Ключевые слова: гипертоническая болезнь, молодой возраст, физическая нагрузка

В результате проведенных в последнее десятилетие эпидемиологических клинических исследований, внедрения новых стандартов лечения, основанных на доказательной базе, сделан окончательный вывод о полигенности и многофакторности гипертонической болезни (ГБ), не только как болезни постоянно повышенного артериального давления (АД), но и как сложного комплекса взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений [15]. Несмотря на многообразие известных систем, вовлекаемых в патологический процесс, по существу нет четких критериев, позволяющих определить путь развития заболевания у конкретного больного. Определенные надежды связаны с изучением генетических аспектов ГБ, метаболических фенотипических проявлений [15]. Внедрение этих данных в клиническую практику затрудняется значительными материальными затратами, отсутствием четкой доказательной базы.

Внимание вновь привлекают гемодинамические факторы в связи с их существенной ролью не только в становлении, но и формировании осложнений заболевания [1, 4, 13]. К таковым, вероятнее всего, следует отнести показатель суточного колебания АД, величину пульсового давления, особенно у лиц пожилого возраста, частоту сокращений сердца (ЧСС) и уровень реактивности АД на физическую нагрузку [1, 5, 12, 13]. Основными трудностями функциональной диагностики у пациентов с ГБ следует признать отсутствие очевидной провоцирующей нагрузки, адекватной деятельности современного человека; наличие ряда органов-мишеней, что затрудняет их синхронный контроль; сложность определения диагностических критериев состояния различных зон и необходимость использования доступного оснащения с методиками малой трудоемкости [6]. Для лиц молодого возраста тест с физической динамической нагрузкой путем велоэргометрии (ВЭМ) остается перспективным благодаря доступности, возможности использования в амбулаторных условиях [4, 7].

В ряде исследований подтверждена неоднородность лиц с наследственностью, отягощенной по ГБ, а также пациентов с ГБ по уровню ответной реакции на ВЭМ [8, 12, 13]. Однако четкой прогностической зависимости между гиперреактивностью на физический стресс и поражением органов-мишеней окончательно не установлено [11, 12]. Не вызывает сомнений роль гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) как независимого предиктора сердечно-сосудистой смертности, не зависящего от уровня АД и возраста [5].

Целью нашего исследования было определение уровня взаимосвязи между типом реакции АД на физическую нагрузку и морфо-функциональным состоянием миокарда у больных молодого возраста с ГБ.

Материал и методы

Обследованы 84 молодых мужчин (в возрасте 20–30 лет) с ГБ І стадии и длительностью установленного заболевания 1–4 года. Диагноз верифицирован после исключения симптоматического генеза артериальной гипертензии и отсутствия поражения органов-мишеней согласно классификации ВОЗ (1999). Оценивали наличие факторов риска: курения, избыточной массы тела, наследственности, отягощенной по развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин при условии отсутствия отягощенной наследственности. Всем больным проводили тест с динамической физической нагрузкой путем ВЭМ по стандартной методике [7]. Был выбран режим непрерывного ступенчатого повышения нагрузки, позволяющий получить достоверную диагностическую и прогностическую информацию [4]. Критический уровень АД для прекращения выполнения ВЭМ составил 200/100 мм рт. ст. [7, 11]. Он послужил критерием для распределения обследуемых пациентов на две группы: в 1-ю группу включен 41 больной с адекватной реакцией АД (ниже 200/100 мм рт. ст.) на ВЭМ и достижением порогового уровня нагрузки, во 2-ю – 43 пациента с избыточным типом реакции гемодинамики на физическую нагрузку.

Оценивали также динамику показателей в фазу восстановления через 5 мин. Параллельно изучали структурно-функциональное состояние миокарда, кардиогемодинамику с использованием эхокардиографии в стандартных условиях (лежа, утром натощак) на аппарате “Sonos-1000” (“HP”, США). Расчет показателей производили по традиционным формулам.

