Ключевые слова: фибрилляция предсердий, инсульт, антикоагулянты, антитромболитики

В последние годы благодаря применению новых методов визуализации сердца и мозга появилось много убедительных данных, свидетельствующих о роли заболеваний сердца в развитии цереброваскулярных заболеваний. Наибольшее количество исследований посвящено изучению взаимосвязи болезней сердца и мозгового инсульта.

Болезни сердца после артериальной гипертензии занимают второе место в структуре факторов риска развития мозгового инсульта. Установлено, что почти 25 % всех ишемических инсультов обусловлены кардиогенной эмболией [2, 3, 5].

Среди заболеваний сердца, которые приводят к развитию мозговых инсультов, наиболее значимым является фибрилляция предсердий (ФП) [36]. Около 16 % всех ишемических инсультов вызваны ФП [22, 24].

ФП является одной из распространенных форм сердечных аритмий. ФП выявляют у 0,4 % населения земного шара [14]. Распространенность ФП увеличивается с возрастом. Так, у людей в возрасте 40–50 лет ФП встречается у 0,5 % населения, 50–60 лет – у 1 %; 60–70 лет – у 4 %, 70–80 лет – у 8 %, 90 лет и старше – у 14 % [14, 15]. Таким образом, распространенность ФП удваивается на каждое десятилетие у людей после 55 лет.

В связи с постарением населения планеты эксперты ВОЗ предполагают в ближайшие десятилетия рост распространенности этого заболевания.

Опасность ФП состоит в значительном риске развития тромбоэмболии у этих пациентов [1, 4, 31]. При ФП тромбы чаще всего образуются в ушке левого предсердия. Применение чреспищеводной эхокардиографии позволяет в ряде случаев обнаружить их [31]. Причиной образования тромбов у больных с ФП является снижение сократимости ушка левого предсердия, что приводит к стазу крови и формированию тромбов [34]. Из 16 % всех ишемических инсультов, обусловленных ФП, 10 % возникает вследствие тромбоэмболии из ушка левого предсердия. Остальные 6 % обусловлены эрозией и/или отрывом атеросклеротических бляшек, расположенных в дуге аорты, сонных артериях, поражением мелких сосудов и др.

ФП является независимым предиктором первого инсульта, повышая его риск в 6–8 раз [1, 4, 14, 15]. Степень риска развития мозгового инсульта при ФП определяется ее формой, длительностью заболевания, а также наличием других факторов риска.

Так, Рочестерское эпидемиологическое исследование, основанное на наблюдении 1444 больных с инсультом в течение 20 лет, показало, что вероятность развития инсульта у лиц с нормальным уровнем артериального давления при постоянной форме ФП в 7 раз выше, чем при пароксизмальном ее варианте, однако при наличии артериальной гипертензии риск развития инсульта был одинаков как при пароксизмальной, так и постоянной формах [34].

ФП является важным фактором, повышающим риск развития ишемического инсульта после перенесенного инфаркта миокарда [25].

Имеются данные о повышении риска развития повторного инсульта при наличии у больного ФП [5].

Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что смертность лиц с ФП значительно выше, чем без нее. Наблюдение за больными в возрасте от 55 до 74 лет в течение 10 лет показало, что наличие ФП в 2 раза повышает риск смерти как у мужчин, так и у женщин [10].

Ишемический инсульт, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается фатально [28].

Степень риска развития мозгового инсульта у больных с ФП определяется возрастом пациентов и наличием сопутствующих факторов, о чем свидетельствует анализ пяти контролируемых рандомизированных исследований. Наличие у больных с ФП таких факторов риска, как перенесенный ранее инсульт, транзиторные ишемические атаки, сахарный диабет и пожилой возраст, значительно повышают риск развития мозгового инсульта [7, 8]. Три исследования с анализом ЭКГ показали, что умеренная и тяжелая дисфункция левого желудочка является также предиктором мозгового инсульта [7]. Проведение чреспищеводной эхокардиографии позволяет определять новые предикторы инсульта у больных с ФП. К ним относят тромбы в ушке левого предсердия, атеросклеротические бляшки на стенке дуги аорты, спонтанный эхо-контраст. Наличие этих факторов определяет степень риска развития мозгового инсульта у пациентов с ФП [31]. Проведенные исследования послужили основой для выделения 4 групп пациентов с ФП с различной степенью риска возникновения инсульта.

