КЛЮЧОВІ СЛОВА: хронічна серцева недостатність, серцева кахексія, скелетні м’язи, нутритивна підтримка

Хронічну cерцеву недостатність (ХСН) розглядають сьогодні як системне порушення, котрому притаманні загальні патофізіологічні синдроми, серед яких важливе місце посідають запалення і втрата маси тіла [12]. Частота синдрому серцевої кахексії становить 13,3–16 %, смертність серед таких пацієнтів за 18 міс спостереження – 50 % [1]. З метою ідентифікації осіб з кахексією застосовують різні підходи [3], але методів, за допомогою яких можна формалізовано виявити у пацієнтів з ХСН ознаки мальнутриції чи серцевої кахексії, досі не розроблено [10]. Навіть за наявності ознак ожиріння у хворих з ХСН вміст м’язових, міокардіальних та вісцеральних білків може бути зниженим [14]. Доведено, що при ХСН ненавмисне зниження “сухої” маси тіла є несприятливим фактором виживання хворих [6, 8]. Серцева кахексія вказує на несприятливий прогноз [5]. Визнано за доцільне вважати ймовірною патологічну втрату маси, якщо: а) маса тіла становить 90 % від належної; б) при документованій ненавмисній утраті маси щонайменше на 5 кг або більш ніж на 7,5 % від вихідної “сухої” маси (без набряків) протягом останніх 6 міс і/або якщо індекс маси тіла (ІМТ) менше 22 кгЧм-2 [13]. На сьогодні питання про запобігання серцевій кахексії і її лікування залишається нез’ясованим. Відомо, що у хворих, включених у дослідження ELITE-II, зареєстроване прогресивне зменшення маси тіла на 12,6 %. Тобто, навіть при нейрогуморальній блокаді за допомогою антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ або інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) у достатньо високих дозах процеси катаболізму переважають над анаболічними. Разом з тим, зас тосування еналаприлу у дослідженні SOLVD дало змогу зменшити частоту випадків втрати маси тіла з 20 до 6 %, що дає надію на можливість запобігти серцевій кахексії. Покладають певні надії на ефективне застосування анаболічних стероїдів, нових “антицитокінових” препаратів. Єдиним достатньо ефективним заходом щодо запобігання і подолання серцевої кахексії залишається трансплантація серця [12]. Є повідомлення про збільшення маси тіла у пацієнтів з кахексією під впливом тривалого лікування b-адреноблокаторами, проте це потребує подальшого дослідження [7]. Загалом, сучасні рекомендації зводяться до того, що у пацієнтів з кахексією варто домагатися збільшення маси тіла головним чином за рахунок нарощування м’язової маси, чому сприяють певні фізичні вправи та при необхідності часте харчування невеликими порціями [13]. Розв’язати проблему корекції серцевої кахексії у хворих з ХСН можна шляхом усунення дисбалансу між істинними потребами та рівнем надходження і засвоєння нутрієнтів. Досвід клінічних досліджень свідчить про те, що в період стабілізації стану, як правило, необхідно застосовувати пероральні збалансовані суміші, модульні високоенергетичні суміші, а також вітамінні та мінеральні добавки у кількості, що становить 25–50 % добової потреби. Ефективність нутритивної підтримки оцінюють, як правило, через 2–4 тиж за такими критеріями: покращання показників тесту із 6-хвилинною ходьбою, збільшення або стабілізація “сухої” маси тіла, покращання клінічного стану хворого [2].

Метою дослідження було вивчення клініко-функціональної ефективності молочних сухих сумішей “ІНПІТ білковий” та “ІНПІТ вітамінний” для нутритивної підтримки хворих з тяжкою ХСН та серцевою кахексією.

