Ключевые слова: инсульт, инфаркт миокарда, смертность, возраст

Болезни системы кровообращения (БСК) являются главной причиной смертности и инвалидизации населения и в Армении, и в Украине. В структуре общей смертности они составляют 55, 7 % в Армении и 61,6 % – в Украине. Они оказывают значительное влияние на среднюю продолжительность жизни населения. В связи с этим изучение основных причин смертности от БСК на современном этапе и разработка путей предотвращения преждевременной смертности и инвалидизации приобретают особую социальную значимость.

В последние 20–30 лет в большинстве экономически развитых стран наблюдается снижение заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), являющихся наиболее тяжелыми по своим последствиям БСК. По своей масштабности проблема МИ сопоставима с проблемой ИМ. В то же время по размерам гуманитарных и экономических потерь МИ значительно превосходит ИМ.

Основные факторы риска (ФР) ИМ и МИ во многом схожи, но эпидемиологические обследования выявили разный уровень заболеваемости и смертности от БСК в разных странах мира. В России данные, полученные в рамках программы “MОНИКА”, “Регистра мозгового инсульта” и “Регистра инфаркта миокарда”, приблизительно на 1/3 оказались ниже, чем данные официальной статистики. Одной из причин таких различий считают то, что зарубежные специалисты обычно употребляют термины “смертность от цереброваскулярных заболеваний” и “смертность от МИ” как синонимы, в то время, как в странах СНГ в рубрикацию смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в официальной статистике включен и неопределенный диагноз “церебральный атеросклероз” [4]. Несмотря на неточности официальных статистических данных, неоднократно обсуждаемых в литературе [2, 8], в настоящее время статистика смерти является единственным общепринятым доступным методом контроля за тяжестью заболевания во времени. Ни одна страна мира не обладает методами регулярного мониторирования заболеваемости и смертности [9]. Тенденции изменения критериев диагностики в рамках одной страны не меняются быстро, а большая выборка способствует большей достоверности результатов. Поэтому статистические данные о причинах смертности населения вполне приемлемы для определения тенденции динамики внутри страны. В сравнении показателей заболеваемости и смертности в разных странах существуют трудности, связанные с критериями диагностики БСК, возможностями медицинского обследования, половозрастным составом популяции, степенью урбанизации страны [6, 7, 10]. Поэтому сейчас разрабатывают методы для стандартизации международных исследований [13]. За последние два десятилетия Украина и Армения перенесли глобальные экологическую (авария на Чернобыльской атомной электростанции) и природную (Спитакское землетрясение) катастрофы, последствия которых были усугублены общими для стран СНГ в начале 90-х годов прошлого столетия трудностями “переходного периода” с резким ухудшением социально-экономического положения большинства населения, социальной депривацией и необходимостью адаптироваться к новым условиям. В связи с этим и Украина, и Армения оказались в центре исследований о влиянии внешних неблагоприятных воздействий на здоровье населения [1, 5, 11].

Целью этого исследования является сопоставление тенденций изменения показателя смертности от ЦВЗ (и их наиболее тяжелого проявления – МИ) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) в разных возрастных группах в Армении и в Украине за период 1980–1999 гг. с выявлением значимости ФР, генотипических и фенотипических различий. Возможно, это будет полезным для оценки правильности стратегии профилактики и лечения, а также планирования адекватной лечебно-профилактической помощи населению.

Материал и методы

За основу взяты данные Министерств статистики, анализа и Госрегистра Армении и Украины за 1980–1999 гг. о причинах смерти населения. Обе страны имеют одинаковую, оставшуюся от советского здравоохранения, шифровую рубрикацию причин смерти населения, и до 1999 г. в обеих странах использовалась Международная классификация болезней, травм и причин смерти IX пересмотра (МКБ 9).

