Ключові слова: інфаркт міокарда, післяінфарктний період, вегетативний баланс, кверцетин

Незважаючи на використання при гострому інфаркті міокарда (ІМ) реперфузійних методик, здатних обмежити зону некрозу міокарда і підвищити виживаність [14], смертність хворих залишається досить високою [7]. Отже, перспективною є терапія, спрямована на збереження та підвищення життєздатності міокарда протягом ішемії/реперфузії, і, таким чином, обмеження поширення ІМ [1, 15]. Одним з препаратів з такою кардіопротекторною дією є біофлавоноїд кверцетин (К). Метою застосування його нової вітчизняної розчинної форми в клінічних дослідженнях у хворих з ІМ є забезпечення більш сприятливого перебігу хвороби, зменшення ускладнень стаціонарного періоду захворювання і величини некрозу міокарда та дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), підвищення електричної стабільності серця, запобігання розвитку серцевої недостатності [2]. В літературі є дані щодо позитивного впливу К на перебіг гострого періоду ІМ [3, 4].

Оцінка стану вегетативного балансу відіграє важливу роль у стратифікації ризику у хворих, які перенесли ІМ [10, 12, 13]. Варіабельність ритму серця (ВРС) має важливе прогностичне значення після ІМ [10], незалежно від таких предикторів, як фракція викиду (ФВ) ЛШ та шлуночкові аритмії. З урахуванням ВРС можна не тільки прогнозувати загальну смертність після ІМ, а й ідентифікувати пацієнтів з ризиком розвитку стійкої симптоматичної шлуночкової тахікардії [8, 10, 11]. Більше того, ВРС є стійким предиктором насамперед аритмічних подій (раптова серцева смерть та шлуночкова тахікардія), ніж смертності пацієнтів без порушень ритму серця[11]. За даними літератури, ВРС пригнічується в гостру фазу ІМ і починає відновлюватися протягом кількох тижнів з максимальним, але не повним відновленням через 6–12 міс після ІМ. Отже, врахування ВРС, визначеної у віддалений післяінфарктний період (ПП), дозволяє прогнозувати подальшу смертність [13]. Таким чином, визначення ВРС особливо корисне для стратифікації ризику протягом 1 року після ІМ [12].

У літературі відсутні дані про вплив введення К у гостру фазу ІМ на стан вегетативного балансу в ПП. Разом з тим оцінка віддаленого впливу препарату після гострої коронарної катастрофи є важливим аспектом його дії, а визначення стану автономного тонусу в ПП – важливий прогностичний критерій.

Метою роботи було оцінити в динаміці показники ВРС протягом 1 року після ІМ у пацієнтів, яким у гострий період вводили К, порівняно з контролем.

Матеріал і методи

Обстежено 110 хворих (з них 99 – чоловіки) віком в середньому (52,2±9,1) року в строки 3, 6 і 12 міс після першого гострого неускладненого ІМ із зубцем Q (63 % після переднього ІМ (ПІМ)). Групу 1 становили 30 хворих, яким у гостру фазу ІМ (перші 6 год від початку захворювання), окрім базисної терапії (b-адреноблокатори, нітрати, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), ацетилсаліцилова кислота, гепарин, за показаннями – анальгетики, діуретики), призначали внутрішньовенну форму К протягом 5 діб за спеціальною схемою. Залежно від локалізації процесу пацієнтів розділяли на підгрупи: 1А – пацієнти після ПІМ, 1В – після нижнього ІМ (НІМ). До групи контролю (підгрупа 2А – після ПІМ, 2В – після НІМ) включено 80 пацієнтів з аналогічними показниками статі, віку, локалізації і тяжкості ІМ, яким проводили тільки базисну терапію. З дослідження виключали хворих з цукровим діабетом, миготливою аритмією, вадами клапанів серця, захворюваннями судин нижніх кінцівок, бронхіальною астмою і хронічним обструктивним бронхітом, а такожпацієнтів після інсульту. Після виписки зі стаціонару призначали таку терапію: b-адреноблокатори (метопролол) – 96,7 % хворих із групи 1 і 97,5 % – з контрольної групи, потім ІАПФ (еналаприл) – відповідно 90 і 93,7 %, ацетилсаліцилову кислоту – 83,3 і 87,5 %. Усім пацієнтам обох груп призначали b-адреноблокатори у дозах, необхідних для досягнення частоти скорочень серця 54–60 за 1 хв.