1. Группа очень высокого риска:

• пациенты с перенесенными инсультами или транзиторными ишемическими атаками.

• возраст больных старше 75 лет;
• наличие артериальной гипертензии;
• дисфункция левого желудочка;
• ревматическая или клапанная болезнь сердца;
• наличие более одного фактора умеренного риска.

• возраст больных 65–75 лет;
• сахарный диабет;
• ишемическая болезнь сердца;
• отсутствуют критерии высокого риска.

• возраст моложе 65 лет;
• отсутствуют факторы высокого риска.

Кроме того, при ФП обнаруживают достоверное возрастание числа эпизодов “немых” инфарктов мозга. Такие асимптомные “немые” инсульты часто приводят к развитию сосудистой деменции [35]. У части больных с ФП развиваются хронические нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия).

Таким образом, ФП приводит к развитию различных форм нарушений мозгового кровообращения: дисциркуляторной энцефалопатии, “немым” инфарктам мозга, транзиторным ишемическим атакам, ишемическим инсультам. Как следствие этих заболеваний у 20–25 % больных развивается сосудистая деменция. Однако наиболее тяжелым осложнением ФП является ишемический инсульт.

Диагностика ишемического инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий

Для постановки диагноза ишемического инсульта, обусловленного ФП, в ближайшие часы от момента возникновения мозгового инсульта необходимо проведение комплексного обследования, которое включает:

1) оценку витальных функций;
2) оценку неврологического статуса;
3) компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга;
4) ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование;
5) ЭКГ.

В последующем необходим мониторинг неврологического статуса, артериального давления, ЭКГ, пульса, температуры тела, газового состава крови. Необходимо проведение лабораторных исследований, включающих: гематологию; определение содержания сахара в крови; электролитов в сыворотке крови; протромбинового времени; международного нормализационного коэффициента; содержания креатинина; трансаминазы; липидов крови.

На основании проведенных исследований устанавливают подтип ишемического инсульта. Наиболее характерные признаки кардиоэмболического инсульта, обусловленного ФП:

1. Наличие ФП.
2. Начало заболевания – как правило, острейшее, с внезапным появлением неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в начале заболевания.
3. Локализация – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Размеры очага – средний или большой, корково-подкорковый. Возможно наличие геморрагического компонента по данным компьютерной томографии головного мозга.
4. Данные анамнеза и компьютерной томографии указывают на перенесенные “немые” кортикальные инфаркты в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.
5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимального по отношению к закупорке интракраниальной артерии.
6. В анамнезе – тромбоэмболии других органов.

Согласно рекомендациям Европейской инициативы по инсульту (EUSI) лечение больных ишемическим инсультом, обусловленным ФП, включает:

1. Базисную терапию.
2. Антикоагулянтную терапию.
3. Нейропротекцию.
4. Коррекцию нарушений ритма (антиаритмические препараты).
5. Вторичную профилактику.

• мероприятия, направленные на нормализацию функций внешнего дыхания;
• регуляцию функций сердечно-сосудистой системы;
• контроль и регуляцию гомеостаза, включая биохимические показатели (сахар, мочевина, креатинин), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс;
• мероприятия, направленные на уменьшение отека мозга;
• мероприятия по профилактике и лечению осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей, пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).

Гепарин, низкомолекулярные гепарины и гепариноиды широко используют для лечения ишемического инсульта, несмотря на разноречивые данные относительно их эффективности и безопасности, о чем свидетельствуют результаты немногочисленных исследований. Более 10 рандомизированных исследований были проведены с включением небольшого количества пациентов (около 3000) с различными подтипами ишемического инсульта и в разные временные интервалы. Несмотря на это, в настоящее время есть убедительные доказательства о необходимости назначения антикоагулянтов у больных с кардиоэмболическим инсультом [11, 16, 29]. Данные доказательной медицины, а также клиническая практика свидетельствуют об эффективности применения антикоагулянтов прямого действия в острейшем периоде ишемического инсульта, обусловленного ФП, с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами.

