Ключевые слова: поражение одной венечной артерии, вмешательство перкутанное, результаты отдаленные, стентирование коронарное, перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика

Перкутанные коронарные вмешательства (ПКВ) объединяют в себе все транслюминальные вмешательства на венечных артериях, которые проводят при помощи перкутанного доступа (то есть через пункцию крупной периферической артерии с последующей катетеризацией устья венечного сосуда). Наиболее активно для восстановления венечного кровотока используют методики коронарного стентирования (КС) и перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА). После проведения коронаровентрикулографии (КВГ) пациентов с проявлениями коронарного атеросклероза можно разделить на две группы: больные с поражением одной и множественным поражением венечных артерий.

У пациентов с поражением одной венечной артерии отмечен высокий уровень выживаемости (смертность около 1 % в год) [5]. Однако единственный гемодинамически значимый стеноз в венечной артерии может обусловить развитие выраженной стенокардии напряжения, а иногда и покоя, резко снизить толерантность к физической нагрузке (ТФН) и качество жизни больного. Потенциально единственный стеноз в венечной артерии может вызвать дестабилизацию течения заболевания и, возможно, развитие инфаркта миокарда (ИМ) в зоне пораженной артерии. Следовательно, наличие одного гемодинамически значимого стеноза в эпикардиальной артерии сердца может обусловить развитие резистентности к медикаментозной терапии, что определяет показания для проведения ПКВ.

С момента выполнения первой коронарной ангиопластики были определены следующие основные показания к ее проведению: проксимальные, дискретные, некальцифицированные стенозы у пациентов с сохраненной функцией левого желудочка сердца (A. Gruentzig, 1978). С приобретением опыта проведения ангиопластики и появлением в клинической практике коронарных стентов показания к проведению ПКВ значительно расширились. В настоящее время плановое КС проводят у пациентов с множественным поражением венечных артерий с восстановлением проходимости хронически окклюзированных артерий сердца и у пациентов с поражениями ствола левой венечной артерии (ЛВА) [1–3, 6–8].

Тем не менее, поражение одной венечной артерии является абсолютным показанием для проведения ПКВ. Наблюдая за больными с поражением одной венечной артерии после вмешательства, можно наиболее объективно определить эффективность любой перкутанной методики и факторы, которые ограничивают ее использование у пациентов с более тяжелым поражением.

Целью нашего исследования явилось сравнение клинической эффективности и уровня рестенозов в ближайший и отдаленный период наблюдения при использовании методики ПТКА и КС у больных с поражением одной венечной артерии сердца.

Материал и методы

Обследованы 300 пациентов до КС и после него и 60 пациентов до ПТКА и после нее. Среди пациентов, которым проводили КС, поражение одной венечной артерии выявлено у 117 (39 %) – группа А. Возраст пациентов составлял в среднем (53±5) лет. Мужчин было 111 (94,9 %), женщин – 6 (5,1 %). Среди пациентов, которым проводили ПТКА, поражение одной венечной артерии выявлено у 39 (65 %) – группа Б. Возраст пациентов составлял в среднем (55±6) лет. Все пациенты были мужчины.

За 2–3 сут до вмешательства пациентам выполнена диагностическая КВГ по стандартной методике на ангиографической установке “Coroscop Hi-P” (“Siemens”, Германия). Анализ коронарограмм проводили не менее двух врачей с определением всех количественных (локализация, степень сужения, продолжительность стеноза) и качественных показателей (форма стеноза, признаки разрушения и изъязвления атеросклеротической бляшки, признаки пристеночного тромбообразования). После анализа коронарограмм и определения степени доступности и безопасности коронарных стенозов больным в плановом порядке проводили КС или ПТКА.

За 3 сут до проведения вмешательства пациентам назначали антиагрегантную терапию. Больные, которым планировали провести ПТКА, получали ацетилсалициловую кислоту в дозе 350 мг в сутки. Больным, которым планировали провести КС, назначали комбинированную антиагрегантную терапию: ацетилсалициловую кислоту в дозе 350 мг в сутки и клопидогрель (плавикс, “Sanofi-Synthelabo”, Франция) в дозе 75 мг в сутки. В случаях, если решение о проведении КС принимали менее чем за 3 сут, то пациент непосредственно перед вмешательством получал 300 мг клопидогреля на фоне ранее применяемого аспирина. В течение суток после проведения ПКВ больному продолжали антикоагулянтную терапию надропарином (фраксипарин, “Sanofi-Synthelabo”, Франция) в дозе 5700 МЕ анти-Ха (0,6 мл, с адекватными изменениями в зависимости от массы больного) каждые 12 ч на фоне плановой антиагрегантной терапии: ацетилсалициловая кислота в дозе 350 мг в сутки и клопидогрель в дозе 75 мг в сутки в течение 30 сут.

