardiology
В статье обсуждаются результаты завершившегося в декабре 2002 г. исследования
ALLHAT – наиболее масштабного из проводившихся рандомизированных исследований,
посвященных лечению артериальной гипертензии (АГ). В исследовании ALLHAT
проводилось наблюдение за 42 418 пациентами с АГ в среднем в течение 4,9
лет. Результаты исследования свидетельствуют о безопасности длительного
применения амлодипина при АГ. Полученные в ALLHAT данные об отсутствии
четких доказательств наличия преимуществ ингибитора ангиотензинпревращающего
фермента (ИАПФ) лизиноприла по сравнению с тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном
требуют дополнительного обсуждения. В настоящее время нет достаточных оснований
для ограничения применения ИАПФ при АГ. Выводы ALLHAT позволяют говорить
о перспективах увеличения использования тиазидоподобных и, вероятно, тиазидовых
диуретиков в лечении АГ, по крайней мере, у пациентов в возрасте 55 лет
и старше.
Профілактика ускладнень ІХС та інсультів за допомогою
аторвастатину в пацієнтів з гіпертензією і середніми або нижчими за середні
рівнями холестерину в Англо-Скандинавському дослідженні у підгрупі ліпідознижувальної
терапії (ASCOT-LLA)
P.S. Sever, B. Dahlof, N.R. Poulter, G. Beevers,
M. Caulfield, R. Collins, S.E. Kjeldsen, A. Kristinson, G.T. McInnes, J.
Mehlsen, M. Nieminen, E. O’Brien, J. Ostergren, від імені групи дослідження
ASCOT |
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive
patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations,
in the Anglo-Scandinavian Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)
P.S. Sever, B. Dahlof, N.R. Poulter, G. Beevers,M. Caulfield, R. Collins,
S.E. Kjeldsen, A. Kristinson, G.T. McInnes, J. Mehlsen, M. Nieminen, E.
O’Brien, J. Ostergren, for the ASCOT investigators |
Научные и клинические достижения антитромбоцитарной
терапии
D.L. Bhatt, E.J. Topol |
Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy
D.L. Bhatt, E.J. Topol |
Ювілеї / Jubilees
a |