Для оцінки вегетативного балансу визначали показники ВРС за допомогою комплексу “HRV” АТЗТ “Сольвейг” (Київ, Україна). Тривалість запису становила не менше 20 год. Електроди накладали таким чином, щоб одержати відведення з максимальною амплітудою зубця R. Це забезпечувало коректне розпізнавання комплексу QRS і одержання об’єктивних даних. Відповідно до рекомендацій [5, 12] оцінювали часові значення ВРС: стандартне відхилення середньої тривалості всіх інтервалів R-R (SDNN), стандартне відхилення середньої тривалості інтервалів R-R протягом п’ятихвилинних інтервалів (SDANN), корінь квадратний із суми квадратів різниць величин послідовних пар інтервалів R-R (rMSSD), виражену у відсотках кількість сусідніх синусових інтервалів R-R, які відрізняються більш ніж на 50 мс (pNN50), триангулярний індекс (TI), а також частотні значення ВРС: потужність спектра низьких частот (LF), потужність спектра високих частот (HF), показник симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF)

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми Statistica for Windows 5.0 (StatSoft). Дані при нормальному розподілі вибірки представлені у вигляді середніх значень ± стандартне відхилення. Вірогідність розходжень визначали з використанням непарного t-тесту. Вірогідність розходжень у межах групи в динаміці оцінювали за допомогою парного t-тесту. Якщо вибірка істотно відрізнялася від очікуваного нормального розподілу, дані були представлені як медіана (М), 25 і 75 процентилі і порівнювали з використанням непараметричноготесту Манна–Уітні. Для порівняння цих даних у динаміці в межах групи використовували тест Вілкоксона. В усіх тестах значення Р<0,05 вважали статистично значущим.

Результати та їх обговорення

Відповідно до даних літератури показники ВРС оцінювали в основному в гостру фазу ІМ і в ранній ПП [6, 13]. Вивчали стан вегетативного балансу у віддалені строки після ІМ і зміну його показників у динаміці. Згідно з даними досліджень групу високого ризику можна виділити за двома прогностично найбільш інформативними часовими показниками ВРС, що оцінюють загальну ВРС, – SDNN менше 50 мс і TI менше 15 [9, 13]. Основну увагу ми приділили аналізу саме цих показників.

У літературі не вдалося знайти даних про відмінності ВРС у пацієнтів після ІМ залежно від локалізації процесу. Проте, з огляду на більш значну площу некрозу після ПІМ, а отже більш виражену перевагу симпатичного тонусу і більше пригнічення вагусної активності, ми визначили цей фактор.

У табл. 1 наведені часові показники ВРС у пацієнтів після ПІМ. Всі вони були кращими у пацієнтів після ПІМ із групи 1 незалежно від строків ПП. SDNN у пацієнтів групи 1А перевищив критичне значення 50 мс протягом першого строку спостереження – 3 міс, а в групі 2А – 6 міс. Приріст даного показника з 3 до 12 міс був вірогідним у групі 1 і становив 32,8 % (Р=0,042), у той час як у контролі він був значно меншим – 22,9 % (Р=0,053). TI перевищив критичне значення 15 у групі 1А також протягом першого етапу спостереження, а в контролі – тільки на 12-му місяці. Приріст показника з 3 до 12 міс був невірогідним в обох групах (1А – Р=0,07; 2А – Р=0,09). Вірогідне підвищення інших часових показників за період дослідження спостерігали тільки у пацієнтів з групи 1А для rMSSD (Р=0,01) і pNN50 (Р=0,007).

Таблиця 1 Аналіз часових показників варіабельності ритму серця у пацієнтів після переднього інфаркту міокарда

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у хворих групи 1А (Р<0,05–0,001). Те саме в табл. 2.

У пацієнтів після НІМ вірогідні відмінності в показниках у групі 1 відносно контролю відзначали тільки на 6-му місяці спостереження для TI (Р=0,014) та на 12-му місяці – для rMSSD (Р=0,048) і pNN50 (Р=0,01). Проте усі показники були кращими в групі 1В. Приріст показників з 3 до 12 міс був вірогідним тільки для SDNN (Р=0,012) і pNN50 (Р=0,043) у пацієнтів групи 1.

