Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия, геометрия левого желудочка, ремоделирование, подростки

Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) – это прогрессирующее увеличение толщины его стенки, дилатация полости, а также изменение его геометрии [1, 2, 7]. Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) является мощным фактором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, который не зависит от уровня артериального давления (АД), возраста и других факторов [6, 8, 11]. В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда (ММ) ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяют риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией (АГ). Характер ремоделирования не однотипен и зависит от многих причин, ведущими из которых являются гемодинамические и нейрогуморальные [3, 4, 9].

Существует несколько подходов к выделению различных типов геометрических изменений ЛЖ при АГ [5, 6, 12]. Наиболее распространен принцип A. Ganau и соавторов [10], в соответствии с которым выделяют 4 модели структурно-геометрических изменений ЛЖ в зависимости от его массы и относительной толщины миокарда. Выделение типов ремоделирования ЛЖ при АГ имеет огромное практическое значение, поскольку во многом определяет течение, прогноз и выбор тактики лечения.

Однако в литературе последнего десятилетия практически отсутствуют работы, посвященные изучению характера структурно-функциональной перестройки сердца у подростков с первичной АГ (ПАГ). Не выделены диагностические признаки раннего поражения миокарда.

Целью исследования явилось выделение различных вариантов ремоделирования сердца у подростков с ПАГ.

Материал и методы

Обследованы 108 подростков мужского пола в возрасте 14–17 лет с ПАГ. Контрольную группу составили 30 практически здоровых их сверстников.

Для оценки характера структурной перестройки сердца проводили эхокардиографию в М-режиме по стандартной методике на эхокардиографе “Siemens” (Германия). При этом определяли размер выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ); диаметр правого желудочка (ДПЖ); диаметр левого предсердия (ДЛП); диаметр корня аорты (ДА); конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ; толщину задней стенки ЛЖ (ТСЛЖ); толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП).

Показатели центральной и периферической гемодинамики изучали по данным ударного объема (УО); минутного объема кровообращения (МОК); фракции выброса (ФВ); общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). ММ ЛЖ вычисляли расчетным методом по общепринятой формуле:

Индекс ММ (ИММ) ЛЖ рассчитывали как отношение ММ ЛЖ к площади поверхности тела. Относительную ТС ЛЖ (ОТСЛЖ) определяли по формуле:

Статистическая обработка проведена с использованием персонального компьютера IBM-686, электронных таблиц Excel 98, Statistica 5.5. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента, для дополнительного контроля достоверности различия средних использован непараметрический метод парных сравнений Колмогорова–Смирнова, для сравнения нескольких средних применяли однофакторный дисперсионный анализ. Связи между переменными устанавливали методами множественной регрессии.

Результаты и их обсуждение

Для оценки характера ремоделирования сердца у лиц старших возрастных групп используют показатели ИММ ЛЖ и ОТСЛЖ. Анализ этих показателей у подростков с ПАГ не позволяет оценить характер геометрических изменений в миокарде, поскольку эти параметры у подростков еще не достигают величины взрослых. Нами был проведен анализ структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ у подростков с ПАГ, с использованием размера ЛЖ и толщины его задней стенки. Таким образом выделено 4 типа геометрии ЛЖ. Однако при этом были выявлены значительные изменения показателей, характеризующих структуру и функцию других отделов миокарда (ДЛП, КДР, ДПЖ, ВТПЖ, МОК, ОПСС). Наличие сложных взаимосвязей в изменении этих показателей позволило получить графическое представление о характере структурных преобразований в миокарде (рисунок).

В 1-ю группу (таблица) были включены 24 (22,2 %) подростка, у которых размеры ЛЖ и толщина его миокарда находились в пределах контрольных значений, но ДПЖ был увеличен – (2,16±0,05) см (Р<0,005). Параметры центральной гемодинамики характеризовались тенденцией к снижению показателей МОК и УО при незначительном повышенном ОПСС. Отмечали статистическизначимое усиление насосной функции сердца (ФВ – (71,4±1,7) %, Р<0,05), а также увеличение скорости циркуляторного укорочения волокон (Vcf) ЛЖ – (1,58±0,06) с-1 (Р<0,05) и увеличение амплитуды движения миокарда ЛЖ – (1,31±0,03) см. ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ у подростков 1-й группы были ниже контрольных значений. Не исключено, что процессы ремоделирования у этих подростков происходят как реакция на значимые изменения в сосудистом бассейне.

Таблица Показатели эхокардиографии у подростков с разными типами ремоделирования

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: ° – в контрольной группе; * – в 1-й группе (Р<0,05–0,01). КДО – конечно-диастолический объем; КСО – конечно-систолический объем; СИ – сердечный индекс; АМЗСЛЖ – амплитуда движения миокарда задней стенки ЛЖ; АММЖП – амплитуда движения МЖП.

Таким образом, у подростков 1-й группы есть элементы гипокинетического типа кровообращения (некоторое снижение МОК и повышение ОПСС), что в сочетании с увеличением ФВ, Vcf и амплитуды движения миокарда задней стенки ЛЖ можно рассматривать как возможные факторы, свидетельствующие о прогрессировании АГ (см. рисунок).