Матеріал і методи

У дослідження включено 20 пацієнтів з тяжкою ХСН (ІІІ клінічна стадія) віком 33–72 роки, у середньому (54,15±2,69) року, з них 4 жінки та 16 чоловіків. Основними захворюваннями, що призвели до розвитку ХСН, у 9 хворих визнано дилатаційну кардіоміопатію, у 8 пацієнтів – ішемічну хворобу серця (ІХС) у поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ), у 2 – ІХС, ще у 1 – тяжку АГ, ускладнену гіпертензивним серцем. Документований інфаркт міокарда в анамнезі мали чотири пацієнти (20 %), у всіх спостерігали порушення ритму шлуночків різної тяжкості, 9 хворих мали постійну форму фібриляції передсердь, у 11 зберігався синусовий ритм. На момент включення у дослідження у 14 хворих виявлено ХСН ІІІ функціонального класу (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації серця, у 6 – ХСН ІІ ФК. За даними ехокардіографії в М- та В-режимах, усі пацієнти мали виражену кардіомегалію і систолічну дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ) – передньозадній розмір лівого передсердя (ЛП) становив (50,31±1,20) мм, кінцево-діастолічний розмір (КДР) ЛШ – (70,60±1,83) мм, кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ – (60,6±2,07) мм, фракція викиду (ФВ) ЛШ – (28,5±1,72) %. Тривалість існування симптоматики ХСН у хворих становила (2,65±0,49) року, втрата маси тіла протягом 6 міс, за оцінкою хворих, становила в середньому (15,9±1,07) кг, ІМТ на момент включення у дослідження – (20,99±0,34) кг/м-2.

Усі пацієнти отримували базисну терапію в індивідуальних дозах згідно з чинними рекомендаціями і не мали ознак застою. Інгібітори АПФ приймали 19 пацієнтів, з них 9 – еналаприл у дозі (8,43±3,16) мг/доб, 3 – каптоприл у дозі (25,0±12,5) мг/доб, 6 – периндоприл у дозі 2 мг/доб, один хворий приймав фозиноприл у дозі 1,25 мг/доб; один пацієнт лікувався ірбесартаном у дозі 75 мг/доб. Бета-адреноблокатори отримували 16 пацієнтів, з них 12 – карведилол у дозі (18,18±4,23) мг/доб, 2 – метопролол у дозі (34,77±15,62) мг/доб, ще двоє – небіволол у дозі (2,5±1,25) мг/доб. Четверо хворих b-адреноблокатори не отримували: троє через тяжкий перебіг хронічного обструктивного бронхіту, один – у зв’язку із стійкою артеріальною гіпотензією як реакцією на початкові дози b-адреноблокатора. Аміодарон приймали 10 хворих у середній підтримуючій дозі (200,0±14,3) мг/доб, дигоксин – 6 у середній дозі (1,15±0,02) мг/доб. 9 хворих приймали нітросорбід у дозі (11,11±1,82) мг/доб, 2 – молсидомін в однаковій дозі 2 мг/доб, 10 – аспірин у дозі 100 мг/доб, по одному хворому – тиклопідин у дозі 500 мг/доб, варфарин у дозі 3 мг/доб, фенілін у дозі 30 мг/доб. Підтримуючі дози фуросеміду становили (371,50±58,65) мг на тиждень (n=20), двоє пацієнтів були вимушені комбінувати фуросемід з етакриновою кислотою в дозі (262,5±87,5) мг на тиждень, 17 хворих вживали спіронолактон у дозі (25,0±2,62) мг/доб.

У дослідження не включали хворих з ФВ ЛШ більше 40 %, у випадку індивідуальної непереносимості молочних сухих сумішей для лікувально-профілактичного харчування “ІНПІТ вітамінний” та “ІНПІТ білковий”, або їх складників за даними анамнезу, вираженої печінкової та ниркової недостатності, протеїнурії понад 0,1 г/л, пацієнтів з психічними розладами, алкоголізмом, гострими та хронічними інфекційними захворюваннями, гострими формами ІХС, вадами клапанів серця, патологією щитоподібної залози (гіпо- або гіпертиреоз), онкологічними захворюваннями, первинними дегенеративними захворюваннями периферичних м’язів, патологією опорно-рухового апарату.