Результаты статистически обрабатывали с определением средних арифметических величин (М), среднеквадратичного отклонения и ошибки средних (m). Проверяли закон распределения величин в ряду путем определения коэффициентов эксцесса (Ех) и выявляли достоверность различия данных на основании t-критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна–Уитни. Осуществляли корреляционный анализ. Оценивали силу влияния фактора на результативный показатель по Снедекору при отрицании “нулевой гипотезы” (a=5 %) во время проведения дисперсионного анализа.

Результаты и их обсуждение

Под влиянием физической нагрузки у больных с ГБ І стадии систолическое АД (САД) возросло на 32 % (Р<0,005), ЧСС – на 64 % (P<0,01), восстановление гемодинамических показателей происходило c замедлением (табл. 1).

Таблица 1 Уровень реакции гемодинамики на физическую нагрузку у больных молодого возраста с ГБ I стадии

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-й группе (Р<0,05).

Показатель Ех для САД и диастолического АД (ДАД) на высоте нагрузки составил соответственно 1,629 и 2,288, превышая критическое значение 0,826 (Р<0,05), что свидетельствует об отклонении от нормы распределения показателей в вариационном ряду неоднородности. В 1-й группе во время ВЭМ сохранялось достоверное отклонение от критического значения Ех для САД и ДАД (Ех САД = 2,428 (Р<0,05), Ех ДАД = 1,729, Р<0,05), во 2-й группе Ех составил соответственно 0,703 и 0,801, не превышая табличного уровня (0,835). Следовательно, выбранный порог уровня АД обеспечивает выделение достаточно однородной группы больных с гиперреактивностью при ВЭМ. У этих пациентов зарегистрировано увеличение САД на 17,3 % (Р<0,01), ДАД – на 14,4 % (Р<0,01) по сравнению с таковыми в 1-й группе, с замедлением времени восстановления ДАД. Изменения ЧСС при ВЭМ между группами не различались. Указания на отягощенную наследственность во 2-й группе отмечены у 56,1 % пациентов (преимущественно по линии матери – 40,4 %), избыточную массу тела – у 24,6 % больных, курение – у 18,6 %. В 1-й группе распределение данных факторов риска составило соответственно 66 % (по материнской линии – 38 %), 24 и 26,1 %. Следовательно, клинически частота выявления факторов риска между выделенными группами не различалась.

Механизмы формирования реакции избыточного повышения уровня АД на физическую нагрузку окончательно не установлены. Выявленная в ряде работ ассоциация с увеличением секреции катехоламинов [2, 14] не находит подтверждения в других исследованиях [9, 12]. Развитие гиперпролактинемии в ответ на ВЭМ у пациентов 2-й группы свидетельствовало об истощении центральной депрессорной дофаминергической системы, что отражало дисбаланс центральной депрессорной дофаминергической и симпатоадреналовой систем [8]. К. Nazar и соавторы [12] не обнаружили отклонений уровня инсулина, кортизола, ренина, альдостерона в сыворотке крови у пациентов с гиперреактивностью на физический стресс по сравнению с показателями у здоровых лиц. В то же время, у больных с низким уровнем ренина больший прирост АД в ответ на физическую нагрузку ассоциировался с увеличением концентрации ангиотензина II, а у больных с гиперренинемией зафиксировано более высокое содержание ангиотензинаII и низкое – натрийуретического пептида в покое [10]. Вероятно, объяснение данного варианта гемодинамического ответа – не в нарушении секреции гормонов, а в изменении молекулярной передачи гормонального стимула: при физической нагрузке изменяются механизмы, обеспечивающие трансмембранную передачу сигнала посредством аденилатциклазного механизма [3]. Несмотря на неуточненность конкретных причин развития избыточного гемодинамического ответа, гиперреакцию АД на ВЭМ рассматривают как маркер развития ГБ [1, 4, 12, 13], ГЛЖ [11].