С целью определения уровня ТФН пациентам проводили тесты с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре до ПКВ и после него. Исходный тест с нагрузкой выполняли по стандартной методике, с непрерывным мониторированием ЭКГ. Нагрузку начинали со ступени 25 Вт, каждая последующая ступень превышала предыдущую на 25 Вт. В покое, на каждой ступени и при пороговой нагрузке измеряли артериальное давление и частоту сокращений сердца. Пробу прекращали при появлении признаков неадекватности ее выполнения (признаки ишемии миокарда на ЭКГ, типичный приступ стенокардии) или достижения пациентом расчетных параметров гемодинамики в соответствии с его возрастом. Через 7–8 сут после проведения вмешательства пробу с дозированной физической нагрузкой повторялис целью определения ТФН пациентов после восстановления магистрального кровотока и сравнения параметров теста с таковыми до вмешательства. Затем ТФН определяли каждые 3–6 мес после проведения КС.

Частота выявления ИМ в анамнезе, нестабильной стенокардии и стабильной стенокардии III–IV функционального класса в обеих группах достоверно не различалась (табл. 1). Не было достоверных различий в группах и в степени сужения венечных артерий в пораженных сегментах. Исходная фракция выброса левого желудочка в группах также существенно не отличалась – соответственно (59±8) и (57±7) %.

Таблица 1 Основные клинические характеристики пациентов, включенных в исследование

При анализе атеросклеротических поражений в зависимости от их локализации также не было обнаружено существенных различий в обеих группах (рис. 1). Однако обращает на себя внимание то, что в группе Б не было больных с поражением ствола ЛВА, поскольку при проведении ПТКА невозможно добиться стабильного и адекватного ремоделирования во время дилатации стеноза в стволе ЛВА без имплантации стента. Именно эта локализация стенозов наиболее опасна при проведении ПКВ.
 

Группа А

Группа Б

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации поражения в венечном русле. ПМЖВ ЛВА – передняя межжелудочковая ветвь; ОВ – огибающая ветвь; ДВ – диагональная ветвь.

В группе Б для проведения ангиопластики использовали баллонокатетеры длиной 20 мм, но различного диаметра, адекватно размеру ближайшей непораженной части артерии. А при имплантации стента, кроме диаметра, имеет значение длина эндопротеза, которая оказывает влияние на отдаленные результаты КС по принципу: 1 мм длины стента – 1 % рестеноза (например, стент длиной 9 мм – это приблизительно 9 % рестеноза) [4]. Таким образом, мы избегали использования длинных стентов. В нашем исследовании были использованы эндопротезы длиной 16 и 18 мм соответственно у 40,5 и 33,6 % пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов группы А в зависимости от длины используемых стентов.

 Результаты и их обсуждение

В результате наблюдения за пациентами, включенными в исследование, в течение 24 мес обнаружено, что оба метода ПКВ улучшают состояние пациентов, повышают ТФН и качество жизни больных.

Эффективность ПТКА обусловлена микроскопической диссекцией эндотелиальной оболочки артерии, обеспечивающей увеличение просвета сосуда в месте расположения атеросклеротической бляшки. Таким образом, при этом постоянно необходимо балансировать между умеренной (“лечебной”) диссекцией стенки сосуда и острыми осложнениями, связанными с “патологической” диссекцией артерии (рис. 3). Этот факт объясняет использование щадящих режимов дилатации сосуда (меньшее давление в баллонокатетере, не всегда оптимальный диаметр баллона, отказ от повторной дилатации и т. д.), что часто приводит к неадекватному остаточному стенозу в месте коронарной дилатации (рис. 4). В некоторых случаях удается провести ПТКА без существенного остаточного стеноза (“like stent”) (рис. 5). Однако эти пациенты составляют не более 25 % от общего числа больных после ПТКА.
  Рис. 3. “Патологическая” диссекция ПМЖВ ЛВА. Коронарограмма пациента со стенозом 75 % на границе проксимального и среднего сегмента ПМЖВ ЛВА: А – до проведения коронарной ангиопластики; Б – после проведения коронарной ангиопластики. На контрольной коронарограмме обнаружена “патологическая” диссекция в месте проведенной коронарной ангиопластики.
  Рис. 4. Коронарограмма пациента с субтотальным стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА: А – до проведения коронарной ангиопластики; Б – после проведения коронарной ангиопластики. Результат баллонной дилатации пораженного сегмента с остаточным стенозом 40 %.
  Рис. 5. Коронарограмма пациента со стенозом 90 % в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА: А – до проведения коронарной ангиопластики; Б – после проведения коронарной ангиопластики. Результат баллонной дилатации пораженного сегмента без остаточного стеноза.