Далі ми провели порівняння показників SDNN і TI у пацієнтів після ПІМ і НІМ у різні строки ПП. На всіх етапах ПП у групі 1 не спостерігали вірогідних розбіжностей щодо показника SDNN у пацієнтів після ПІМ та НІМ (3 міс – Р=0,3; 6 міс – Р=0,16; 12 міс – Р=0,19). Можливо, це зумовлено невеликим об’ємом порівнюваних вибірок у цій групі. Проте в групі контролю (рис. 1) в усі строки ПП SDNN був вірогідно вищим у пацієнтів після НІМ (3 міс – Р=0,017; 6 міс – Р=0,012; 12 міс – Р=0,039). При аналізі TI не виявлено вірогідних розбіжностей за цим показником у пацієнтів після ПІМ порівняно з хворими після НІМ в обох групах на всіх етапах ПП (у групі 1 на 3-му місяці – Р=0,62; на 6-му – Р=0,2; на 12-му місяці – Р=0,3, у групі контролю відповідно Р=0,39; Р=0,17; Р=0,4).

Рис. 1. SDNN у пацієнтів після переднього та нижнього інфаркту міокарда у групі контролю.

Потім ми об’єднали дані всіх пацієнтів з урахуванням локалізації ІМ незалежно від терапії, проведеної в гострий період. Показник SDNN (рис. 2) був вірогідно нижчим у пацієнтів після ПІМ на всіх етапах спостереження (3 міс – Р=0,012; 6 міс – Р=0,008; 12 міс – Р=0,047). Показник TI був також нижчим у групі пацієнтів після ПІМ з вірогідним розходженням на 3-му місяці ПП (3 міс – Р=0,014; 6 міс – Р=0,1; 12 міс – Р=0,1). Таким чином, SDNN і TI були нижче у хворих після ПІМ порівняно з такими у пацієнтів після НІМ.

Рис. 2. SDNN залежно від локалізації інфаркту міокарда.

У табл. 2 наведено результати аналізу частотних показників ВРС у пацієнтів після ПІМ.

Таблиця 2 Аналіз частотних показників варіабельності ритму серця у пацієнтів після переднього інфаркту иіокарда

Вірогідну відмінність показника HF у групі 1 порівняно з групою контролю спостерігали у строки 3, 6 і 12 міс, LF – 3 та 6 міс, LF/HF – 6 та 12 міс ПП. Достовірних розбіжностей частотних показників ВРС у пацієнтів після НІМ між групами не виявлено. Таким чином, значення ВРС, що відображають як низькочастотні, так і високочастотні частини спектра, були пригнічені протягом усього періоду спостереження в обох групах незалежно від локалізації ІМ. Вірогідні позитивні відмінності у групі 1 спостерігали тільки у пацієнтів після ПІМ. Слід зазначити, що показники LF/HF, що відображають загальний вегетативний баланс, були кращими у пацієнтів після ПІМ.

Отже, кращі показники ВРС відзначали в групі 1, що свідчило про відсутність вираженої симпатичної активації у цих хворих, вірогідні відмінності всіх показників спостерігали у пацієнтів після ПІМ. Раніше [5] ми встановили позитивний вплив призначення К на стан скорочувальної здатності міокарда і показники внутрішньосерцевої гемодинаміки ЛШ у післяінфарктний період. Можливо, вплив К зумовлений кардіопротекторними властивостями препарату в гострий період ІМ, що проявлялося покращанням внутрішньосерцевої гемодинаміки в ПП. А зменшення розмірів ЛШ, в свою чергу, сприяло зниженню симпатичної активності, що відбилося в кращих показниках ВРС. Цей ефект не залежав від прийому базисних препаратів: b-адреноблокаторів та ІАПФ.

