Ключові слова: гіпертрофія лівого шлуночка, амбулаторне моніторування артеріального тиску, антигіпертензивна терапія

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є важливим діагностичним та прогностичним критерієм у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ). До появи епідеміологічних даних (W.B. Kannel, 1969) ГЛШ вважали компенсаторним феноменом у відповідь на збільшення навантаження на серце при АГ, вадах клапанів або на втрату частини міокарда після інфаркту. Можливість зворотного розвитку ГЛШ розглядали як загрозу зриву адаптації. Проте, згідно з даними епідеміологічних досліджень, зокрема Фремінгемського, було встановлено, що збільшення маси міокарда (ММ) є фактором ризику виникнення серцево-судинних ускладнень загалом у популяції незалежно від віку і статі хворих [6, 7]. Це зумовило пошук засобів, які б запобігали розвитку ГЛШ або сприяли її регресу.

Метою дослідження було:

• оцінити зв’язок між показниками амбулаторного моніторування артеріального тиску (АМАТ) та наявністю і типом ГЛШ у хворих з м’якою та помірною АГ;
• оцінити вплив різних антигіпертензивних препаратів на регрес ГЛШ у хворих з м’якою та помірною АГ.

Дослідження включало 199 пацієнтів з м’якою та помірною есенціальною та ренопаренхіматозною (на фоні хронічного пієлонефриту) АГ. При цьому 138 пацієнтів увійшли в дослідження впливу лікування різними антигіпертензивними препаратами. Характеристика та розподіл пацієнтів на групи наведені в табл. 1. Тривалість спостереження становила 6 міс.

Таблиця 1 Клінічна характеристика пацієнтів

Усім пацієнтам на початку дослідження та на етапах спостереження проводили вимірюванняофісного систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) артеріального тиску (АТ) згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів: тричі з інтервалом 2 хв у положенні сидячи за допомогою стандартного ртутного сфігмоманометра [2, 4, 5]. Частоту скорочень серця (ЧСС) визначали одразу після другого вимірювання АТ.

За допомогою апарату “ABPM-02M” (“Meditech”, Угорщина) проводили 24-годинне АМАТ. Монітор активували згідно із стандартним протоколом кожні 15 хв у денний (з 6 до 10 год) та кожні 30 хв у нічний (з 10 до 6 год) час. Аналіз отриманих даних з обчисленням показників проводили за допомогою програмного забезпечення апарата. Визначали середні значення САД за добу (САДдоб), за день (САДд), за ніч (САДн), середні значення ДАД – відповідно ДАДдоб, ДАДд, ДАДн, пульсового АТ (ПАТ) – відповідно ПАТдоб, ПАТд, ПАТн, ЧСС, індекси варіабельності САТ, ДАТ, ЧСС, добові індекси (ДІ) САТ, ДАТ, індекси часу навантаження для САТ, ДАТ.

Для оцінки змін функції та геометрії лівого шлуночка (ЛШ) проводили ехокардіографію за допомогою ультразвукового апарата “Sonoline” (“Siemens”, Німеччина) в М- та В-режимі стандартним способом. Визначали такі показники, як розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри ЛШ, товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП) та задньої стінки (ТЗС) ЛШ у діастолу. Об’ємні параметри періоду наповнення – кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми ЛШ – визначали за формулою Teicholtz. За стандартними формулами розраховували також ударний та хвилинний (ХОК) об’єм крові, загальний периферичний опір. Розраховували фракцію викиду (ФВ) крові ЛШ.

Масу міокарда (ММ) ЛШ обчислювали згідно з методикою Penn–Convention [3, 8, 9]. Площу поверхні тіла визначали за стандартними таблицями за формулою Du Bois [9]. Індекс ММ (ІММ) ЛШ вираховували за формулою:

Тип геометрії ЛШ визначали після обчислення відносної товщини стінки (ВТС) за формулою:

Згідно з даними R.B. Devereux та співавторів, нормальною геометрією ЛШ вважали, якщо ІММ ЛШ був менше 125 г/м2 , а ВТС менше 0,45 [2, 7]. При ІММ ЛШ менше 125 г/м2 та ВТС більше 0,45 відзначали концентричне ремоделювання; при ІММ ЛШ більше 125 г/м2 та ВТС більше 0,45 – концентричну ГЛШ; при ІММ ЛШ більше 125 г/м2 та ВТС менше 0,45 – ексцентричну ГЛШ.