В свою очередь КС практически исключает остаточный стеноз (рис. 6, 7). Более того, наличие остаточного стеноза рассматривается как неудовлетворительный результат вмешательства, поскольку неадекватно расширенный стент в просвете венечной артерии значительно повышает риск тромботических осложнений в острый и подострый период. Эта особенность методики стентирования объясняется высокой радиарной резистентностью стентов, то есть способностью удерживать расчетный диаметр дилатированной артерии в месте патологического сужения. Этот факт позволяет не только сохранить оптимальный просвет артерии после дилатации, но и предотвратить “патологическую” диссекцию стенки артерии в пораженном сегменте. Таким образом, установка стента позволяет сделать диаметр дилатируемого сегмента артерии оптимальным, снизить вероятность диссекции, что в условиях адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии позволяет значительно снизить острые осложнения, возникающие после вмешательства. В нашем исследовании острый тромбоз в месте проводимого ПКВ у больных группы А выявлен у 1 (0,85 %) пациента, в группе Б – у 2 (5,13 %) пациентов.
  Рис. 6. Коронарограмма пациента с окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА: А – до проведения коронарного стентирования; Б – после проведения реканализации ПМЖВ ЛВА и установки коронарного стента. Отсутствие остаточного стеноза.
  Рис. 7. Коронарограмма пациента со стенозом 90 % в проксимальном сегменте ПВА: А – до проведения коронарного стентирования; Б – после проведения коронарного стентирования проксимального сегмента ПВА. Отсутствие остаточного стеноза.

Установка стента обеспечивает сохранность дилатации сосуда, предотвращая повторное сужение артерии через несколько минут после вмешательства (recoil – эластическая обратная тяга, повторное сужение артерии тотчас после проведения ангиопластики без стента). После КС отмечено снижение количества осложнений и повышение клинической эффективности вмешательства (табл. 2). При сходных показателях ТФН в группах А и Б до проведения ПКВ, прирост мощности в группе А был несколько выше, а показатель суммарной депрессии в группе А был достоверно ниже, чем в группе Б. Отсутствие эластической обратной тяги, которая обеспечила оптимальный диаметр просвета артерии после КС, несколько увеличила ТФН и таким образом снизила показатели суммарной депрессии сегмента ST, свидетельствует о более высокой степени восстановления венечного кровотока в ишемизированной зоне у пациентов группы А, по сравнению с таковой у пациентов группы Б. При анализе ТФН в течение 24 мес выявлено, что восстановленная ТФН достоверно сохраняется в обеих группах (за исключением пациентов с рестенозами). Продолжительность теста с физической нагрузкой, выполненная работа и двойное произведение (ДП) без существенных изменений сохраняются на протяжении 24 мес.

Таблица 2 Основные параметры нагрузочного тестирования у пациентов на различных этапах наблюдения

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – до проведения ПКВ; ° – в группе А (P<0,01).

Однако в обеих группах обнаружены пациенты с рецидивом стенокардии, у которых на контрольной коронарографии выявлены повторные сужения в месте ранее проводимых ПКВ – рестенозы. Рестеноз венечной артерии необходимо рассматривать как реакцию венечного сосуда на какое-либо инвазивное вмешательство. Следовательно, в настоящее время ни одна из методик лечения не может исключить образование рестенозов. Однако, используя КС, можно значительно снизить уровень рестенозов.

В нашем исследовании определена выживаемость пациентов обеих групп без клинических проявлений рестеноза (рис. 8). В результате наблюдения обнаружено, что выживаемость без клинических признаков рестеноза в течение 24 мес в группе А составила 90 %, в группе Б – 67 %. Клинические проявления рестеноза выявлены в первые 6 мес после проведения ПКВ. Мы связываем различие в уровне рестенозов, прежде всего, с модификацией механизмов образования рестеноза при использовании обеих методик. Использование внутрикоронарных стентов практически исключает эластическую обратную тягу и увеличивает просвет артерии за счет стабильного ремоделирования сосуда стентом, не оказывая влияния на активность миграции гладкомышечных клеток и воспалительные изменения в стенке артерии, связанные с травмой сосуда. Это позволило почти в 3 раза снизить уровень рестенозов в группах на фоне снижения острых осложнений, возникших в результате ПКВ.