На основании эхокардиографического исследования во 2-й группе по сравнению с практически здоровыми лицами зафиксировано достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) на 18,6 % (Р<0,05) (табл. 2), формирование гиперкинетического синдрома в состоянии покоя за счет увеличения ЧСС, ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК). В отличие от 1-й группы, во 2-й группе выявлена большая ТМЖП при отсутствии различия показателей, отражающих объемную характеристику сердца (за исключением конечно-диастолического размера (КДР) правого желудочка (ПЖ)). Значимых корреляционных взаимосвязей между массой миокарда (ММ) левого желудочка (ЛЖ) и АД в обеих группах обследования не выявлено. У больных 2-й группы, в отличие от больных 1-й, зарегистрированы корреляционные связи между уровнем САД на высоте нагрузки и конечно-диастолическим объемом (КДО) (r=0,399; Р<0,05), размером левого предсердия (ЛП) (r=-0,301; Р<0,05), диаметром аорты (ДА) (r=0,480; Р<0,05); ДАД и КДО (r=-0,324; Р<0,05), конечно-систолическим объемом (КСО) (r=-0,324; Р<0,05), толщиной задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) (r=0,305; Р<0,05). В 1-й группе только САД при ВЭМ коррелировало с размером ЛП (r=0,432; Р<0,05). У больных с ГБ I стадии с адекватной реакцией на физический стресс обнаружены более жесткие корреляционные взаимосвязи между значениями АД в покое и показателями морфо-функционального состояния сердца: САД с ТЗСЛЖ (r=0,422; Р<0,05) и ДА (r=0,357; Р<0,05); ДАД с конечно-систолическим размером (КСР) (r=-0,398; Р<0,05), ДА (r=-0,310; Р<0,05), КДР ПЖ (r=-0,310; Р<0,05), фракцией выброса (ФВ) (r=0,383; Р<0,05). Во 2-й группе зафиксирована корреляционная связь между САД в покое и размером ЛП (r=-0,327; Р<0,05), ДАД и ДА (r=0,509; Р<0,05). Фактор избыточной реактивности на ВЭМ у больных с ГБ I стадии в наибольшей степени (на основании коэффициента Снедекора) влияет на уровень показателей КДО (34,8 %), ТЗСЛЖ (24,4 %), размера ЛП (59 %). Следовательно, тип ответной реакциигемодинамики на физическую динамическую нагрузку у больных с ГБ I стадии обусловливает различную направленность корреляционных взаимосвязей между показателями, отражающими состояние миокарда.

Таблица 2 Структурно-функциональное состояние миокарда и центральной гемодинамики у больных с ГБ I стадии в зависимости от типов реакции на физическую нагрузку

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в 1-й группе; ° – в контрольной группе (Р<0,05). УИ – ударный индекс; СИ – сердечный индекс; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов.

Учитывая факт самостоятельной прогностической значимости фактора ограничения работоспособности в развитии ГБ [4], проанализировали зависимость изучаемых величин от толерантности к физической нагрузке. Направленность и интенсивность взаимосвязей между значением толерантности к ВЭМ и показателями структурно-функционального состояния миокарда в группе с избыточным гемодинамическим ответом соответствовали выявленному уровню корреляции с АД на высоте нагрузки. У больных молодого возраста с адекватной реакцией гемодинамики определены дополнительные тесные корреляционные взаимоотношения между мощностью нагрузки и показателями КДР, КДО, ММ ЛЖ, ТМЖП, поэтому уровень толерантности к физической нагрузке у данной категории пациентов, по нашему мнению, может служить дополнительным критерием прогноза патологических изменений сердца.

Таким образом, использование ВЭМ при исследовании больных с ГБ I стадии позволяет оценить типы реакции гемодинамики и на основании этого выделить две группы больных, отличающихся по уровню и характеру корреляционных взаимосвязей между морфо-функциональным состоянием миокарда и уровнем АД. Преимущество метода – его доступность, методическая стандартизация, возможность использования в амбулаторных условиях.

Выводы

1. Тест с физической нагрузкой у молодых мужчин с гипертонической болезнью I стадии позволяет выделить два типа реакций гемодинамики, отличающихся по интенсивности увеличения артериального давления и уровню корреляционных взаимосвязей с морфо-функциональным состоянием сердца.
2. При избыточной реакции в ответ на велоэргометрию выявлена приоритетность взаимосвязей величины артериального давления на высоте динамической нагрузки по сравнению с таковой в покое с показателями, отражающими морфо-функциональное состояние миокарда. У пациентов с адекватным типом гемодинамического ответа интегральный параметр достигнутой мощности обусловливает более широкий диапазон значимых корреляционных взаимосвязей с эхокардиографическими показателями, поэтому может служить дополнительным критерием вероятности развития структурных изменений сердца.