Усі хворі через 4 тиж додатково до прийнятної для пацієнта дієти застосовували молочні сухі суміші для лікувально-профілактичного харчування “ІНПІТ білковий” та “ІНПІТ вітамінний” (“І.С.Ен”, Україна) в уніфікованих добових нормах (відповідно 100 та 50 г/доб). Напередодні і через 4 тиж від початку застосування сухих молочних сумішей в усіх хворих визначали масу тіла, ІМТ за формулою: ІМТ=маса тіла/зріст-2, досліджували толерантність до фізичного навантаження за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою [9]. Так само вивчали силу та витривалість м’язів – згиначів та розгиначів нижніх кінцівок з використанням багатофункціонального тренажера “DELTA” (“KETTLER”, Німеччина). Хворі послідовно виконували дві вправи, що впливають на м’язи – розгиначі та згиначі ніг. Статико-динамічні тести (СДТ) м’язів – розгиначів (СДТ-1) та згиначів нижніх кінцівок (СДТ-2), визначення максимальної довільної сили здійснювали, збільшуючи ступінь навантаження в середньому на 10 кг до максимально переносимого або появи загальноприйнятих критеріїв припинення навантажувальної проби. Статичні тести (СТ) м’язів – розгиначів (СТ-1) та згиначів (СТ-2) нижніх кінцівок – витривалість, час утримання вантажу проводили після виконання статико-динамічних тестів, відпочинку хворих у положенні сидячи протягом 5 хв і повернення показників гемодинаміки до початко вих значень. Виконували вправу на опір м’язів (ізометричні навантаження) розгинанню нижніх кінцівок під навантаженням в положенні лежачи на животі і вправу на опір м’язів згинанню нижніх кінцівок під навантаженням у положенні сидячи. При цьому навантаження становило 50 % від максимального вантажу при виконанні відповідних статико-динамічних тестів. Під час тестів контролювали частоту скорочень серця (ЧСС) і артеріальний тиск (АТ), постійно здійснювали моніторування ЕКГ [4].

Отримані дані опрацьовані методами варіаційної статистики з урахуванням t-критерія Стьюдента на персональному комп’ютері за допомогою пакета статистичних програм Microsoft Excel та Statistica.

Результати та їх обговорення

У обстежених пацієнтів після 4 тиж лікування, що включало разом із загальноприйнятими лікувальними засобами нутритивну підтримку, на фоні відсутності клінічних проявів затримки рідини у всіх випадках, достовірно збільшилася маса тіла – на (3,15±1,6) кг та ІМТ – на (1,08±0,58) кг/м-2. Одночасно всі хворі вказували на зменшення тією чи іншою мірою задишки, серцебиття при фізичному навантаженні, слабкості, кволості. Результати тесту з 6-хвилинною ходьбою дозволили об’єктивізувати і підтвердили дані про покращання суб’єктивних ознак переносимості фізичних навантажень. З’ясовано, що довжина пройденої за 6 хв дистанції після лікування достовірно подовжилася. При аналізі змін сили та витривалості м’язів – розгиначів та згиначів нижніх кінцівок – виявлено, що всі чотири показники у хворих достовірно зросли (табл. 1).

Таблиця 1 Динаміка показників клініко-функціонального стану, сили та витривалості м’язів нижніх кінцівок у результаті нутритивної підтримки молочними сухими сумішами “ІНПІТ” протягом 4 тиж

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з вихідними (P<0,01). Т6Х – тест із 6-хвилинною ходьбою.

Усі включені у дослідження хворі мали виражену дилатацію лівих відділів серця з ознаками систолічної дисфункції ЛШ і отримували стандартну базисну терапію, яка мала свої індивідуальні особливості, зумовлені тяжкістю основного та супутніх захворювань. Взявши за основний критерій прийом цільової дози b-адреноблокатора, хворих умовно розділили на дві групи: 1-ша група (n=8) – пацієнти, у яких доза b-адреноблокатора не могла бути оптимізована або його призначення було неможливим, 2-га група (n=12) – пацієнти, які отримували базисну терапію в дозах, близьких до цільових. Відмінності основних показників клініко-функціонального стану хворих у виділених групах (попередня втрата маси тіла, ІМТ, толерантність до фізичного навантаження, розмір ЛП та КДР ЛШ) були статистично недостовірними.

