КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертоническая болезнь, суточная структура артериального давления, морфо-функциональные характеристики сердца, участники ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, приверженность к лечению

Гипертоническая болезнь (ГБ) была и остается наиболее распространенным заболеванием среди участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы. Наиболее частой причиной смерти у них являются острые сердечно-сосудистые осложнения, сердечная недостаточность. У пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы смертность от заболеваний системы кровообращения составляет 116,5 на 10 000 [10]. В отличие от стран Запада, где в последние десятилетия происходит снижение смертности от этих причин, среди населения Украины такой тенденции не наблюдают [1, 6]. Особую тревогу вызывает тот факт, что наиболее высокой остается смертность среди лиц трудоспособного возраста. Показатели здоровья пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы нельзя существенно изменить без проведения антигипертензивной терапии – основного фактора профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Особенности течения ГБ в значительной мере определяют суточная структура артериального давления (ССАД) и морфо-функциональные изменения сердца [9]. Вместе с тем изменения этих показателей в зависимости от приверженности к лечению изучены недостаточно.

Целью настоящего исследования было изучение изменений ССАД и морфо-функциональных характеристик сердца в зависимости от приверженности к лечению больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией – участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы.

Материал и методы

Обследовано 64 участника ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы в возрасте 40–60 лет. Диагноз мягкой и умеренной артериальной гипертензии устанавливали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999). Критериями включения в исследование были неосложненное течение ГБ и отсутствие существенных сопутствующих заболеваний. Возраст больных составил в среднем (49,1±2,1) года, длительность заболевания – (8,5±0,8) года, доза внешнего облучения – (17,5±2,8) сЗв. В зависимости от приверженности к лечению сформированы группы больных, принимавших антигипертензивные препараты постоянно, эпизодически и прекративших их прием после госпитального лечения.

Уровень АД контролировали с помощью эналаприла в дозе 20–40 мг в сутки, при недостаточном эффекте – в сочетании с диуретиками. Суточное мониторирование артериального давления (АД) осуществляли с помощью регистратора “BR-102” (“Shiller”, Швейцария). Определяли средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за сутки, день и ночь (соответственно САДсут, САДд, САДн и ДАДсут, ДАДд, ДАДн), индекс времени (ИВ) гипертензии, величину и скорость утреннего повышения АД. Степень снижения АД в ночное время оценивали по суточному индексу (СИ). Вариабельность АД (ВАД) рассчитывали как стандартное отклонение от среднего значения за сутки, день и ночь.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате “Aloka SSD-630” с допплеровской приставкой “UGR-38” (Япония). Определяли конечно-систолический (КСР), конечно-диастолический (КДР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки (ТЗС) ЛЖ, конечно-систолический (КСО), конечно-диастолический (КДО) и ударный (УО) объемы, фракцию выброса (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ во время систолы (%DS), скорость кругового укорочения волокон миокарда (Vcf). С помощью импульсной допплерографии регистрировали показатели трансмитрального потока: пиковую скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения, их отношение (Е/А) и интегралы (Ei и Ai), время изоволюмического расслабления (IVRT) и замедления кровотока в раннюю диастолу (Тd). Массу миокарда рассчитывали по формуле [11] с последующим индексированием к площади тела.

Исследования выполнены в контрольный период, после завершения госпитального лечения и через 12 мес.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 7.0.

Результаты и их обсуждение

После госпитального лечения у 78 % больных АД нормализовалось, у 22 % – снизилось на 10 %. ИВ САД достоверно уменьшился на 26,6 % за сутки, на 25 % – за день и на 26,9 % – за ночь, ИВ ДАД – соответственно на 27,9; 29,1 и 26,1 % (P<0,01). ВСАД снизилась на 18,2 % за сутки (P<0,01), 18,9 % – день (P<0,05), ВДАД – на 19,5 % за день (P<0,05). Величина утреннего подъема САД уменьшилась на 32,2 % (P<0,01), ДАД – 21,7 % (P<0,05). Скорость утреннего повышения САД снизилась на 53,9 % (P<0,01).