Антигіпертензивну терапію призначали на 7-й–10-й день після відміни всіх інших препаратів. Початкова доза ніфедипіну ретарду становила 40 мг у два прийоми, еналаприлу малеату – 10 мг одноразово, лозартану – 50 мг одноразово, спіраприлу – 6 мг одноразово. У подальшому дозу ніфедипіну та еналаприлу підвищували до досягнення цільового АТ (нижче 140/90 мм рт. ст.) або до максимально переносимих доз, або до таких, що рекомендовані фірмою-виробником. У разі неефективності монотерапії до лікування додавали гідрохлоротіазид у дозі 12,5 мг. При цьому до кінця 3-го місяця прийому препарату групи достовірно не відрізнялися за кількістю хворих, яким призначали гідрохлоротіазид (у середньому 35 %).

Аналіз отриманих даних проводили після створення бази даних у системі Microsoft Excel та Microsoft Assess. Кореляційний аналіз, обчислення середніх величин та похибки проводили за допомогою пакету програм, інтегрованих у дані системи. Використовували t-критерій Стьюдента.

Результати та їх обговорення

Показники АМАТ та ГЛШ. Аналіз впливу показників АМАТ на формування ГЛШ та ремоделювання ЛШ проводили у 61 пацієнта. Середній вік хворих становив (49,5±2,3) року, середній рівень офісного САТ та ДАТ – відповідно (157,9±5,6) та (99,2±4,3) мм рт. ст.

Спостерігали достовірну кореляцію величини ІММ ЛШ з рівнем САТдоб і ДАТдоб (рис. 1), а також із САТн (r=0,42, P=0,001) і ДАТн (r=0,41, P=0, 001), невелику, але достовірну кореляцію з індексом часу навантаження для САТ (r=0,28, P=0,03). При цьому не виявили достовірної кореляційної залежності між рівнем офісного АТ та вираженістю ГЛШ (r=0,23, P>0,05).

Рис. 1. Кореляція між величинами ІММ ЛШ та середнього добового САТ і ДАТ.

Таким чином, ймовірно, що у формуванні ГЛШ більш значну роль відіграє саме рівень підвищення АТ протягом доби.

У дослідженнях останніх років було встановлено важливе прогностичне значення підвищенняПАТ у виникненні серцево-судинних подій у хворих з АГ. За даними літератури, критичним для значення офісного вимірювання вважають рівень ПАТ вище 65 мм рт. ст. Роботами групи P. Verdecchia було доведено, що цій величині відповідає рівень ПАТдоб вище 53 мм рт. ст. [14]. У нашому дослідженні пацієнти з ПАТдоб вище вказаної величини мали достовірно більші величини ІММ ЛШ та ММ ЛШ порівняно з пацієнтами, у яких показник був меншим (табл. 2). При цьому існувала достовірна кореляція між величиною ПАТдоб та ступенем ГЛШ (рис. 2).

Таблиця 2 Величина маси та індекса маси міокарда ЛШ залежно від типу добового профілю та середнього добового пульсового АТ

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими у пацієнтів: * – з ДІ вище 10 % (P<0,001); ** – з ПАТ нижче (P<0,01).

Рис. 2. Кореляція між величинами ІММ ЛШ та середнього добового пульсового АТ.

У багатьох дослідженнях було встановлено, що відсутність нормального зниження АТ у нічний час (ДІ нижче 10 %) супроводжується більш частим ураженням органів-мішеней, у тому числі ГЛШ [12, 13, 15], та у 2,56 разу вищим ризиком (P=0,02) серцево-судинної смерті [11]. Причому деякі автори стверджують, що це характерно не тільки для пацієнтів з АГ, а й для здорових осіб [15]. У нашому спостереженні, як свідчать дані табл. 2, у пацієнтів з ДІ нижче 10 % (“non-dipper”) були достовірно більші величини ММ ЛШ та ІММ ЛШ порівняно з хворими, у яких ДІ був вище 10 % (“dipper”). Ці дані свідчать про важливу роль у формуванні ГЛШ характеру добового профілю АТ.

