Ключевые слова: артериальная гипертензия, жесткость артерий, пульсовое давление, сердечно-сосудистый риск

С момента изобретения ртутного сфигмоманометра и открытия аускультативных феноменов при измерении артериального давления (АД) традиционно определяли систолическое и диастолическое АД. Однако в последние два десятилетия появляется все больше работ, доказывающих необходимость использования альтернативного подхода к оценке уровня АД, который состоит в том, чтобы рассматривать АД в виде двух компонентов: стабильного, представленного средним АД, и динамического (или пульсирующего), представленного пульсовым АД [11]. В течение длительного времени считали, что уровень среднего АД наиболее адекватно отражает степень неблагоприятного воздействия артериальной гипертензии (АГ) на сердечно-сосудистую систему и вовлечение в патологический процесс органов-мишеней [33]. Формирование такого мнения было связано с отсутствием на тот момент эффективных препаратов для антигипертензивной терапии, в связи с чем уже у лиц среднего возраста, страдающих АГ, развивались тяжелые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность), что обусловливало высокий уровень инвалидизации и смертности среди пациентов данной возрастной категории [23].

Для выбора адекватной тактики ведения больных с АГ уже в начале 70-х годов прошлого столетия была разработана система оценки сердечно-сосудистого риска у больных с АГ. На современном этапе, после утверждения этой системы рекомендациями WHO–ISH 1999 года, именно степень сердечно-сосудистого риска определяет начало, интенсивность и характер антигипертензивной терапии [46]. Следует отметить, что в большинстве исследований для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ использовали исключительно уровень диастолического АД. Неудивительно, что в последующих клинических исследованиях основным критерием эффективности фармакологических и нефармакологических методов лечения больных с АГ была динамика именно диастолического АД [9, 20]. В результате диастолическое АД долгое время расценивали как основной ориентирпри диагностике АГ, оценке ее тяжести и эффективности лечения.

Повышение систолического АД по мере старения организма рассматривали как относительно нормальный физиологический процесс. Предлагали даже учитывать возраст при расчете нормального уровня систолического АД (100 + возраст) [33]. Более того, снижение АД у лиц пожилого возраста считали не только нецелесообразным, но даже вредным, если оно не превышало критического уровня (200/120 мм рт. ст.) [10].

С появлением препаратов, позволивших достичь удовлетворительного контроля АД у больных с АГ, снизить частоту развития у них неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и увеличить продолжительность жизни, произошло смещение акцентов в исследовании особенностей патогенетических механизмов формирования, течения и медикаментозной коррекции изолированной систолической гипертензии. Изучение указанной проблемы позволило по-новому взглянуть на значимость оценки различных уровней АД не только как средства диагностики АГ, но и способа оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и риска смерти от различных причин, в том числе от сердечно-сосудистых событий, у пациентов с АГ.

Динамику представлений о важности систолического и диастолического АД отражают международные рекомендации по диагностике и лечению больных с АГ, если рассматривать их в хронологическом аспекте. Например, в классификации JNC IV (1985) систолическое АД вовсе отсутствовало среди критериев оценки тяжести АГ, в рекомендациях JNC V (1993) оно появляется в качестве критерия на второй позиции (после диастолического АД), и лишь в рекомендациях JNC VI (1997) и WHO–ISH (1999) среди критериев уровень систолического АД стоит в одном ряду с уровнем диастолического АД [21, 46]. Большой интерес в свете вышеизложенного представляют данные исследования HOT о том, что антигипертензивная терапия приводит к снижению систолического АД до уровня менее 140 мм рт. ст. в 1,5–3 раза реже, чем диастолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст., независимо от возраста и пола больных [19].

Результаты нескольких крупномасштабных исследований продемонстрировали, что пульсовое АД может быть более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем диастолическое или систолическое АД, у лиц пожилого [35] и среднего возраста [17]. Эти, а также ряд других исследований, на которых мы остановимся ниже, послужили основой для кардинального пересмотра тактики оценки различных уровней АД, в результате которого роль основного фактора и предиктора сердечно-сосудистого риска у больных с АГ была отведена не среднему и диастолическому АД, а уровню пульсового АД.

Пульсовое артериальное давление как предиктор сердечно-сосудистого риска

Понимание того, что уровень пульсового АД является значимым предиктором сердечно-сосудистого риска, пришло не сразу, поскольку первоначальные сообщения о результатах проводившихся крупномасштабных исследований были противоречивыми. Так, предварительный анализ данных, полученных в ходе Фремингемского исследования и исследования Chicago Heart Association and Health Department study [15, 24], свидетельствовал о том, что уровень пульсового АД не имеет преимуществ перед систолическим АД в прогнозировании риска развития ишемической болезни сердца. С другой стороны, результаты Фремингемского исследования показали, что при введении в итоговую модель уровней систолического, диастолического и пульсового АД по отдельности наблюдается положительная зависимость между уровнем АД и конечными точками, тогда как при включении их в комбинации была выявлена отрицательная взаимосвязь для диастолического АД, а пульсовое АД было, по крайней мере, столь же значимым предиктором сердечно-сосудистого риска, как и другие виды АД, для лиц среднего и пожилого возраста [16, 18]. В упомянутом выше Чикагском исследовании, несмотря на выявление положительной взаимосвязи между уровнем пульсового АД и нарушениями на электрокардиограмме, не было обнаружено зависимости между пульсовым АД и уровнем смертности пациентов [15].