Рисунок. Графическое представление типов ремоделирования сердца: А – нормальная геометрия левого желудочка; Б – гипертрофия левого желудочка; В – дилатация левого желудочка; Г – сочетание гипертрофии с дилатацией левого желудочка.

Ко 2-й группе отнесены 7 (6,5 %) пациентов с признаками гипертрофии миокарда ЛЖ (ТСЛЖ – (0,99±0,03) см, ТМЖП – (0,87±0,04) см, Р<0,01). В этой же группе отмечено достоверное увеличение ДЛП – (2,93±0,08) см (Р<0,01), ВТПЖ – (3,40±0,13) см (Р<0,01) и ДА – (2,81±0,13) см (Р<0,05). Также выявлено повышение ММ ЛЖ – (144,9±7,9) г(Р<0,01) и ИММ ЛЖ – (86,2±4,3) г/м2 (Р<0,01), но наиболее значимым было увеличение ОТСЛЖ – (0,43±0,02) (Р<0,01).

Параметры центральной гемодинамики, характеризующие как сократительную способность (МОК, УО, СИ, Vcf), так и насосную функцию сердца (ФВ), находились в пределах нормы, как и данные ОПСС.

При нормальных размерах ЛЖ и ПЖ обнаружено увеличение ВТПЖ ПЖ и ДЛП, что можно расценивать как косвенный признак диастолической дисфункции ЛЖ (см. рисунок).

Следует отметить, что все подростки 2-й группы были с наследственностью, отягощенной по АГ по материнской линии, что является одним из факторов риска, осложняющим течение заболевания в дальнейшем.

В 3-ю группу вошли 56 (51,9 %) пациентов. Отличительной особенностью у пациентов 3-й группы было увеличение размера ЛЖ (КДР – (5,28±0,04) см, КСР – (3,28±0,05) см, Р<0,01) при сохраненной нормальной ТСЛЖ и ТМЖП. В то же время у пациентов этой группы отмечено увеличение ДЛП – (2,73±0,04) см, увеличение ДПЖ – (2,47±0,05) см иВТПЖ – (2,83±0,05) см, а также ДА – (2,87±0,04) см (Р<0,01).

Показатели центральной гемодинамики у подростков 3-й группы характеризовались усилением сократительной способности миокарда. Об этом свидетельствует достоверное увеличение УО – (90,1±1,9) мл, СИ – (3,4±0,1) л·мин-1·м-2, МОК – (6,1±0,1) л/мин, а также увеличение как амплитуды движения миокарда задней стенки ЛЖ – (1,39±0,03) см, так и амплитуды движения МЖП (0,66±0,02) см (Р<0,05). Как реакция на усиление сократительной способности происходит снижение показателей ОПСС – (126,3±3,6) кПа·мл-1·мин-1 (Р<0,01), то есть формирование гиперкинетического типа кровообращения. Показатели ФВ у подростков 3-й группы находились в пределах контрольных значений, но при этом происходило достоверное увеличение КДО до (134,3±2,4) см3 и КСО до (44,2±1,4) см3 (Р<0,01), свидетельствующее об изменении диастолической функции сердца. ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ были достоверно больше по сравнению с контролем: соответственно (123,7±3,2) г и (71,6±1,9) г/м2 (Р<0,05).

В 3-й группе следует отметить увеличение практически всех полостей сердца, то есть преобладание дилатации над гипертрофией. В данной группе выявлены различные проявления соединительнотканной дисплазии с преимущественным поражением миокарда, чем, в какой-то степени, можно объяснить преобладание дилатации полостей у этих подростков (см. рисунок).

В 4-ю группу вошел 21 (19,4 %) пациент, у которого выявлены как признаки гипертрофии (ТМЖП – (0,91±0,02) см, Р<0,01; ТСЛЖ имела тенденцию к увеличению), так и признаки дилатации ЛЖ (КДР – (5,38±0,06) см, КСР – (3,44±0,07) см, Р<0,01). Отмечено увеличение ДЛП – (2,83±0,06) см, ДА – (2,99±0,07) см, а также правых отделов сердца: ДПЖ составил (2,48±0,11) см, ВТПЖ – (3,14±0,11) см (Р<0,01). Кроме того, были увеличены амплитуда движения миокарда задней стенки ЛЖ и МЖП (соответственно (1,39±0,03) и (0,74±0,02) см, Р<0,01).

При оценке центрального и периферического звеньев гемодинамики отмечены те же тенденции, что и в 3-й группе. Усиление сократительной способности миокарда (УО – (91,5±2,7) мл, МОК – (6,2±0,3) л/мин, Р<0,01) сопровождалось снижением ОПСС – (127,8±7,1) кПа·мл-1·мин-1 (Р<0,01) и формированием гиперкинетического типа гемодинамики. ФВ соответствовала контрольным значениям, но при этом также выявлено увеличение КДО до (141,0±3,7) см3 (Р<0,01) и КСО до (49,6±2,3) см3 (Р<0,01), что свидетельствует о вовлечении в процесс диастолической функции миокарда. ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ в 4-й группе достигали наивысших значений (соответственно (167,2±5,4) г и (94,9±4,0) г/м2, Р<0,01).