Низкомолекулярные гепарины, по сравнению с нефракционированным гепарином, имеют большую биодоступность, обладают менее выраженным действием на тромбоциты и проницаемость сосудов. Поэтому при их применении реже встречаются геморрагические осложнения, гепариноиндуцированная тромбоцитопения и остеопороз [9].

Результаты завершенных рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют, что низкомолекулярные гепарины снижают летальность и инвалидизацию у больных с кардиоэмболическим ишемическим инсультом и уменьшают частоту развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [12, 13, 20, 26, 27, 30]. Эти опасные осложнения часто являются причиной летальности больных. Так, венозный тромбоз глубоких вен встречается у 30–50 % пациентов в течение первых 2 нед инсульта при отсутствии профилактического лечения. Наибольший риск возникает в период со второго по седьмой день от начала инсульта. Риск развития тромбоза глубоких вен прямо коррелирует с возрастом пациентов, степенью поражения паретических конечностей, количеством дней иммобилизации [23]. Наличие же ФП значительно повышает риск развития венозного тромбоза. Тромбоэмболия легочной артерии является причиной смерти у 18–25 % больных с ишемическим инсультом. Она может возникать через 3 сут от начала инсульта, но наиболее часто в период со второй по четвертую неделю заболевания.

Среди низкомолекулярных гепаринов наиболее доказана эффективность надропарина [20]. Его эффективность доказана многолетней клинической практикой и в нашей стране.

Назначают надропарин (фраксипарин) в дозе 0,3 мл (пациентам с массой тела более 90 кг – 0,6 мл) подкожно 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Одним из осложнений применения антикоагулянтов является развитие внутри- и внечерепных кровотечений. Как свидетельствуют данные некоторых исследований [20], риск этих осложнений снижается, если начать лечение этими препаратами в период 24–48 ч от момента возникновения мозгового инсульта. Не рекомендовано применение антикоагулянтов у больных с обширными инфарктами (более 50 % территории средней мозговой артерии), при тяжелом поражении почек, печени, язвенной болезни желудка, выраженной тромбоцитопении, неконтролируемой артериальной гипертензии.

Назначение антикоагулянтов и, в первую очередь, низкомолекулярных гепаринов в острейшем периоде ишемического инсульта у больных с ФП способствует снижению их смертности и инвалидизации.

Показано назначение низкомолекулярных антикоагулянтов (надропарина) и у больных с транзиторными ишемическими атаками, причиной которых является ФП.

После проведения лечения антикоагулянтами прямого действия на второй неделе от начала инсульта с целью вторичной профилактики рекомендуют назначать антикоагулянты непрямого действия (варфарин).

Патогенетическое лечение ишемического инсульта, обусловленного ФП, также предусматривает назначение больным нейропротекторной терапии, направленной на предупреждение метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений.

Профилактика мозгового инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий

Многочисленные исследования показали, что антитромботическая терапия снижает риск мозгового инсульта у пациентов с ФП [6]. Мета-анализ 6 рандомизированных исследований с участием 2900 больных показал, что применение непрямого антикоагулянта варфарина снижает риск мозгового инсульта на 62 % у больных с ФП. При этом риск экстракраниальных кровотечений составил 0,3 % в год [21]. Такое же количество исследований проведено и по оценке эффективности аспирина в профилактике мозгового инсульта у больных с ФП. При этом риск инсультов снизился на 22 % [17].

Комбинация варфарина и аспирина оказалась еще более эффективной и позволила снизить риск инсульта на 36 %. Однако в этом случае значительно возрастал риск внечерепных кровоизлияний.