В рубрикацию причин смерти, вызванных:

• ОИМ, включены все случаи, соответствующие шифровому коду 90-91: 90 – ОИМ с гипертонической болезнью (ГБ), 91 – ОИМ без ГБ;
• ЦВЗ, включены: 98 – ЦВЗ с ГБ, 99 – ЦВЗ без ГБ;
• БСК с ГБ, включены 86–90, 92, 94, 98 (86 – ГБ с преимущественным поражением сердца, 87 – ГБ с преимущественным поражением почек, 88 – ГБ с преимущественным поражением сердца и почек, 89 – прочие формы ГБ, 90 – ОИМ с ГБ, 92 – кардиосклероз с ГБ, 94 – ИБС с ГБ, 98 – ЦВЗ с ГБ);

До 1989 года в обеих странах статистический учет смертности от ЦВЗ имел только две рубрикации: ЦВЗ с ГБ и ЦВЗ без ГБ. С 1989 года в отчетах о причинах смерти населения указываются отдельные нозологии (структура) ЦВЗ.

В рубрикацию причин смерти от МИ включены 196-203: 196 – субарахноидальное кровоизлияние (СК) с ГБ, 197 – СК без ГБ, 198 – кровоизлияние в мозг (КМ) с ГБ, 199 – КМ без ГБ, 200 – закупорка мозговой артерии (ЗА) с ГБ, 201 – ЗА без ГБ, 202 – острое неточно обозначенное нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с ГБ, 203 – ОНМК без ГБ. В группу “геморрагические инсульты” (ГИ) объединены нами 196–199.

Таким образом, в рубрикацию МИ вошли все случаи, соответствующие определению инсульта, основанному на стандартных международных критериях. Он был определен как очаговое или диффузное нарушение мозговой функции цереброваскулярного происхождения, длящееся не менее 24 ч или приводящее к смерти за более короткий промежуток времени.

Таким образом, мы имели возможность оценить тенденцию динамики смертности от ЦВЗ и ОИМ за 1980–1999 гг., а от МИ и ГИ – за 1989–1999 гг. Так как ГБ является одним из основных ФР для развития ИМ и МИ, и успех профилактики этих заболеваний в экономически развитых странах тесно связан с успехом адекватной антигипертензивной терапии, целесообразно выявление и сравнение тенденций динамики показателя смертности от БСК с ГБ с таковыми от ОИМ и МИ.

При оценке тенденций учитывали также средний возраст умерших и динамику показателя общей смертности. Предполагают, что динамика показателей смертности от ИМ и от ЦВЗ (имеющих значительный вклад в структуру общей смертности) должна отражаться на изменении показателей общей смертности, если это достоверные данные, а не “перекладывание” числа смертей из одного “кармана” статистики в другой – своеобразная “кросс-корреляция”.

Возрастные группы были сформированы так, как это рекомендовано для сопоставимости показателей заболеваемости и смертности между разными странами [13].

Украина и Армения входят в группу европейских стран с высоким уровнем урбанизации, но имеют разную возрастную структуру населения. В Армении удельный вес пожилых людей (старше 65 лет) в популяции – 8,9 %, а в Украине – 14 %. Таким образом, ми вычислили и сопоставили не общие коэффициенты смертности, а стандартизированные по возрасту к европейскому населению показатели (евростандарт).

За основные вехи в исследовании были взяты 1980, 1985, 1989, 1993 и 1999 годы. Период 1980–1985 гг. был взят для оценки тенденций в относительно стабильный период времени. 1989 – год после Спитакского землетрясения в Армении и после аварии на Чернобыльской АЭС в Украине. 1993 – год наибольшего углубления социально-экономического кризиса. 1999 – год относительной стабилизации социально-экономической обстановки в обеих странах.

Данные занесены в стандартные компьютерные программы и обработаны.

