Ключевые слова: инфаркт миокарда, клиническое течение, b-адреноблокаторы, сократительная функция миокарда

Острый инфаркт миокарда (ИМ) является одним из тяжелых осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), от которого в течение первого года заболевания умирает около 10–20 % больных, преимущественно в первый месяц [12]. Основными причинами смерти являются такие осложнения острого ИМ, как острая сердечная недостаточность, развившаяся вследствие систолической и диастолической дисфункции левого желудочка [1, 2, 5], развитие фатальных аритмий, фибрилляции желудочков (ФЖ).

Среди медикаментозных препаратов, применяющихся для лечения острого ИМ, большое значение придается b-адреноблокаторам. История их применения при ИБС насчитывает более 30 лет, за это время получены убедительные данные об их благоприятном влиянии на выраженность клинических симптомов (за счет снижения системного артериального давления (АД), частоты сокращений сердца (ЧСС), удлинения диастолы, умеренного снижения сократимости миокарда), на функциональное состояние миокарда [6, 7, 11]. О существенном улучшении показателя выживаемости больных с острым ИМ под влиянием b-адреноблокаторов свидетельствуют результаты многоцентровых исследований (MIAMI, SMT, BHAT, IMAGE, CAPRICORN).

В настоящее время в клинической практике используют большое количество b-адреноблокаторов, обладающих различными свойствами. Кардиоселективные препараты “второй генерации” (метопролол, атенолол) воздействуют преимущественно на b1-адренорецепторы, не оказывая выраженного влияния на периферическое сопротивление сосудов [3, 8]. Часто в лечении ИБС используют метопролол – высокоселективный b1-антагонист (соотношение способности блокировать b1- и b2-рецепторы – 75:1) [3]. В Стокгольмском исследовании SMT под влиянием метопролола достоверно снижалась смертность от сердечно-сосудистых причин у больных с обширным ИМ, частота внезапной смерти и нефатальных повторных ИМ.

В последние годы разработана “третья генерация” b-адреноблокаторов, представителем которойявляется карведилол – умеренно селективный (b1/b2=34:1) b1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности (ВСА), обладающий свойствами периферического вазодилататора за счет a1-блокирующего действия [4, 10]. Доказана его высокая эффективность в лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, кроме того, карведилол обладает антиишемическим и антиангинальным действием. В исследовании CAPRICORN установено, что карведилол достоверно снижал (на 23 %) смертность больных, перенесших ИМ.

На сегодняшнем этапе в практике лечения острого ИМ и профилактике его осложнений отчетливо обозначилась проблема выбора между “традиционными” кардиоселективными b-адреноблокаторами [9] и относительно новыми неселективными препаратами третьего поколения.

Цель этого исследования – сравнительная оценка эффективности карведилола и метопролола в остром периоде ИМ.

Материал и методы

Обследовано 109 больных с острым ИМ в возрасте 37–77 лет, в среднем (62,13±0,95) года, мужчин было 70, женщин – 39. Все больные получали базисную терапию, которая в зависимости от показаний включала диуретики, гепарин или эноксапарин, нитраты, антитромбоцитарные препараты (аспирин или клопидогрель), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и b-адреноблокаторы. Было сформировано три группы:

1-ю группу составили 27 больных, в схему лечения которых был включен карведилол (кориол, “КRКА”, Словения);

2-ю группу (сравнения) – 57 больных, принимающих в составе базисной терапии метопролол (метопролола тартрат);

3-ю (контрольную) группу – 26 пациентов, у которых из-за противопоказаний b-адреноблокаторы не применяли.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации ИМ, исходной степени тяжести состояния. Комплекс обследования больных, помимо общеклинических методов и электрокардиограммы, включал верификацию диагноза острого ИМ с помощью определения наличия сердечного тропонина I (наборы “Хема”, Москва) в сыворотке крови (через 6–12 ч от начала болевого синдрома) и эхокардиографию для определения размера левого предсердия (ЛП), конечно-систолического (КСР), конечно-диастолического (КДР) размера и фракции выброса (ФВ) левого желудочка.