Дальнейший анализ изменений в зависимости от приверженности к лечению (таблица) показал, что у большинства больных, которые продолжали регулярное лечение, достигнутый эффект стабильно сохранялся.

Таблица Изменения показателей суточного мониторирования артериального давления у больных с гипертонической болезнью в зависимости от их приверженности к лечению

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми через 12 мес (P<0,05–0,01).

В группе больных, которые после выписки из стационара принимали препараты эпизодически, через год САДсут увеличилось на 12,3 %, ДАДсут – на 10 %, САДн и ДАДн – соответственно на 9 и 6 % (P<0,05), ИВ САД повысился в дневное время на 20,4 %, ИВ ДАД в ночное время – на 16,6 %, достоверно возросла ВСАДсут – на 7,9 мм рт. ст., ВСАДд – на 9,9 мм рт. ст., ВСАДн – на 5,7 мм рт. ст. и ВДАДсут – на 3 мм рт. ст. (P<0,05). Именно высокую ВАД считают ответственной за поражение органов-мишеней [12]. Величина утреннего повышения САД возросла на 14,6 мм рт. ст. и скорость утреннего повышения САД – на 20,6 мм рт. ст./ч, ДАД – на 8,2 мм рт. ст./ч. Развитие сердечно-сосудистых осложнений, преимущественно в утреннее время, может быть связано с повышением АД в эти часы. Этому способствовали повышение агрегации тромбоцитов, снижение фибринолитической активности крови в том же временном интервале [8].

В группе больных, которые после госпитального лечения прекращали прием антигипертензивных препаратов, в отличие от принимавших их постоянно, достоверно выше были значения САДсут – на 8,2 %, САДн – на 10,8 % (P<0,05), ИВ САДд – на 17,6 %, ИВ ДАДн – на 21 %, ВСАДн – на 4,8 мм рт. ст. (P<0,05). Если учесть, что с повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск возникновения осложнений увеличивается на 10 % [13], клиническая и прогностическая значимость выявленных изменений очевидна.

Установлены закономерные изменения СИ в зависимости от приверженности к лечению. У 1/3 больных, постоянно принимавших антигипертензивные препараты, СИ нормализовался, негативных изменений не наблюдали ни в одном случае. При эпизодическом лечении у 1/3 больных СИ к концу года снизился до уровня 0–10 %. Наиболее значимыми были изменения при прекращении лечения (рис. 1). Негативные изменения СИ наступили у 1/2 этих больных. Изменения СИ коррелировали с толщиной стенки ЛЖ (r=0,33), индексом массы миокарда (r=0,43) и нарушением его функции. В некоторых исследованиях обсуждается значимость нарушений суточного профиля АД как предикторов поражения других органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений [2, 5, 17, 19].

Рис. 1. Динамика суточной структуры АД больного М., 59 лет, гипертоническая болезнь II стадии: А – до лечения; Б – через 3 нед от начала лечения; В – через 1 год от начала лечения.

Изменения морфо-функциональных характеристик сердца у больных с ГБ также определенным образом зависели от приверженности к лечению. Различия в группах больных, постоянно принимавших антигипертензивные препараты и прекративших прием, составили: для КДР – соответственно 0,3 и 0 мм; для КСР – 1,0 и 0,9 мм. ТЗС ЛЖ, ТМЖП и индекс массы миокарда уменьшились у больных, постоянно принимавших эналаприла малеат в течение 12 мес, но не достигли статистически значимого уровня, видимо, этот период недостаточно продолжителен для существенного регресса гипертрофии ЛЖ.