Результаты и их обсуждение

За период 1980–1985 гг. в обеих странах наблюдали тенденцию к росту числа смертей в возрастных группах старше 55 лет и стандартизованных показателей смертности от ОИМ и ЦВЗ (табл. 1–3, рис. 1, 2). С 70-х годов прошлого столетия в СССР в течение длительного времени показатели смертности от БСК увеличивались [6]. Рост количества смертей от ОИМ и ЦВЗ коррелировал с ростом количества смертей от БСК с ГБ и общей смертности в этих же возрастных группах. Поскольку увеличение смертности от ОИМ и ЦВЗ наблюдали, в основном, у пациентов старших возрастных групп, имелась некоторая тенденция (хотя и не очень убедительная) к увеличению среднего возраста умерших.

Таблица 1 Динамика смертности от ОИМ, ЦВЗ, МИ, ГИ в разных возрастных группах в Армении за период 1980–1999 гг.

 

Таблица 2 Динамика смертности от ОИМ, ЦВЗ, МИ, ГИ в разных возрастных группах в Украине за период 1980–1999 гг.




 
Таблица 3 Динамика смертности от БСК с ГБ и общая смертность в разных возрастных группах в Армении и в Украине за период 1980–1999 гг.




 
  Рис. 1. Динамика абсолютного числа смертей от ОИМ, ЦВЗ, МИ, ГИ, БСК с ГБ, общей смертности в разных возрастных группах в Армении за период 1980–1999 гг.
 
   Рис. 2. Динамика абсолютного числа смертей от ОИМ, ЦВЗ, МИ, ГИ, БСК с ГБ, общей смертности в разных возрастных группах в Украине за период 1980–1999 гг.

1985–1989 гг. В Армении после Спитакского землетрясения отмечали рост числа смертей от ОИМ и ЦВЗ у больных в возрасте 55–64 года и от ЦВЗ в возрасте 20–44 и 45–54 года. Рост числа смертей от ОИМ и ЦВЗ коррелировал с ростом числа смертей от БСК с ГБ и общей смертности в этих же возрастных группах. Средний возраст умерших от ЦВЗ уменьшился на 3 года. Эти факты свидетельствуют о том, что пациенты молодого возраста в результате действия острого психоэмоционального стресса оказались менее резистентными к развитию фатальных ЦВЗ, чем ОИМ.

В Украине к 1989 г. отмечали рост смертности и от ОИМ, и от ЦВЗ только в группе больных старше 75 лет, то есть, несмотря на Чернобыльскую катастрофу, количество смертей от ОИМ и от ЦВЗ осталось относительно стабильным.

1989–1993 гг. В Армении отмечали значительный рост числа смертей и стандартизированных показателей смертности от ОИМ, МИ, БСК с ГБ и общей смертности. По данным ВОЗ, в 1989–1994 гг. Армения занимала первое место в мире по темпам роста смертности от ЦВЗ у женщин 35–75 лет и второе – у мужчин той же возрастной группы [13]. Одной из причин столь быстрого роста может быть то, что в связи с “веерными” отключениями электроэнергии у населения был полностью нарушен режим сна и бодрствования, а полноценный сон является одним из мощных средств защиты мозга от стрессогенных факторов [3].

Наиболее быстрый рост количества смертей отмечали у пациентов в возрастных группах 20–44 (113,6 %) и 65–74 лет (96,7 %). Можно предположить, что эти возрастные группы оказались наиболее уязвимыми к развитию как ИМ, так и МИ при воздействии психоэмоционального стресса.

Средний возраст умерших от МИ снизился на 1 год по сравнению с 1989 г.

В Украине в 1989–1993 гг. отмечали рост числа смертей от ОИМ у больных 20–44 и от МИ –практически во всех возрастных группах (см. табл. 2, рис. 2). Рост смертности от ОИМ и МИ коррелировал с ростом смертности от БСК с ГБ и общей смертности. Анализ этих данных дает возможность предположить, что социальная депривация и ухудшение социально-экономического положения оказались более значимыми ФР для развития ИМ и МИ, чем экологические и природные катастрофы. Хочется привести известное выражение G. Rese: “Причины большинства болезней – социальные. Значит, и методы их лечения должны быть социальными” (1992 г.).

