Ключевые слова: бетаксолол, артериальная гипертензия, электрофизиологическое исследование сердца, синдром Wolff–Parkinson–White

В последнее время все более широкое применение в клинической практике находит селективный b-адреноблокатор сверхдлительного действия бетаксолол [2]. Многообразные терапевтические эффекты бетаксолола позволяют использовать его для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца [2, 3]. Особый интерес вызывает проблема выбора препарата при сочетании гипертонической болезни и пароксизмальных аритмий, когда нужно учесть электрофизиологические механизмы и природу аритмии и оценить возможность проведения монотерапии [3]. В этом аспекте предпочтительнее назначение именно b-адреноблокатора как средства антигипертензивного и протекторного действия при нарушениях ритма по типу “macrore-entry”.

Цель этой работы состояла в изучении гемодинамического и антиаритмического эффектов бетаксолола у больных с артериальной гипертензией с нормальным атриовентрикулярным (AВ) проведением и при наличии синдрома Wolff–Parkinson–White (WPW).

Материал и методы

В исследование включены 70 больных с артериальной гипертензией II стадии и клиническими нарушениями ритма, которые регистрировали на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя или при суточном мониторировании ЭКГ и артериального давления (АД). Пациентами были мужчины, средний возраст которых составил (37,5±1,6). По результатам предварительно проведенного неинвазивного электрофизиологического исследования сердца(ЭФИ) обследуемые были разделены на 2 группы: 1-я – 35 пациентов с нормальным AВ проведением; 2-я – 35 больных с клинически выраженным синдромом WPW. Всем больным, наряду с клиническими обследованиями, выполняли чреспищеводное ЭФИ по общепринятой методике [1].

На установке “CardioComp-02” (Литва) по программе “Programmed Testing” производили синхронизированную электростимуляцию сердца сериями из 8 базисных импульсов и девятого – экстрастимула, с уменьшающимся интервалом сцепления. Определяли эффективный (ЭРП) и относительный (ОРП) рефрактерные периоды AВ соединения [4]. Исследовали динамику рефрактерных периодов сердца при повышении частоты базисного ритмовождения для оценки “точки пересечения” – момента, когда ОРП практически достигает значения ЭРП (Декларационный патент Украины 39414 А).

Программированную стимуляцию при учащении ритма проводили до достижения точки Венкебаха (ТВ) или максимальной частоты 180 импульсов в минуту (имп/мин). Результаты средних (по суточной записи) показаний систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, частоты сокращений сердца (ЧСС) и электрофизиологических показателей (ЭФП) оценивали вначале при отмене кардиоактивных препаратов за 24 ч до исследования. Определяли индуцируемость суправентрикулярных тахикардий (СВТ) при ЭФИ, в частности пароксизмальной формы реципрокной AВ узловой тахикардии (ПРАВУТ), ортодромной AВ тахикардии (ПРОАВТ) и антидромной AВ тахикардии (ПРААВТ) вследствие синдрома WPW, пароксизмальных форм фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП). Критериями исключения из обследования были внутрижелудочковые нарушения проводимости, наличие сопутствующих заболеваний сердца, сердечная недостаточность III–IV функционального класса (ФК).

Повторное измерение проводили после монотерапии бетаксололом (локрен, “Sanofi–Synthelabo”) в течение трех недель в дозе 20 мг/сут. Статистические данные обработаны по программе Exсel-97 с использованием t-критерия Стьюдента для парных и непарных выборок.

Результаты и их обсуждение

Все больные имели признаки гипертонического сердца. Масса миокарда (по данным эхокардиографии) в среднем составила (328,8±14,7) г и достоверно не отличалась в группах больных ((324,8±14,7) г – в 1-й и (334,8±15,7) г – во 2-й, Р>0,05). Больные 1-й группы не имели электрокардиографических и электрофизиологических признаков преждевременного возбуждения желудочков, а ТВ составила в среднем (152,7±14,7) имп/мин.

У больных 2-й группы наблюдали классические признаки синдрома WPW: короткий интервал P-R, уширение и деформацию комплекса QRS, ТВ (236,2±18,9) имп/мин, то есть повышенное проведение при синдроме предвозбуждения желудочков [5]. ЧСС достоверно не отличалась в группах больных (в среднем (106,8±15,9) в 1 мин).