1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А. Пограничная артериальная гипертензия. – СПб: Гиппократ, 1992. – 190 с.
2. Бигар П.В. Нейрогуморальний статус у пацієнтів з первинною артеріальною гіпертензією в залежності від типу гемодинаміки // Укр. кардіол. журн. – 1995. – № 2. – С. 54-56.
3. Ковалева О.П., Сидоров Д.Ю., Щеголева Т.Ю. Молекулярные аспекты адаптации к физической нагрузке больных с мягкой артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 1. – С. 62-64.
4. Кочаров А.М., Новикова Н.К. Физическая работоспособность как самостоятельный фактор риска развития артериальной гипертензии // Терапевт. архив. – 1997. – № 1. – С. 31-34.
5. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. – К.: Морион, 2001. – 527 с.
6. Сидоренко Г.И. Перспективы функциональной диагностики при артериальной гипертонии // Кардиология. – 1998. – № 3. – С. 4-11.
7. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. – К.: Здоровья, 1990. – 190 с.
8. Шустов Е.Б., Барсуков А.В., Конев А.В. Функциональное состояние прессорных и депрессорных звеньев симпатоадреналовой системы у больных с мягкой артериальной гипертензией // Кардиология. – 2001. – № 3. – С. 50-51.
9. Аridа R.М., Маzzасоrаtti М.М.Y., Sоаrеs G. Еffесt оf аn аеrobiс ехеrcisе рrogram оn blood рressurе аnd cathecholamines in normotensive and hypertensive subjects // Вraz. G. Меd. Biol. Res. – Vol. 29, № 5. – P. 683-687.
10. Kinugwa Т., Endo A., Kato M. Responses of plasma catecholamines, renin-angiotensin-aldosterone system, and atrial natriuretic peptide to exercise in patients with essential hypertension // Cardiology. – 1997. – Vоl. 88, № 3. – Р. 238-245.
11. Molina L., Elosua R. Relation of maximum blood pressure during exercise and regular physical activity in normotensive men with left ventricular mass and hypertrophy // Amer. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 15. – P. 890-893.
12. Nazar K., Kacinba Usciko N., Ziemba N. Physiological characteristics and hormonal profile of young normotensive men with exaggerated blood pressure to exercise // Clin. Physiology. – 1997. – Vol. 17, № 1. – P. 1-18.
13. Schmieder R.E., Messerli F.H., Ruddel H. Risks for arterial hypertension // Cardiol. Clin. – 1986. – Vol. 4, № 1. – P. 51-66.
14. Sitkovska J.H. Blood pressure and levels of catecholamines during physical exertion in patients with essential hypertension // Pol. Arch. Med. Wenn. – 1994. – Vol. 91, № 5. – Р. 340-347.
15. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17, № 2. – P. 151-183.

Interrelation of types of hemodynamics response on exercise stress and morphо-functional condition of myocardium in young men with essential hypertension

A.V. Kuryata, V.P. Geychenko, K.P. Sarhan

The purpose of investigation was to establish the response of hemodynamics to exercise stress in young men with essential hypertension (EH). 84 pts with EH of I stage in age 20–30 years were observed. We performed exercise test and echocardiography in all patients. Depending on the level of increase of blood pressure during exercise test, the patients were distributed into two groups: 1st – 43 pts with BP >200/100 mm Hg, 2nd – 41 pts with BP < 200/100 mm Hg. In the 1st group hyperkinetic hemodynamics syndrome and thickening of interventricular septum by 18,6 % was registered in comparison with control group. In patients with hyperreactivity of hemodynamics we detected correlations between level of BP at physical exertion and parameters of heart structure, i.e. diameter of left atrium, end-diastolic dimension of left ventricle.