1993–1999 гг. В Армении отмечали снижение абсолютного числа смертей от МИ и ОИМ у больных в возрасте 20–44 лет. Но в возрастной группе 65–74 лет продолжается рост количества смертей от МИ (включая ГИ) и от ОИМ, коррелирующий с таковым от БСК с ГБ и общей смертности. Как уже было отмечено, наиболее уязвимыми к воздействию психоэмоционального стресса оказались лица в возрасте 20–44 и 65–74 лет. Но при снижении в популяции степени напряжения психоэмоционального стресса и улучшении социально-экономической ситуации показатели смертности в молодой возрастной группе (20–44 года) возвратились к прежнему уровню, а у пожилых – продолжают расти. Это связано, по всей вероятности, как со снижением адаптивных способностей человека с возрастом, так и с развившимся впоследствии стресса нейроэндокринным дисбалансом, о чем свидетельствует рост смертности от БСК с ГБ и от сахарного диабета (на 300 %). Особые опасения вызывает факт, что в 1999 г. в Армении впервые за весь исследуемый период количество смертей в возрастной группе 65–74 года превысило число смертей в возрастной группе 75 лет и старше.

В Украине отмечали снижение количества смертей от ОИМ во всех возрастных группах, снижение стандартизованного показателя смертности от ОИМ и тенденция к увеличению среднего возраста умерших. Абсолютное число смертей от МИ уменьшилось во всех возрастных группах, кроме возраста 45–54 года, снизился стандартизованный показатель смертности от МИ. При этом увеличение количества смертей от ГИ у пациентов 45–54 лет и снижение среднего возраста умерших от МИ на 3 года не позволяют считать динамику смертности от МИ столь же положительной, как и при ИМ.

Таким образом, можно сделать вывод, что до 1993 г. и в Армении, и в Украине наблюдали тенденцию к росту числа смертей от ИМ и МИ. После 1993 г. в Армении отмечается рост числа смертейот ИМ и МИ у лиц в возрасте 65–74 лет, а в Украине – рост числа смертей от ГИ в возрасте 45–54 лет на фоне снижения общего числа смертей от ОИМ и МИ. И в Украине, и в Армении отмечали значительный рост количества смертей от БСК с ГБ в возрастных группах старше 65 лет.

Социальная депривация и ухудшение социально-экономического положения (1993 г.) являются значимыми ФР развития МИ и ИМ.

Наименее резистентными к развитию МИ и ИМ в условиях длительного психоэмоционального стресса являются лица в возрасте 20–44 и 65–74 лет. При уменьшении уровня напряженности психоэмоционального стресса в популяции в возрастной группе 20–44 лет наблюдается снижение показателей смертности. У лиц в возрасте 65–74 лет (несмотря на ликвидацию причины стресса) абсолютное число смертей продолжает расти, какследствие нейроэндокринного дисбаланса, инициированного психоэмоциональным стрессом.

Планирование лечебно-профилактической помощи населению должно учитывать возрастные особенности тенденций динамики показателя смертности.