При назначении антикоагулянтов непрямого действия необходимо контролировать величину международного нормализационного индекса (INR). При ФП неклапанного происхождения оптимальным является INR в пределах 2–3. У пациентов с клапанной ФП в связи с заболеваниями клапанов сердца INR должен составлять 3–3,5.

Основываясь на данных исследований по профилактике инсульта с использованием других более эффективных антитромбоцитарных препаратов, таких как клопидогрель, можно предположить, что они эффективны в профилактике инсульта и у больных с ФП. Так, исследование CURE показало, что эффективность комбинированного применения клопидогреля и аспирина значительно превосходит таковую при использовании только аспирина и только на 2 % повышает риск возникновения кровотечений [33]. Необходимо проведение исследований, доказывающих эффективность комбинации клопидогреля и аспирина по сравнению с таковой аспирина у больных с ФП. На эти вопросы может ответить начавшееся исследование ACTIVE.

А пока назначение варфарина или аспирина определяется степенью риска возникновения инсульта у каждого больного. Так, у пациентов с очень высоким, высоким и средним риском возникновения инсульта показано назначение антикоагулянтов непрямого действия (варфарина), у больных снизким риском мозгового инсульта – аспирина в дозе 350–500 мг.

Важным направлением профилактики мозгового инсульта у больных с ФП является антиаритмическая терапия [18, 32]. Помимо фармакологической коррекции нарушений ритма сердца, возможно, снизят риск мозговых инсультов и механические устройства по эндоваскулярной окклюзии ушка левого предсердия, направленные на предупреждение формирования тромба и эмболизации, которые в настоящее время находятся в стадии разработки.

Таким образом, ФП является частой причиной развития транзиторных ишемических атак, первого и повторного мозговых инсультов, дисциркуляторной энценфалопатии, сосудистой деменции, особенно у лиц пожилого возраста. Ишемический инсульт на фоне ФП протекает более тяжело и чаще заканчивается летально. ФП встречается значительно чаще, чем диагностируется. В ряде случаев ФП обнаруживают уже после развития мозговых катастроф. Большинство больных не получают профилактического лечения, направленного на предупреждение развития острых нарушений мозгового кровообращения. Назначение антитромботических и антиаритмических препаратов позволяет значительно снизить частоту осложнений ФП – цереброваскулярных заболеваний.