Карведилол назначали в начальной дозе 12,5 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 50 мг/сут (средняя доза составила (23,84±1,80) мг/сут). Метопролол начинали с 12,5 мг, постепенно увеличивая дозу до 50–100 мг/сут (средняя доза – (26,16±3,50) мг/сут). Критериями прекращения увеличения суточной дозы препарата были снижение АД менее 100/60 мм рт. ст. и ЧСС менее 60 в 1 мин. Длительность лечения составила 3 мес. Эффективность лечения оценивали на основании динамики коронарных болей, параметров гемодинамики (в том числе ЧСС, АД, показателей эхокардиографии), удельного веса осложнений.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Значимыми считали различия при Р<0,05. Количественные показатели представлены в виде (М±m).

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования свидетельствуют, что проводимая терапия во всех группах способствует улучшению клинического течения заболевания, положительной динамике показателей ультразвукового исследования сердца.

Анализ количества осложнений (учитывали только те осложнения, которые возникали в процессе лечения) показал, что у больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп отмечали наиболее благоприятное течение с позиций развития острой недостаточности левого желудочка (ОНЛЖ), ранней постинфарктной стенокардии (РПИС), ФЖ (табл. 1). Это отчасти можно объяснить способностью карведилола блокировать a1-адренорецепторы, имеющиеся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, обеспечивая тем самым вазодилатацию [2].

Таблица 1 Осложнения, возникшие в процессе лечения

ОНЛЖ осложнила течение заболевания у 7,4 % больных 1-й группы, у 10,7 % – 2-й и 26,9 % – 3-й групп. РПИС и ФЖ чаще всего возникали у больных 3-й группы (соответственно у 42,3 и 19,2 %) и 2-й группы (26,7 и 5,3 %). За время лечения умерло 23 % больных 3-й группы, 5,3 % – 2-й группы и 3,7 % пациентов 1-й группы, что дает основание говорить о некотором преимуществе карведилола перед метопрололом по влиянию на исход заболевания.

Более благоприятное течение ИМ у больных 1-й и 2-й групп, вероятно, обусловлено способностью b-адреноблокаторов обеспечить ограничение зоны некроза и воздействие на нейрогуморальные звенья патогенеза в условиях гемодинамической разгрузки.

Основные исходные эхокардиографические показатели (КСР, КДР, ФВ) у пациентов 1-й и 2-й групп достоверно не различались (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателей эхокардиографии в процессе лечения

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-й группе (Р<0,05); ПЖ – правый желудочек.

При анализе результатов ультразвукового исследования сердца в динамике отмечено положительное влияние лечения на исследуемые показатели у больных 1-й и 2-й групп, более выраженное у пациентов, принимающих карведилол. У больных 2-й группы в динамике выявили тенденцию к увеличению размера ЛП с (3,84±0,05) до (4,69±0,23) см (Р<0,001), в то время как в 1-й группе этот показатель остался прежним. Учитывая негативное влияние расширенного ЛП на исход ИМ, можно думать, что положительный эффект b-адреноблокаторов, в частности карведилола, связан с нормализацией диастолы и уменьшением размеров ЛП.

В контрольной группе существенной динамики и достоверных изменений показателей систолической функции не обнаружено.

Отсутствие значимой положительной динамики КДР и КСР на фоне лечения карведилолом и метопрололом, возможно, является следствием исходно удовлетворительных показателей гемодинамики.