Рис. 8. Выживаемость пациентов без клинических проявлений рестеноза после проведения коронарного стентирования (группа А) и коронарной ангиопластики (группа Б) в течение 24 мес наблюдения (метод Kaplan–Meier).

Таким образом, сравнение клинической эффективности и уровня рестенозов в ближайший и отдаленный период наблюдения за пациентами после коронарного стентирования и коронарной ангиопластики у больных с поражением одной венечной артерией сердца показало, что оба метода являются клинически эффективными и относительно безопасными.

Однако стабильное ремоделирование пораженного сегмента венечной артерии на фоне адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, возможность безопасного использования баллонов высокого давления делают методику коронарного стентирования более безопасной и клинически эффективной. Отдаленные наблюдения за пациентами свидетельствуют, что клиническая эффективность после коронарного стентирования сохраняются в течение периода наиболее активного образования рестенозов, обеспечивая снижение почти в 3 раза уровень рестенозов в течение 24 мес наблюдения.

Таким образом, при сравнительной оценке ближайших и отдаленных результатов ПКВ наиболее эффективным и безопасным методом лечения можно считать эндоваскулярное протезирование при помощи внутрикоронарных стентов на фоне адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Литература

1. Black A., Cortina R., Bossi I. et al. Unprotected left main coronary artery stenting. Correlates of midterm survival and impact of patient selection // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 37, № 3. – P. 832-838.
2. Buller C.E., Dzavik V., Carere R.G. et al. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries in the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA) // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 236-242.
3. Carraciolo E.A., Davis K.B., Sopko G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience // Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 2325-2334.
4. Faxon D.P. Restenosis: A guide to therapy. – London: Martin Dunitz, 2001. – P. 47.
5. Freed, C. Grines, R. Safian. The Manual of Interventional Cardiology. – Birmingham, Michigan: Physicians’ Press, 1996. – P. 73.
6. Kinoshita I., Katoh O., Nariyama J. et al. Coronary angioplasty of chronic total occlusions with bridging collateral vessels: immediate and follow-up outcome from a large single-center experience // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1995. – Vol. 26. – P. 409-415.
7. Serruys P.W., Sousa E., Belardi J. et al. BENESTENT-II trial: subgroup analysis of patients assigned either to angiographic or clinical follow-up or clinical follow-up alone // Circulation. – 1997. – Vol. 96 (Suppl. I). – P. 653.
8. Sirnes P.A., Golf S., Myreng Y. et al. Stenting in chronic coronary occlusion (SICCO): a randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1996. – Vol. 28. – P. 1444-1451.

Long-term follow-up after single-vessel percutaneous coronary intervention

M.Yu. Sokolov

Percutaneus coronary interventions can be used for treatment of both single-vessel, as well as multi-vessel coronary artery disease. The methods of coronary stenting and percutaneus coronary angioplasty are most actively used to restore coronary blood flow. 300 patients before and after coronary stenting (CS) and 60 patients before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) were included into the research. Among stenting group, 117 (39 %) patients had single coronary artery lesion, whereas among PTCA angioplasty group 39 (65 %) patients had similar lesion. Either CS or PTCA was performed in all patients. Diagnostic catheterization was carried out in all the patients according to standard method 2 to 3 days before the intervention, besides adequate antiaggregant therapy was prescribed. In order to determine the level of exercise tolerance, bicycle ergometry test was carried out in all patients before and after PTCA or CS. Comparing the clinical effectiveness and rate of restenosis in immediate and long-term follow-up period in patients with single-vessel coronary artery disease after CS and PTCA, we consider that both methods are clinically effective and relatively safe. However, stable remodeling of the lesion segment of the coronary artery against a background of adequate antiaggregant and anticoagulant therapy and the possibility of safe use of high pressure balloons make CS more safe and more effective. Moreover, the follow-up observations show that the above-mentioned advantages are retained in coronary stenting group during the period of the most active formation of restenosis and almost by three times reduce the rate of restenosis during 24 months of follow-up observation.