Литература

1. Безюк Н.Н. Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение кордарона // Укр. мед. часопис. – 2000. – № 6. – С. 49-56.
2. Волошин П.В., Дубенко О.Є., Куцин В.Н., Дьолог Н.В. Інструментальна діагностика кардіогенних інсультів // Укр. вісник психоневрології. – 1999. – Т. 7, Вип. 2. – С. 20.
3. Де Фритас Г.Р., Богуславский Дж. Первичная профилактика инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Приложение (Инсульт). – Вып.1. – С. 7-17.
4. Дзяк Г.В., Локшин С.Л. Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы // Междунар. мед. журн. – 1997. – № 3. – С. 25-29.
5. Мищенко Т.С. Вторичная профилактика ишемического мозгового инсульта // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 5(25). – С. 9-17.
6. Albers G.W., Dalcn J.E., Laupacis A. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation // Chest. – 2001. – Vol. 119. – P. 194-206.
7. Atrial Fibrillation Investigators: Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: A prospective study of 1,066 patients from three clinical trials // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol. 158. – P. 1316-1320.
8. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. – 1994. – Vol. 154. – P. 1449-1457.
9. Bath P.M.W. Low molecular weight heparin in acute stroke // Exp. Invest. Drug. – 1998. – Vol. 7. – P. 1323-1330.
10. Benjamin E.J., Wolf P.A., D’Agostino R.B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study // Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 946-952.
11. Chamorro A. Heparin in acute ischemic stroke the case for a new clinical trial // Cerebrovasc. Diseases. – 1999. – Vol. 9 (Suppl. 3). – P. 16-23.
12. Counsell С., Sandercock P. Anticoagulant therapy compared to control in patients with acute presumed ischaemic stroke (Cochrane review) // The Cochrane Library. – Issue 2. – Oxford: UK Update Software, 2000.
13. Counsell C., Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischaemic stroke (Cochrane review) // The Cochrane Library. – Issue 2. – Oxford: UK Update Software, 2000.
14. Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A. et al. Prevalence, age distribution and gender of patients with atrial fibrillation: Analysis and implications // Arch. Intern. Med. – 1995. – Vol. 155. – P. 469-473.
15. Go A.S., Hyiek E.M., Phillips K.A. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2370-2375.
16. Hankey G.J. Heparin in acute ischaemic stroke the Т wave is negative and its time to stop // Med. J. Aust. – 1998. – Vol. 169. – P. 534-536
17. Hart R.G., Benavente O., McBridc R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 131. – P. 492-501.
18. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Lilienthal J., for the PIAF Investigators: Rhythm or rate control in atrial fibrillation – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1789-1794.
19. Hommel M., for the FISS bis Investigators Group Fraxiparine in ischaemic stroke study (FISS bis) // Cerebrovasc. Diseases. – 1998. – Vol. 819 (Abstract).
20. Hossman V., Loettgen J., Auel H. Prophylaxis of deep vein thrombosis m acute stroke a prospective randomised double blind study // Haemostasia. – 1986. – Vol. 16 (Suppl. 5). – P. 54 (Abstract).
21. Hyiek Е.М., Skates S.J., Sheehan M.A., Singer D.E. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrhcumatic atrial fibrillation // New Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 540-546.
22. International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): A randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1569-1581.
23. Kelly J., Rudd A., Lewis R., Hunt B.J. Venos thromboembolism after acute stroke // FRCPath Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 262-267.
24. Mattle H.P. Long-Term Outcome after Stroke due to Atrial Fibrillation // Cerebrovasc. Diseases. – 2003. – Vol. 16 (Suppl.). – P. 3-8.
25. Mooe Т., Eriksson P., Stegmayr В. Ischemic stroke after acute myocardial infarction. A population-based study // Stroke. – 1997. – Vol. 28, № 4. – P. 762-767.
26. Planes A., Samama M.M., Lensing A.W.A. et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement comparison between two low-molecular-weight heparins imzaparin and enoxaparin // Thromb. Haemost. – 1999. – Vol. 8. – P. 122-25.
27. Puns M.H., Gelsema R., Sing A.K. et al. Prophylaxis of deep venous thrombosis with a low-molecular-weight heparin (Kabi 2165/Fragmm) in stroke patients // Haemostas. – 1989. – Vol. 19. – P. 245 250.
28. Robert G., Hart M.D., Jonathan L., Halperin M.D. Atrial fibrillation and stroke. Conception and controversies // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 803-808.
29. Samama M.M., Desnoyers P.C., Bousser M.G. Acute ischemic stroke and heparin treatments // Thromb. Haemal. – 1997. – Vol. 78. – P. 173-179.
30. Simonneau G., Sors H., Charbonmer В. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337. – P. 663-669.
31. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography: Transcsophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol. 128. – P. 639-647.
32. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 1825-1833.
33. The Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 494-502.
34. Whisnant J.P., Wiebers D.O., Fallon W.M. et al. A population-based model of risk factors for ischemic stroke: Rochester, Minnesota // Neurology. – 1996. – Vol. 47, № 6. – P. 1420-1428.
35. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study // Arch. Intern. Med. – 1987. – Vol. 147, № 9. – P. 1561-1564.
36. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study // Stroke. – 1991. – Vol. 22. – P. 983-988.

Atrial fibrillation in patients with cerebrovascular diseases

T.S. Mishchenko, V.G. Derevetska

Data concerning incidence of different forms of cerebrovascular diseases in patients with atrial fibrillation (AF) are presented. The main mechanisms of the development of cerebrovascular disorders in AF are discussed. Strategy for treatment and prevention of stroke due to AF based on data from randomized trials and clinical practice are described. AF worsens ischemic stroke course and increases mortality. Significant part of cases of AF are not diagnosed until brain accidents. Antithrombotic and antiarrhythmic drugs should be described to prevent cerebrovascular disorders of AF.