Однако в подавляющем большинстве проведенных на сегодняшний день исследований, посвященных изучению роли различных уровней АД как предикторов сердечно-сосудистого риска, было доказано наличие положительной взаимосвязи между уровнем пульсового АД в начале исследования и уровнем возникновения в последующем неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Приведем описание лишь некоторых, наиболее значимых из них.

Относительный риск, связанный с влиянием диастолического, систолического и пульсового АД на смертность в течение 5 лет, изучали в исследовании Hypertension Detection and Follow-up Program. После согласования с другими значимыми факторами было установлено, что пульсовое АД является сильным и независимым предиктором смерти от общих причин. Причем в модели, включившей только нелеченных пациентов с АГ, пульсовое АД сохраняло свою прогностическую значимость даже после включения в модель систолического АД [1]. Независимая роль пульсового АД как фактора, определяющего риск возникновения сердечно-сосудистых событий в ходе антигипертензивной терапии, была также продемонстрирована M.H. Alderman и соавторами [2].

На примере большой популяции лиц мужского пола (более 19 000 человек) с нормальным АД и АГ, которую наблюдали в течение 20 лет, А. Benetos и соавторы [4] подтвердили, что повышенное пульсовое АД является сильным предиктором инфаркта миокарда, как при нормальном, так и при повышенном АД, особенно у лиц старше 55 лет. Сердечно-сосудистая смертность в обследованной популяции повышалась за счет смертности от ишемической болезни сердца, но не от цереброваскулярной патологии. Пульсовое АД более 50 мм рт. ст. у мужчин ассоциировалось с повышением сердечно-сосудистой смертности на 40 % у лиц с нормальным АД и на 48 % у больных с АГ. По результатам этого исследования [3, 4] был сделан важный вывод, что пульсовое АД является фактором риска даже у лиц со средним АД 107 мм рт. ст. и менее, что соответствует уровню АД 140/90 мм рт. ст. и менее.

В исследовании Boston Veteran’s Administration Study, включившем здоровых добровольцев мужского пола в возрасте от 21 до 80 лет, уровень сердечно-сосудистой смертности был связан с исходным систолическим АД для лиц более молодого возраста (моложе 60 лет), в то время как для лиц более старшего возраста (старше 59 лет) уровень пульсового АД оказался более точным предиктором смерти по сравнению с систолическим или диастолическим АД [26]. В другом исследовании, в котором для диагностики АГ использовали 24-часовое амбулаторное мониторирование АД, у изначально не леченных больных с гипертонической болезнью (ГБ) было показано, что исходный уровень систолического и пульсового АД был связан с сердечно-сосудистыми событиями и смертностью при средней продолжительности наблюдения 3,8 года, с более сильной степенью взаимосвязи для АД, полученного в ходе амбулаторного измерения, по сравнению с таковым, полученным при измерении в клинике [43]. В исследовании SOLVD у пациентов с нарушением функции левого желудочка, среди которых более 70 % перенесли ранее инфаркт миокарда, исходный уровень пульсового АД служил значимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности и оставался таковым после согласования его с уровнем среднего АД и других факторов риска [14]. В исследовании SHEP у пациентов пожилого возраста с изолированной систолической АГ риск развития инсульта и возникновения смерти от общих причин были связаны с исходно повышенным уровнем пульсового АД независимо от уровня среднего АД, а дальнейший анализ показал, что увеличение пульсового АД на 10 мм рт. ст. вызывает увеличение риска смерти от всех причин, включая сердечно-сосудистые заболевания, на 16 %. [13].

Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют о более существенном вкладе систолического и пульсового АД в повышение степени сердечно-сосудистого риска не только у лиц пожилого возраста, но уже в возрастной группе 35–64 года для общего сердечно-сосудистого риска и старше 45 лет для риска развития инфаркта миокарда [17, 18, 23]. Следовательно, повышение систолического и пульсового давления имеет неблагоприятное прогностическое значение не только для людей пожилого и старческого возраста, но и для более молодых пациентов. Наконец, как показали результаты того же Фремингемского исследования, основанные на 20-летнем наблюдении 1924 лиц мужского и женского пола в возрасте от 50 до 79 лет, риск возникновения коронарных событий увеличивался при низком диастолическом АД на фоне любого уровня систолического АД выше 120 мм рт. ст., что в очередной раз подчеркивает значимость пульсового давления для оценки коронарного риска [18].