Серед обстежених у 8 (13,2 %) виявили нормальну геометрію ЛШ, у 2 (3,2 %) – концентричне ремоделювання, у 15 (24,6 %) – ексцентричну ГЛШ, у 36 (59 %) – концентричну ГЛШ. При цьому пацієнти з нормальною геометрією ЛШ і концентричнимремоделюванням порівняно з хворими з ГЛШ були молодші за віком (відповідно мали меншу тривалість АГ) – (39,6±6,2) та (29,5±4,5) року, меншим рівнем САТдоб – відповідно (133,0±5,0) та (137,4±6,6) мм рт. ст., меншим індексом часу навантаження для САТ – відповідно (43,8±12,1) та (52,3±12,9) %. Це збігається з результатами дослідження, проведеного P. Verdecchia і співавторами, в якому було встановлено, що при збільшенні часу навантаження для САТ більше 50 % та ДАТ більше 40 % ознаки ГЛШ виявили відповідно у 90та 70 % пацієнтів [13, 15]. Отримані в нашому дослідженні дані недостовірні, що пояснюється незначною кількістю пацієнтів, які були включені в аналіз.

Пацієнти з ексцентричною та концентричною ГЛШ достовірно не відрізнялися між собою за віком, рівнем добового, денного, нічного САТ, ДАТ та ПАТ (табл. 3). Проте, за даними ехокардіографії, як і слід було очікувати, у пацієнтів з ексцентричною ГЛШ відзначали достовірно більші КДО, КСО, менші ФВ та ТМШП, ТЗС ЛШ. За величиною ЛП зазначені групи достовірно не відрізнялися. Проте розмір ЛП в середньому перевищував нормальні значення, що певною мірою свідчить про порушення діастолічного наповнення при обох типах ГЛШ.

Таблиця 3 Характеристика пацієнтів залежно від типу ГЛШ

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у хворих з ексцентричною ГЛШ (Р<0,05–0,01).

У пацієнтів з ексцентричною ГЛШ виявляли достовірно більшу ЧСС, більший об’єм порожнини ЛШ, більший ХОК, що підтверджувало дані деяких авторів про переважання навантаження серця об’ємом (pressure-volume) у хворих з цим типом ГЛШ (В.А. Колесник, 1993). На відміну від них, у пацієнтів з концентричним типом ГЛШ спостерігали навантаження опором (pressure-overload) [1]. У цій групі був достовірно вищим загальний периферичний опір.

Таким чином, з огляду на отримані дані, можна припустити, що рівень АТ впливає на формування ГЛШ, але не визначає тип геометрії ЛШ. Основне значення має тип навантаження на серце: переважне збільшення навантаження об’ємом призводить до формування ексцентричної ГЛШ, а навантаження опором – до концентричної ГЛШ.

ГЛШ та антигіпертензивна терапія. Вплив різних антигіпертензивних препаратів на регрес ГЛШ було вивчено у 138 пацієнтів. Як свідчать дані табл. 1, групи пацієнтів, які приймали різні антигіпертензивні препарати, не відрізнялися між собою за віком, рівнем офісного та середнього добового АТ. Показники зниження офісного САТ, ДАТ та ІММ ЛШ через 3 міс наведені на рис. 3. В усіх групах спостерігали однакове достовірне порівняно з початковими значеннями зниження АТ, проте регрес ГЛЖ був достовірно більшим у групі пацієнтів, які приймали спіраприл (як монотерапію або в комбінації з гідрохлоротіазидом).
 
 
Рис. 3. Зниження офісного САТ, ДАТ та ММ ЛШ упродовж 3 міс терапії різними антигіпертензивними препаратами. ГХТ – гідрохлоротіазид.

Через 6 міс лікування ми порівнювали тільки групи, які приймали ніфедипін ретард, еналаприлу малеат, лозартан.

Незважаючи на однакову антигіпертензивну ефективність порівнюваних препаратів на рівень АТ, найбільший регрес ГЛШ спостерігали у групі лозартану (рис. 4).

 
Рис. 4. Зниження офісного САТ, ДАТ та ММ ЛШ упродовж 6 міс терапії різними антигіпертензивними препаратами.