Литература

1. Адамян К.Г. Инфаркт миокарда у лиц, переживших землетрясение. Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. – Ереван, 1998. – С. 124.
2. Бугаенко В.В., Дорогой А.П. Ошибки в посмертном диагнозе сердечно-сосудистых заболеваний // Врачеб. дело. – 1989. – № 3. – С. 16-18.
3. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика лечение. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – С. 142-150.
4. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 1996. – № 5. – С. 5-9.
5. Кузнецова С.М., Калашников Н.В., Горбань Е.Н. и др. Эпидемиологический анализ церебральных васкулярных заболеваний и других болезней системы кровообращения в Украине (1985–1997 гг.) // Проблемы старения и долголетия. – 1999. – Т. 8. – № 4. – С. 395-404.
6. Макаревич Т.Ю. Сопоставление смертности населения Украины и других стран // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 1. – С. 57-59.
7. Смирнов В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта (Обзор зарубежной литературы 1985–1989 гг.) // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 1991. – № 11. – С. 111-115.
8. Смирнова И.П., Гавриш А.С., Горбась И.М. Анализ обоснованности диагноза болезней системы кровообращения какосновной причины смерти в Украинской ССР // Врачеб. дело. – 1991. – № 4. – С. 112-115.
9. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых болезней у пожилых людей. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. – Женева, 1996. – С. 3-37.
10. Bonita R. Epidemiology of stroke // Lancet. – 1992. – Vol. 339. – P. 342-347.
11. Mihalka L.,Smolanka V., Bulesza B. et al. A population study in west Ukraine. Incidence, stroke services, and 30-day case fatality // Stroke. – 2001. – Vol. 31, № 10. – P. 2227-2231.
12. Cinza Sarti, Daiva Rastenyte, Zygimantas Ceapaitis et al. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994 // Stroke. – 2000. – Vol. 30, № 7. – Р. 1588-1600.
13. Sudlow C.L.M., Warlow C.P. Comparing Stroke Incidence Worldwida. What Makes Studies Comparable? // Stroke. – 1996. – Vol. 27, № 3. – P. 550-557.
14. WHO MONICA Project (prepared by Thorvaldson P. et al) / Stroke trends in the WHO MONICA Projects // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 500-506.

Comparative study on the dynamics of mortality from cerebrovascular diseases and acute myocardial infarction in Armenia and Ukraine during 1980–1999 years

L.G. Gimoyan

Both Armenia and Ukraine have suffered from ecological and natural disasters taking place during 1980-1999 years. So, it was important to study an influence of unfavorable external effects on human population health and particularly on the main causes of death: myocardial infarction and stroke. A comparative study on the dynamics of mortality from cerebrovascular (stroke included) diseases (CVD) and myocardial infarction (MI) in Armenia and Ukraine in order to reveal its patterns relative to entire population and to separate age groups was performed. We aimed also to identify differences of the mortality dynamics with a special reference to CVD and MI. The statistical mortality data of the Statistics Departments of Armenia and Ukraine were used. Stroke statistics in both countries was available since 1989; in previous documents total numbers of CVD deaths were cited. For comparison, the absolute death numbers, standardized mortality coefficients, and average age of the dead were used.

Prior to 1993, the CVD mortality dynamics in both countries and the MI mortality dynamics in Armenia were negative. Within 1980–1993 years, in Armenia the CVD and MI mortality increased by 120,3 % and 61,3 %, respectively. By the year 1999 there was a decrease in stroke deaths by 6.5%, while the number of MI deaths continued to grow. Despite reduced numbers of deaths due to stroke and diminished standardized coefficients for MI and stroke mortality, a considerable increase of deaths due to both, MI and stroke, at age 65–74 years do not permit to treat unequivocally positive neither of these mortality dynamics. In Ukraine, within 1980–1993 years, the CVD and MI mortality increased by 45,9 % and 44,6 %, respectively. A tendency towards a stabilization of the MI deaths number has been noticed since 1989. Beginning from 1993 there was a positive dynamics in terms of decrease of the MI deaths number in all age groups (by 16,6 %), a decrease in the standardized mortality coefficient (by 17,9 %) and some increase of the average age of the dead (by 0,9 %). Between 1993 and 1999, the absolute number of deaths from stroke decreased (by 9,8 %) and the standardized stroke mortality coefficient decreased by 10,1 %. However, the fact of increased stroke mortality at age 45–54 years and a diminished average age (by 5,3 %) permit to consider the stroke mortality dynamics positive compared to 1993 but less favorable compared to MI mortality dynamics. In conclusion, the knowledge about different tendencies of the mortality dynamics with respect to both study diseases and study countries will help to perform more correct estimations of risk factors as well as to evaluate a strategy for prevention and treatment of MI and stroke more properly.