Следует отметить, что в 4-ю группу вошли подростки более старшего возраста, а так как процент соединительнотканных дисплазий здесь также был высок, можно предположить, что гипертрофия МЖП у этих пациентов развивается как реакция на гиперкинезию с неадекватной реакцией периферического сосудистого тонуса (см. рисунок).

Отмечено, что ИММ ЛЖ увеличен во всех группах подростков с ПАГ, за исключением группы с нормальной геометрией ЛЖ, а наибольшей величины достигал в 4-й группе. Ту же тенденцию наблюдали и при оценке ОТСЛЖ. Наибольшая ее величина отмечена во 2-й группе, что закономерно, однако по сравнению с данными, представленными A. Ganau и соавторами (1992) для старших возрастных групп (ИММ ЛЖ менее 125 г/м2, ОТСЛЖ менее 0,45), параметры, полученные у подростков, значительно меньше и не позволяют отождествлять происходящие изменения.

Таким образом, у подростков с ПАГ на этапах формирования заболевания выделены различные варианты морфо-функциональной перестройки сердца, возникающие под влиянием различных факторов и характеризующиеся вовлечением в процесс как левых, так и правых отделов сердца.

В группе с дилатацией полости ЛЖ и с сочетанием гипертрофии МЖП с дилатацией ЛЖ преобладает пропорциональное увеличение большинства параметров. У подростков с гипертрофией задней стенки ЛЖ происходит изменение отдельных показателей, но при этом более значительное, чем в других группах, что может свидетельствовать об изменении формы как ЛЖ, так и всего миокарда. При нормальной геометрии ЛЖ отмечены менее значительные изменения формы миокарда, но они уже сочетаются с нарушением его функциональных возможностей.

Выводы

1. У подростков на этапах становления первичной артериальной гипертензии происходит структурно-функциональная перестройка сердца.
2. Изменение геометрии сердца характеризуется формированием четырех вариантов, в зависимости от размера полости и толщины стенки левого желудочка (нормальная геометрия левого желудочка; гипертрофия задней стенки левого желудочка; дилатация левого желудочка; сочетание гипертрофии межжелудочковой перегородки с дилатацией левого желудочка).
3. Выделенные варианты возникают под влиянием различных факторов и характеризуются различными морфо-функциональными взаимоотношениями.

1. Жарінов О.Й., Орищин Н.Д., Салам С. Геометричне ремоделювання і діастолічне наповнення шлуночків серця у хворих з есенціальною гіпертензією // Укр. кардіол. журн. – 2000. – № 1. – С. 47-52.
2. Иванов В.П., Денисюк В.И., Коновалова Н.В., Гаврилова Е.В. Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка сердца при гипертонической болезни // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 6. – С. 90-93.
3. Поливода С.Н., Черепок А.А. Роль ремоделирования левого желудочка в структурно-функциональной перестройке правых отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 2. – С. 22-25.
4. Сиренко Ю.Н., Поливода С.Н., Бернадская Е.В. Ремоделирование левого желудочка у больных с ренопаренхиматозной гипертензией и возможности его коррекции с помощью антигипертензивных препаратов // Укр. кардіол. журн. – 1999. – № 4. – С. 44-47.
5. Сиренко Ю.Н., Сыса Л.В., Радченко А.Д. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка при его гипертрофии различного генеза // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 6. – С. 39-42.
6. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. – 1997. – № 5. – С. 63-70.
7. Arterial Hypertension / Ed. A.M. Weber. – Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1996. – 343 p.
8. Devereux R., De Simone G., Ganau A. et al. Left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertension: stimuli, functional consequence and prognostic implications // J. Hypertension. – 1994. – Vol. 12. – P. 117-127.
9. Cowie M., Wood D., Coats A. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study // Heart. – 2000. – Vol. 83. – P. 505-510.
10. Ganau A., Devereux R., Roman M. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
11. Korner I., Lennings C. Assessments of prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertension // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 715-723.
12. Mosterd A., Hocs A.W., de Bruyne M.C. et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 447-455.

Changes of geometrical models of left ventricular myocardium in teenagers with primary arterial hypertension

L.F. Bogmat, V.V. Nikonova, I.G. Zakharov

The aim of research was to pick out different variants of heart remodeling in teenagers with primary arterial hypertension (PAH). Under medical observation there were 108 male teenagers aged 14–17 with primary arterial hypertension. Control group consisted of 30 practically healthy teenagers of the same age. All of the teenagers passed an echocardiographic examination in M-regime according to standard protocol. The research revealed structural and functional heart remodeling in teenagers with PAH in 4 types: normal geometry of left ventricular (LV) hypertrophy; dilatation of LV; combination of interventricular septum (IS) hypertrophy with the dilatation of LV. Different patterns of heart remodeling are the result of influence of different factors and are characterized by different morphological and functional correlations.