Динамика рефрактерных периодов AВ соединения при синдроме WPW принципиально отличалась от таковой при нормальном AВ проведении (табл. 1). Так, ОРП и ЭРП при учащении базисного ритма у больных 1-й группы менялись по-разному: эффективный период повышался, а относительный – снижался, вплоть до достижения “точки пересечения” – момента, когда ОРП практически был равен ЭРП. Отмеченный феномен подтверждает ранее полученные данные об увеличении ЭРП AВ узла при учащении ритма сердца [6].

Таблица 1 Влияние бетаксолола на динамику атриовентрикулярного проведения у больных с гипертонической болезнью с нормальным и аномальным проводящими соединениями

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,01). То же в табл. 2.

У обследованных 2-й группы при учащении ритмовождения рефрактерные периоды уменьшались и “точка пересечения” не отмечалась, что свидетельствовало о проведении электрических импульсов по дополнительному пути. Так, известно, что при экспериментальном моделировании аномального проведения снижается рефрактерность сократительного миокарда при укорочении базисного стимуляционного кардиоцикла [5].

Прием бетаксолола отчетливо влиял на замедление как ЭРП, так и ОРП у всех больных (P<0,05), что является одним из стратегических признаков фундаментального антиаритмического действия [6]. Причем, данное действие бетаксолола было равнозначным на всех стимуляционных частотах при сохранении вида электрофизиологической динамики рефрактерных периодов.

После терапии бетаксололом ТВ у больных 1-й и 2-й групп уменьшилась соответственно до (142,2±19,6) и (201,1±13,6) имп/мин (P<0,05), что еще раз продемонстрировало защитное действие препарата на AВ соединение.

Результаты гемодинамических и антиаритмических эффектов бетаксолола представлены в табл. 2.

Таблица 2 Влияние бетаксолола на гемодинамические показатели и нарушения ритма сердца у больных с гипертонической болезнью с нормальным атриовентрикулярным проведением и при наличии синдрома WPW

Примечание. СКЦ – спонтанный кардиоцикл.

Следует отметить, что больные обеих групп до назначения бетаксолола имели признаки гиперсимпатикотонического типа гемодинамики – синусовую тахикардию и умеренную систоло-диастолическую гипертензию. Применение бетаксолола нормализовало ЧСС и АД, очевидно, за счет выраженного антиадренергического действия на синусно-предсердный узел сердца и рефлексы автономной нервной системы человека [2]. Антигипертензивное действие бетаксолола на САД былоодинаковым в группах больных, в то время как ДАД значительно сильнее снижалось у пациентов без аномалий проводящей системы сердца. Очевидно, у больных с гипертонической болезнью и наличием синдрома WPW был выше дисбаланс автономного контроля сердца, что могло быть причиной снижения влияния b-адреноблокатора на уровень ДАД [6].

У 18 (51,4 %) больных 1-й группы и 33 (94,2 %) 2-й выявляли пароксизмальные СВТ. В 1-й группе преобладали пароксизмальные формы ФП/ТП – у 15 (42,9 %) больных, реже – “re-entry” тахикардии AВ узла – у 3 (8,5 %) больных (см. табл. 2). Индукция пароксизмальных форм ФП/ТП происходила при учащающейся электрокардиостимуляции с частотой ритма больше ТВ. Появление ПРАВУТ наблюдали с одинаковой частотой на всех уровнях базисного ритма – от 120 до 150 имп/мин.

У пациентов 2-й группы превалировали ПРОАВТ – у 29 (82,9 %) больных и ПРААВТ – у 3 (8,5 %) больных. Пароксизмальные формы ФП/ТП выявлены у 1 (2,8 %) больного. Возникновение СВТ при синдроме WPW напрямую контролировалось частотой базисного ритмовождения – при ритме 120 имп/мин были индуцированы 33 % ПРОАВТ, 25 % ПРААВТ и 100 % пароксизмальных форм ФП/ТП от их общего числа, при частоте 180 имп/мин устойчивая AВ тахикардия индуцирована у 100 % больных. Полученные данные о частотном контроле аритмогенности синдрома предвозбуждения желудочков сердца подтверждают опубликованные факты увеличения количества нарушений ритма сердца при высоких частотах стимуляции [4].