При постоянном приеме антигипертензивных препаратов наступали позитивные изменения диастолической функции ЛЖ: отношение Е/А увеличилось на 0,05 (P>0,05) (рис. 2), IVRT уменьшилось на 20 мс (P<0,05) (рис. 3). При эпизодическом приеме антигипертензивных препаратов изменения диастолической функции были недостоверны. У больных, прекращавших прием антигипертензивных препаратов, изменения диастолической функции ЛЖ нарастали: E/A уменьшилось на 0,27 (P<0,05), IVRT увеличилось на 14,3 мс (P<0,05). Считают, что IVRT является показателем диастолической функции, наиболее зависимым от изменения АД [4, 7, 16]. Его изменения существенно зависели от параметров ССАД. Наиболее значимые изменения диастолической функции ЛЖ наблюдали у больных, у которых при первичном обследовании зарегистрировали недостаточное ночное снижение АД. Коэффициент корреляции между ИВ АД и IVRT составил 0,61.

Рис. 2. Изменение E/A у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от приверженности к лечению.

 
Рис. 3. Изменение IVRT у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от приверженности к лечению.

 В течение контролируемого периода наблюдения среди больных, постоянно принимавших антигипертензивные препараты, не зарегистрировано случаев развития сердечной недостаточности. При эпизодическом приеме препаратов признаки сердечной недостаточности появились у 19,1 % пациентов и один больной перенес острое нарушение мозгового кровообращения. У больных, не принимавших антигипертензивные препараты, сердечная недостаточность и сердечно-сосудистые осложнения возникли соответственно в 29,4 и 6 % случаев.

Результаты исследований свидетельствуют, что, несмотря на известные трудности в лечении больных с ГБ, возможности позитивного воздействия на ее течение и предупреждения осложнений существуют. В значительной мере решение этих вопросов зависит от приверженности больных к лечению. При проведении крупных эпидемиологических исследований показана важность постоянного информирования населения о положительном влиянии антигипертензивных препаратов на частоту возникновения инсульта. Мета-анализ 14 исследований, включавших 37 000 больных, свидетельствует, что снижение ДАД только на 5–6 мм рт. ст. связано со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 21 %, частоты фатальных и нефатальных инсультов – на 42 %, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда – на 14 % [14]. В рандомизированных исследованиях, включавших 47 653 больных [13, 18], показано, что у получавших антигипотензивную терапию частота возникновения инсульта сни жалась на 38 % независимо от тяжести артериальной гипертензии.

Недостаточная приверженность больных к лечению может быть связана с появлением побочных эффектов при приеме некоторых антигипертензивных препаратов. Ограничивающим фактором может быть также количество назначенных препаратов и кратность их приема. Установлено также, что менее привержены к лечению больные с пограничной и изолированной систолической гипертензией [15]. Недостаточная приверженность к регулярному приему антигипертензивных препаратов может быть связана и с ошибочным мнением некоторых врачей [3] о возможности курсового, а не постоянного лечения артериальной гипертензии.

Выводы

1. При постоянном приеме антигипертензивных препаратов у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией целевой уровень АД поддерживается постоянно, восстанавливаются его двухфазный суточный профиль и вариабельность.
2. При эпизодическом приеме антигипертензивных препаратов эффект, достигнутый при госпитальном лечении, постепенно снижается, возрастает вариабельность АД, средние значения АД за сутки, в дневное и ночное время, индекс времени АД, величина и скорость АД, у 1/3 больных суточный индекс снижается до уровня 0–10 %.
3. У 50 % больных, которые прекратили прием антигипертензивных препаратов после госпитального лечения, восстанавливался исходный суточный профиль АД, возрастали средние значения САД за сутки и в ночное время, индекс времени АД.
4. Высокая приверженность к лечению – одно из основных условий эффективного контролирования АД, и соответственно, снижения риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, сохранения здоровья и трудоспособности.