Выводы

1. Течение острого инфаркта миокарда у больных на фоне лечения карведилолом характеризуется более благоприятным течением и меньшим количеством осложнений по сравнению с пациентами, получавшими метопролол.
2. Достоверных различий в действии b-адреноблокаторов карведилола и метопролола на систолическую функцию левого желудочка не выявлено. Однако размеры левого предсердия и конечно-систолический размер уменьшились лишь у пациентов, в схему лечения которых входил карведилол, что может косвенным образом свидетельствовать об улучшении диастолической функции при терапии этим препаратом.
3. Результаты исследования пациентов, которые в силу различных причин не получали b-адреноблокаторы, свидетельствуют, что при наличии противопоказаний к назначению препаратов этой группы необходимо тщательно учитывать соотношение ожидаемой от лечения пользы и потенциального риска.

1. Адамян К.Г., Чарчоглян Р.А. Особенности развития сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда и возможности ее коррекции // Кардиология. – 1988. – № 4. – С. 31-35.
2. Амосова Е.Н. Варианты течения и лечение острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда: роль периферических вазодилататоров // Укр. кардіол. журн. – 1996. – № 3. – С. 18-23.
3. Воронков Л.Г. Бета-адреноблокада при сердечной недостаточности: предпосылки и реальные результаты. Часть II. Обоснование использования бета-блокады в лечении больных с сердечной недостаточностью. Результаты клинического применения бета-блокаторов II поколения // Укр. кардіол. журн. – 1995. – № 3. – С. 77-79.
4. Воронков Л.Г. Бета-адреноблокада при сердечной недостаточности: предпосылки и реальные результаты. Часть III. Результаты клинического применения третьей генерации бета-адреноблокаторов. Длительная терапия бета-адреноблокаторами и прогноз сердечной недостаточности // Укр. кардіол. журн. – 1995. – № 4. – С. 68-72.
5. Лазарев И.А., Громов С.Г., Васечкин С.С. и др. Безопасно ли применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в первые сутки инфаркта миокарда, осложненного левожелудочковой недостаточностью // Кардиология. – 1996. – № 11. – С. 38-42.
6. Малая Л.Т., Попов В.В. и др. Использование бета-адреноблокаторов, в частности корвитола, у больных острым инфарктом миокарда // Междунар. мед. журн. – 1997. – № 4. – С. 9-11.
7. Метелица В.И. Современная фармакотерапия в кардиологии // Кардиология. – 1997. – № 5. – С. 77-90.
8. Briston M.R. Pathophysiologic and pharmacologic rationales for clinical management of chronic heart failure with beta-blocking agents // Amer. J. Cardiology. – 1993. – Vol. 71. – P. 12-22.
9. Casadei B., Long V., Bryant J. et al. Crossover comparison between atenolol (50 mg od) and metoprolol (100 mg od) in patients after myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 259.
10. Ruffolo R.R., Gelai M., Hiefle J.P. The pharmacology of carvedilol // Eur. J. Clin. Pharmacology. – 1990. – Vol. 38 (Suppl. 2). – P. 582-588.
11. Sandrone G., Mortara A., Torzillo D. et al. Effects of beta-blockers (atenolol or metoprolol) on heart rate variability after acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1994. – Vol. 74. – P. 340-345.
12. Surawicz B. Prognosis of ventricular arrhythmias in relation to sudden death: therapeutic implications // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1987. – Vol. 10. – P. 435-447.

Comparative evaluation of carvedilol and metoprolol in the patients with of acute myocardial infarction

E.G. Pocheptsova

Aiming to compare the efficiency of carvedilol and metoprolol in acute period of myocardial infarction, 109 patients (mean age (62,13±0,95) years) have been examined. Twenty seven of them received carvedilol as a part of basic therapy, 57 – metoprolol, 26 – didn’t receive beta-blockers because of contraidications. Diagnosis was verified by troponin I identification. The state of hemodynamics was evaluated by echocardiography, effect of the treatment – by clinical course, number of complications and dynamics of main echocardiographic parametres. There were no significant differences in effect of carvedilol and metoprolol on systolic function of left ventricle. But the course of myocardial infarction an the background of carvedilol treatment is more favorable and is characterized by less number of patients with complications, compared to treatment with metoprolol.