После приема бетаксолола частота выявления СВТ у больных 1-й группы достоверно уменьшилась на 50 %. Таким образом, в 1-й группе СВТ отмечена у 9 (26,9 %) больных. У больных с синдромом WPW антиаритмическое действие бетаксолола было еще более выраженным: количество СВТ сократилось больше чем в 2 раза – с 33 (94,2 %) до 12 (34,5) % (P<0,001).

В 1-й группе больных наибольшее влияние бетаксолол оказал на ПРАВУТ, полностью предотвращая индукцию данного вида тахиаритмии, а у пациентов 2-й – на ПРОАВТ (количество больных с пароксизмами уменьшилось с 29 до 9, P<0,001). Снижение количества пароксизмальных форм ФП/ТП более чем на 40 % наблюдали в 1-й группе больных (с 15 до 9 случаев). У пациентов 2-й группы бетаксолол не оказал влияния на пароксизмальные формы ФП/ТП и снизил индуцируемость ПРААВТ с 3 до 2 эпизодов. Превентивное действие бетаксолола наблюдали при всех стимуляционных частотах, в равной степени при минимальной и наибольшей частоте ритма.

Таким образом, бетаксолол оказывает достоверное антигипертензивное и антиаритмическое действие у больных с сочетанием гипертонической болезни и пароксизмальных аритмий сердца, проявляя большую антиаритмическую активность при синдроме предвозбуждения желудочков сердца. Потенциальные возможности применения бетаксолола при сложных комбинированных заболеваниях сердца требуют проведения дальнейших исследований, которые смогут обосновать его применение в качестве препарата выбора для монотерапии артериальной гипертензии с нарушениями ритма сердца.

Выводы

1. У больных с гипертонической болезнью наблюдают различные пароксизмальные тахикардии, которые требуют выбора как антигипертензивного, так и антиаритмического лечения.
2. При сочетании гипертонической болезни и синдрома преждевременного возбуждения желудочков сердца тахиаритмии возникают наиболее часто и носят частотнозависимый характер, при возрастании частоты ритма сердца воспроизводимость реципрокных тахикардий увеличивается.
3. Прием селективного b-адреноблокатора бетаксолола достоверно снижает артериальноедавление и частоту сокращений сердца, существенно уменьшает количество пароксизмальных тахиаритмий, особенно при синдроме WPW, что позволяет считать бетаксолол препаратом выбора для монотерапии у больных с сочетанием гипертонической болезни и нарушений ритма сердца.

1. Киркутис А.А. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца. – Каунас, 1998. – 150 с.
2. Свищенко Е.П., Безродная Л.В., Мищенко Л.А. и др. Оценка влияния бетаксолола (локрена) на суточный профиль артериального давления и церебральную гемодинамику у пациентов с гипертонической болезнью // Укр. мед. часопис. – 2002. – № 3(29). – С. 46-51.
3. Сычев О.С., Фролов А.И., Пелех Н.В. и др. Исследование антиаритмического эффекта бетаксолола // Укр. кардiол. журн. – 2002. – № 4. – С. 39-44.
4. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Методика чреспищеводной электрокардиографии и электрокардиостимуляции. – С-Пб.: Инкарт, 1999. – 150 с.
5. Шубик Ю.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца. – С-Пб.: Инкарт, 1999. – 84 с.
6. Wang P.J., Mark Estes N.A. Supraventricular tachycardia // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 206.

The effect of betaxolol on myocardial electrophysiology and arterial pressure in hypertensive patients with normal and abnormal atrioventricular conduction of heart

M.A. Deyev

The aim of the study was to elucidate the antiarrhythmic and antihypertensive effect of betaxolol in daily dosing 20 mg during 3rd weeks. Betaxolol was administrated in monotherapy in 70 men with moderate arterial hypertension. They were divided into 2 groups: 1st – 35 persons with normal atrioventricular conduction (AVc), 2nd – 35 patients with ventricular preexcitation syndrome. All patients underwent transesophageal electrophysiological study of the AVc with the investigation of the dynamics of effective and relative refractory periods during the enhanced programmed cardiac pacing. It was demonstrated, that the paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia (SVT) emerged through rate-dependent mechanism and the most commonly forms of SVT were atrial fibrillation-flutter in 1st group (43 %) and reentrant orthodromic AV tachycardia (83 %) in 2nd group. After the treatment with betaxolol we documented stabilization of arterial pressure, heart rate, as well as decrease of SVT episodes by about 50 % in 1st and more than 70 % – in 2nd groups.