1. Бебешко В.Г., Хомазюк И.Н., Варшавская А.Н. и др. Анализ причин смерти и их связь с особенностями течения болезней // Чернобыльская атомная электростанция – Славутич: медицинские аспекты. Оценка состояния здоровья персонала ЧАЭС и взрослого населения г. Славутича / В.Г. Бебешко, А.В. Носовский, Д.А. Базыка. – К.: Вища школа, 1996. – С. 275-284.
2. Волков В.С., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 27-30.
3. Горин В.В., Арабидзе Г.Г. Современное лечение артериальной гипертонии: желаемое и действительное // Междунар. мед. журн. – 1998. – № 2. – С. 107-111.
4. Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушения расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение // Кардиология. – 1995. – № 4. – С. 57-60.
5. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. и др. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренными формами гипертонической болезни // Терапевт. арх. – 2001. – № 2. – С. 33-38.
6. Корнацький В.М., Лутай М.І., Шумаков В.М. Створення державних медичних реєстрів як організаційна форма покращання стану здоров’я // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 4. – С. 5-7.
7. Матова Є., Свищенко Є., Червонописька Є. та інші. Діастолічна функція лівого шлуночка у хворих з артеріальною гіпертензією під впливом інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту фозиноприлу // Ліки України. – 2002. – № 2. – С. 15-17.
8. Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Филатова Л.В. и др. Утренний подъем артериального давления (по данным суточного мониторирования) и агрегация тромбоцитов у больных гипертонической болезнью // Терапевт. арх. – 2000. – № 4. – С. 47-51.
9. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертония. Практическое руководство / В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – С. 9-101.
10. Стан здоров’я потерпілого населення України та ресурси охорони здоров’я через 15 років після Чорнобильської катастрофи // Статистично-аналітичний довідник: у двох частинах. – К.: НДВП “Техмедекол”, 2001. – Ч. I. – С. 135.
11. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Amer. J. Cardiology. – 1986. – Vol. 57. – P. 450-458.
12. Frattola А., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertension. – 1993. – Vol. 11. – P. 1133-1137.
13. MacMahon S., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. – 1990. – Vol. 335. – P. 765-774.
14. MacMahon S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease // Texbook of Hypertension / J.D. Swales et al. – Oxford: Blacwell Ski. Publ., 1994. – P. 46-57.
15. McCombs J.S., Nichol M.B., Newman C.M. The costs of interrupting antihypertensive drug therapy in a Medicaid population // Med. Care. – 1994. – Vol. 32. – P. 214-226.
16. Muscholl M., Dening K., Kraus F. et al. Echokardiographische and Doppler-echokardiographische Charakterierung der linkventriecularen diastolischen Function // Herz. – 1990. – Vol. 15. – P. 377-392.
17. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Nocturnal decline in blood pressure, in combination with 24-h blood pressure, better predicts future death: The Ohasama study // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 35.
18. Vasc J. The effect of antihypertensive treatment of vascular disease: Reappraisal of the evidence 1994 // Med. Biology. – 1993. – Vol. 4. – P. 265-276.
19. Verdecchia P., Porcellati C. et al. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension // J. Hypertension. – 1994. – Vol. 24. – P. 793-801.

Daily structure of blood pressure and morpho-functional heart characteristics changes depending on compliance to antihypertensive treatment

I.N. Khomazjuk, Zh.M. Zlatogorskaya, V.A. Khomazjuk

The aim of the study was to reveal changes of daily structure of the blood pressure (BP) depending on compliance to antihypertensive treatment in liquidators of Chernobyl disaster with mild and moderate hypertension. 64 Chernobyl disaster clean-up workers with mild and moderate hypertension, who used enalapril maleat permanently, non-regularly or stopped antihypertensive drug treatment after hospital treatment were investigated. The study programme included daily BP monitoring, electrocardiography, dopplerechocardiography in control period, after hospital treatment and 12 months afterwards. In Chernobyl disaster clean-up workers with mild and moderate hypertension who used enalapril maleat in daily dosage 20–40 mg permanently, antihypertensive effect and restored BP profile were preserved, regression of left ventricular hypertrophy was achieved. In cases of non-regular drug usage antihypertensive effect gradually decreased. BP variability, average BP during 24 hours, day and night time, level and velocity of morning increase of BP were enlarged. In 1/3 patients day-to-night decline of BP was lowered to 0–10 %. In patients who stopped antihypertensive treatment daily BP profile restored to initial level, average BP during day and night time, as well as pressure load index significantly enlarged. In conclusion, solution of problem of compliance to the antihypertensive treatment is a necessary condition for effective BP control and cardiovascular complications risk lowering.