Висновки

1. У пацієнтів після переднього інфаркту міокарда порівняно з хворими після нижнього – відзначається гірший стан вегетативного тонусу, незважаючи на однаковий характер та інтенсивність терапії в гострий період інфаркту міокарда та базисної терапії у ПП.
2. Кверцетин позитивно впливає на стан вегетативного балансу у пацієнтів у післяінфарктний період незалежно від локалізації ушкодження.
3. Позитивний ефект кверцитину є самостійним і не залежить від позитивного впливу постійної базисної терапії хворих у ПП, оскільки її проводили всім хворим з використанням ідентичних b-адреноблокаторів та ІАПФ.
4. Очевидно, вплив кверцетину пов’язаний з кардіопротекторними властивостями препарату в гострий період ІМ, що проявлялося зменшенням розмірів ЛШ у ПП та сприяло зниженню симпатичної активності.

1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждения миокарда, обусловленного ишемией: новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардіол. журн. – 2000. – № 3. – С. 85-92.
2. Використання нових лікарських форм кверцетину при ішемічних та радіаційних ушкодженнях: Метод. рекомендації / Н.П. Максютина, О.О. Мойбенко, О.М. Пархоменко та ін. – К., 2000. – 38 с.
3. Пархоменко А.Н., Мойбенко А.А., Кожухов С.Н. и др. Первый опыт применения внутривенной формы ингибитора 5-липоксигеназы у больных с острым инфарктом миокарда: клинико-гемодинамические параллели, влияние препарата на размеры некроза // Укр. кардіол. журн. – 2000. – № 1-2. – С. 5-9.
4. Пархоменко О.М., Кожухов С.М., Соколов Ю.М. та ін. Підвищення ефективності реваскуляризації міокарда шляхом блокади 5-ліпоксигенази у хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 6. – С. 6-9.
5. Прог Р.В., Коваль Е.А. Состояние сократительной способности миокарда в постинфарктном периоде в зависимости от локализации инфаркта и дополнительного введения корвитина в острую фазу заболевания: Материалы респ. науч.-практ. конф. “Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении” (15–16 ноября) / Под редакцией Л.Т. Малой. – Х., Tорнадо, 2001. – С. 93.
6. Bernstein S.J., Deedwania P.C., DiMarco J.P. ACC/AHA Guidelines for ambulatory electrocardiography. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the Guidelines for ambulatory electrocardiography) //J. Amer. Coll. Cardiology. – 1999. – Vol. 34. – P. 912-948.
7. Califf R.M., White H.D., Van de Werf F. et al. One-year results from the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) trial // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 1233-1238.
8. Cripps T.R., Malik M., Farrell T.G. et al. Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction: Clinical evaluation of a new analysis method // Brit. Heart J. – 1991. – Vol. 65. – P. 14-19.
9. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J., and the Multircenter Post-Infarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1987. – Vol. 59. – P. 256-262.
10. La Rovere M.T., Bigger J.T., Marcus F.I. et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 478-484.
11. Odemuyiwa O., Malik M., Farrell T. et al. Comparison of the predictive characteristics of heart rate variability index and left ventricular ejection fraction for all-cause mortality, arrhythmic events and sudden death after acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1991. – Vol. 68. – P. 434-439.
12. Quintana M., Storck N., Lindblad L.E. et al. Heart rate variability as a means of assessing prognosis after acute myocardial infarction: a 3-year follow-up study // Europ. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 789-797.
13. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.
14. The ISIS-2 collaborative group. Second International Study of Infarct Survival // Lancet. – 1988. – Vol. 11. – P. 349–360.
15. Yellon D.M., Baxter G.F. Protecting the ischaemic and reperfused myocardium in acute myocardial infarction: distant dream or near reality? // Heart. – 2000. – Vol. 83. – P. 381-387.

Influence of early use of soluble form of flavonoid quercetine in acute myocardial infarction on autonomic status in late postinfarction period

R.V. Prog, O.A. Koval

We studied the effect of new soluble form of flavonoid quercetine on autonomic status after myocardial infarction (MI). 110 patients (99 men and 11 women, mean age (52,2±9,1) years) were examined in terms of 3, 6 and 12 months after first noncomplicated Q-MI, including 63 % – after anterior MI. Two groups with comparable sex, age, localization and severity of MI were formed. 30 patient received quercetine during 5 days, beginning from first 6 hours of MI, in addition to the basic treatment. The remaining 80 patients served as controls. Basic drugs included beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors and aspirin. Based on heart rate variability analysis data during follow-up we noted positive influence of quercetine on autonomic status in post-MI period, independently of MI localization and basic treatment.