При аналізі динаміки досліджуваних параметрів під впливом лікування, що включало нутритивну підтримку, виявилося, що позитивні зрушення були достовірно більш вираженими у пацієнтів, у яких дози нейрогуморальних антагоністів у структурі базисної терапії наближалися до цільових: у них були достовірно більшими приріст маси тіла, ІМТ, дистанція, пройдена за 6 хв. Аналіз приросту показників сили та витривалості у обстежених пацієнтів залежно від особливостей базисного лікування показав, що сила та витривалість м’язів-розгиначів у хворих 2-ї групи зросли достовірно більше, ніж у пацієнтів 1-ї групи, при тому, що вихідні дані зазначених параметрів у виділених групах достовірно не відрізнялися. Описані тенденції виявлені і при аналізі м’язів-згиначів, але в цьому випадку достовірних відмінностей виявлено не було (табл. 2).

 Таблиця 2 Приріст показників клініко-функціонального стану, сили та витривалості м’язів нижніх кінцівок у хворих до та після 4 тиж терапії з включенням нутритивної підтримки сумішами “ІНПІТ”

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у 1-й групі (P<0,05–0,001).

Таким чином, застосування нутритивної підтримки у пацієнтів з тяжкою ХСН та серцевою кахексією впродовж 4 тиж на фоні стандартної фармакотерапії в індивідуально оптимізованих дозах супроводжувалося достовірним збільшенням “сухої” маси тіла та зростанням толерантності до фі зичного навантаження за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою. При застосуванні більш високих (наближених до цільових) доз нейрогуморальних антагоністів спостерігали достовірно більш суттєві зрушення досліджуваних показників. Нутритивна підтримка забезпечила достовірне збільшення сили та витривалості м’язів нижніх кінцівок, причому більшою мірою у хворих, котрі приймали цільові дози інгібіторів АПФ та b-адреноблокаторів.

Відомо, що сила стегнових м’язів у пацієнтів з ХСН без ознак кахексії значущо корелює тільки з віком, масою тіла та максимальним споживанням кисню, визначеним при кардіопульмональному тестуванні [11]. Очевидно, вказана закономірність може бути поширена і на пацієнтів з кахексією: дослідивши кореляційні зв’язки приростів маси тіла під впливом терапії, що включала нутритивну підтримку, з функціональними параметрами м’язів нижніх кінцівок, ми виявили достовірну пряму залежність приростів величини сили і витривалості м’язів-розгиначів від приросту маси тіла (відповідно r=0,644, Р=0,0021 і r=0,490, Р=0,028) (рис. 1). Кореляції між приростом маси тіла і параметрами згиначів нижніх кінцівок, менш масивної групи м’язів, не виявлено.

Висновки

1. Застосування у хворих з тяжкою хронічною серцевою недостатністю та серцевою кахексією нутритивної підтримки сумішами “ІНПІТ” упродовж 4 тижнів на фоні стандартної базисної терапії забезпечує достовірне збільшення “сухої” маси тіла та підвищення толерантності до фізичного навантаження.
2. Нутритивна підтримка у поєднанні зі стандартною базисною терапією протягом одного місяця супроводжується достовірним покращанням показників сили та витривалості м’язів нижніх кінцівок.
3. Позитивний вплив нутритивної підтримки сумішами “ІНПІТ” у хворих з тяжкою хронічною серцевою недостатністю та серцевою кахексією на масу тіла, толерантність до фізичного навантаження, силу та витривалість м’язів нижніх кінцівок достовірно більш виражений у випадках наближення доз стандартної медикаментозної терапії до цільових.
4. Приріст маси тіла на фоні нутритивної підтримки достовірно корелює зі збільшенням сили та витривалості м’язів-розгиначів нижніх кінцівок.

1. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать? // Сердечная недостаточность. – 2001. – Т. 2, № 3. – С. 123-128.
2. Арутюнов Г.П. Питание больных хронической сердечной недостаточностью. Проблемы нутритивной поддержки. Решенные и нерешенные аспекты // Сердечная недостаточность. – 2002. – Т. 3, № 5. – С. 245-249.
3. Стандарты обследования больного с ХСН со сниженной массой // Сердечная недостаточность. – 2001. – Т. 2, № 3. – С. 67-71.
4. Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А. Статико-динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 16-21.
5. Anker S.D., Ponikowski P., Varney S. et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1050-1053.
6. Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A. et al. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 38. – P. 789-795.
7. Hryniewicz K., Katz S.D. Effect of chronic beta-blockade on body weight in cachectic and non-cachectic patients with chronic heart failure // J. Card. Fail. – 2002. – Vol. 8, № 4 (Suppl. 1). – P. 220.
8. Lavie C.J., Milani R., Mehra M.R. et al. Obesity, weight reduction and survival in heart failure // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39, № 9. – P. 1563-1564.
9. Lipkin D.P., Scriven A.J., Crake T., Poole-Wilson P.A. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure // Brit. Med. J. – 1988. – Vol. 292. – P. 653-655.
10. Nicol S.M., Carroll D., Homeyer C.M., Zamagni C. M. The identification of malnutrition in heart failure patients // Eur. J. Cardiovasc. Nursing. – 2002. – Vol. 1. – № 2. – P. 139-147.
11. Opasich C., Ambrosino N., Felicetti G. et al. Heart failure-related myopathy. Clinical and pathophysiological insights // Eur. Heart. J. – 1999. – Vol. 20, № 16. – P. 1191-1200.
12. Sharma R., Anker S. First Cachexia Symposium (Berlin, Germany, 1–2 December, 2000) Meeting report // Eur. J. Heart Fail. – 2001. – Vol. 3, № 6. – P. 751-754.
13. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – Р. 1527-1560.
14. Webb J.G., Kiess M.C., Chan-Yan C.C. Malnutrition and the heart // Can. Med. Assoc. J. – 1986. – Vol. 135. – P. 753-758.

Influence of nutritional support on clinical and functional condition and on characteristics of skeletal muscles in patients with severe chronic heart failure and cardiac cachexia

L.G. Voronkov, Е.М. Besaga, O.V. Kurchenko

The aim of investigation was to study clinical and functional efficiency of dry milk mixtures for nutritional support of patients with severe chronic heart failure (CHF) and cardiac cachexia (CC). Twenty patients in age of (54,15±2,69) years with severe CHF, systolic left venticular dysfunction and CC were investigated. All patients received basic therapy in individual dosages and had no attributes of congestion. We determined body weight (BW), body weight index (BWI), distance of 6-minute walking test (Т6W), studied force and endurance of leg muscles after four weeks of application of nutritional support in the unified dozes. We observed the increase of BW (from (62,65±7,9) to (65,8±8,4) kg, Р<0,01), BWI (from (21,02±1,53) to (22,1±1,8) kg·m-2), Т6W (from (337,0±18,25) to (401,25±112,82) m), parameters of force and endurance of leg muscles – flexors and extensors. The positive shifts were more expressed in cases, where dosages of beta-adrenoblockers and ACE inhibitors was near to target. The direct dependence of shifts of force and endurance of leg extensors from a gain of BW (accordingly r=0,644, Р=0,0021 and r=0,490, Р=0,028) was revealed. In conclusion, nutritional support in addition to basic treatment provides increase of “dry” body weight, increase of exercise tolerance, improvement of parameters of force and endurance of leg muscles in patients with severe CHF and CC. The expression of positive changes is higher in case of pharmacotherapy with target dosages of the medications. The gain of body weight on background of nutritional support correlates with increase of force and endurance of leg muscles.