Отже, отримані дані свідчать, що ступінь регресу ГЛШ під впливом антигіпертензивної терапії не залежав від рівня АТ. Серед препаратів, які порівнювали, лозартан та спіраприл виявилися найбільш ефективними що, ймовірно, зумовлено їх тривалим (24-годинним і більше) характером дії. Це забезпечувало оптимальний контроль АТ упродовж доби, в тому числі його добового профілю [10].

Висновки

1. У пацієнтів з м’якою та помірною АГ ступінь ГЛШ достовірно корелював з такими показниками добового моніторування, як середні значення добового та нічного САТ, ДАТ, добового ПАТ, та залежав від характеру добового профілю САТ.
2. Серед обстежених у 13,2 % хворих виявляли нормальну геометрію ЛШ, у 3,2 % – концентричне ремоделювання ЛШ, у 24,6 % – ексцентричну ГЛШ, у 59 % – концентричну ГЛШ.
3. Рівень АТ протягом доби впливав на формування ГЛШ, але не визначав тип геометрії ЛШ. У пацієнтів з ексцентричною ГЛШ відзначали збільшення навантаження серця об’ємом, а з концентричною – переважання навантаження опором.
4. Незважаючи на майже однаковий ступінь зниження офісного АТ, різні антигіпертензивні препарати по-різному впливали на регрес ГЛШ. Спіраприл та лозартан виявилися більш ефективними препаратами, ніж ніфедипін ретард та еналаприлу малеат.

1. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство. – К.: Морион, 2001. – 527 с.
2. 1999 WHO–ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol.11. – P. 905-916.
3. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.S. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
4. Hansson L., Hedner T. Hypertension Manual 2000. – Layout Bohlin Production AB, 2000. – 128 p.
5. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. From the council on high blood pressure American Heart Association. – N. Y.: A.H.G. – 1999. – 471 p.
6. Kannel W., Cobb J. Left ventricular hypertrophy and mortality: results from the Framingham Study // Cardiology. – 1992. – Vol. 81. – P. 291-298.
7. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352.
8. Korner I.P., Lennings G. Assessment of prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertension // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 715-723.
9. Lentner C. Geigy Scientific Tables. – New Jersey, 1990. – P. 77.
10. Meredith P., Elliot H. ACE inhibition and 24-hour control of blood pressure. – London: Science Press, 1997. – 56 p.
11. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Relation between noctural decline in blood pressure and mortality. The Ohashama study // Amer. J. Hypertension. – 1997. – Vol. 10. – P. 1201-1207.
12. Rizzoni D., Muiesan M., Montani G. et al. Relationship between initial cardiovascular structural changes and daytime and nighttime blood pressure monitoring // Amer. J. Hypertension. – 1992. – Vol. 5. – P. 180-186.
13. Verdecchia P., Schillaci G., Guerrieri M. et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension // Circulation. – 1990. – Vol. 82. – P. 879-886.
14. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Ambulatory pulse pressure. A potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 983-988.
15. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. – New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.

Ambulatory blood pressure and antihypertensive treatment: development and regression of left ventricular hypertrophy in patients with mild and moderate arterial hypertension

G.D. Radchenko

The aims of this study were to evaluate the correlation between ambulatory blood pressure patterns and left ventricular hypertrophy (LVH) and influence of the antihypertensive treatment on LVH regression in patients with mild and moderate arterial hypertension (AH). 199 patients with essential and renoparenchymal AH were included into this study. Depending on administration of nifedipine, enalapril, losartan or spirapril 138 patients were divided into groups, which were observed during 6 months. The patients underwent blood pressure measurement, evaluation of heart rate, ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), echocardiography. It was noted that LVH significantly correlated with 24-hour and night systolic and diastolic blood pressure, 24–hour and daytime pulse pressure. LV mass was much higher in non-dipper patients. Among observed patients 13,2 % had normal LV geometry, 3,2 % – concentric remodeling, 24,6 % – eccentric LVH, 59 % – concentric LVH. The level of ABPM blood pressure influenced only LVH development, but not type of LV remodeling. Patients with eccentric LVH were characterized by increased volume load, with concentric LVH – by increased overload. Despite similar blood pressure reduction, different antihypertensive drugs had different influence on LVH regression. The most effective were longer acting drugs losartan and spirapril.