Недавно был проведен метаанализ, объединивший результаты трех плацебо-контролируемых исследований, в котором изучалось прогностическое значение повышенного пульсового давления у лиц пожилого возраста [6]. Данные были получены на основании обследования 7882 пациентов, которые получали терапию различными антигипертензивными препаратами. Анализ показал, что увеличение пульсового давления на 10 мм рт. ст. было ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости (а именно, общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, возникновения ишемической болезни сердца и инсульта) на 10–20 %. Данные крупного исследования (United States Hypertension Detection and Follow-up Program) подтвердили эти результаты: при увеличении пульсового АД на 10 мм рт. ст. было выявлено повышение общей смертности на 11 % [1]. Напротив, повышение уровня систолического или диастолического АД на 10 мм рт. ст. приводило к росту летальности соответственно на 8 и 5 %.

Таким образом, в настоящее время существуют неоспоримые доказательства того, что уровень пульсового АД является важным фактором, определяющим развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и может служить адекватным маркером риска развития осложнений у таких пациентов.

Пульсовое артериальное давление и поражение органов-мишеней

Уровень пульсового АД может не только служить адекватным маркером сердечно-сосудистого риска, но и отражать наличие и степень поражения органов-мишеней на фоне АГ. На сегодняшний день существует множество публикаций, подтверждающих, что высокий уровень пульсового АД связан с поражением органов-мишеней (табл. 1).

Таблица 1 Взаимосвязь уровня пульсового АД с поражением органов-мишеней

Таким образом, изложенные выше данные свидетельствуют о том, что пульсовое АД может рассматриваться как простой и адекватный маркер поражения артериальных сосудов и органов-мишеней у больных с АГ. Более того, приведенные выше данные дают основание утверждать, что уровень пульсового АД может адекватно отражать “реальный возраст” артериальных сосудов, который далеко не всегда может совпадать с их “биологическим возрастом”.

Факторы, определяющие повышение пульсового артериального давления и увеличение сердечно-сосудистого риска

Если уровень среднего АД зависит, прежде всего, от сократительной функции левого желудочка и периферического сопротивления сосудов, то основными факторами, определяющими уровень пульсового АД, являются сердечный выброс (ударный объем левого желудочка), жесткость крупных артерий и время возврата отраженной пульсовой волны [6]. В молодом возрасте отраженная пульсовая волна возвращается в начальный отдел восходящей аорты в момент, когда полулунные клапаны уже закрыты, благодаря чему повышается давление в раннюю диастолу и увеличивается коронарный кровоток. Прогрессирующее увеличение жесткости крупных артерий с возрастом и изменение архитектоники артериального русла обусловливают более ранний возврат отраженной пульсовой волны, что приводит к увеличению систолического АД и уменьшению диастолического АД [33]. Иными словами, увеличение жесткости крупных артерий является основной причиной повышения пульсового АД.

Увеличение жесткости крупных артерий, обусловливающее увеличение пульсового АД, сопровождается выраженным неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему. В частности, более высокий уровень пульсового АД обусловливает большее растяжение артерий в течение сердечного цикла и более интенсивное разрушение волокон эластина [32], способствует гипертрофиимиокарда левого желудочка и предрасполагает к развитию недостаточности левого желудочка, приводит к увеличению потребления кислорода миокардом, обусловливает уменьшение коронарного кровотока, создавая предпосылки к возникновению ишемии миокарда, особенно при наличии его гипертрофии и стеноза венечных артерий [32]. В экспериментальных исследованиях было показано, что увеличение жесткости проксимального отдела аорты, достигавшееся с помощью перевязки аорты in vivo или путем использования жестких шунтов, приводит к существенному уменьшению коронарной перфузии, причем это снижение наиболее выражено в субэндокардиальных отделах и при наличии стеноза венечных артерий [25, 45]. При этом снижение уровня среднего АД может приводить к более выраженному уменьшению коронарного кровотока. Такой потенциально неблагоприятный эффект, возникающий вследствие снижения АД, был установлен ранее при выявлении J-образной формы кривой, связывающей снижение АД в ходе антигипертензивной терапии с частотой коронарных исходов [10, 22, 37]. Результаты недавно опубликованного исследования НОТ продемонстрировали наличие тенденции к увеличению сердечно-сосудистой смертности для лиц с диастолическим АД ниже 80 мм рт. ст., тогда как риск возникновения инсульта (любого генеза) продолжал прогрессивно уменьшаться [19].

Таким образом, увеличение жесткости крупных артерий является основным фактором, определяющим повышение уровня пульсового АД, а также одним из патогенетических механизмов развития гипертрофии левого желудочка, недостаточности левого желудочка и недостаточности коронарного кровообращения при АГ.

Влияет ли снижение пульсового артериального давления под влиянием антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистый риск?

До настоящего времени не было специальных исследований по изучению влияния антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистый риск применительно к изменению уровня пульсового АД. Однако проведен ряд исследований, в которых критерием включения пациентов являлось наличие изолированной систолической АГ. Поскольку выполнение данного критерия требовало подбора пациентов с нормальным уровнем диастолического АД, в эти исследования неизбежно вошли пациенты с повышенным уровнем пульсового АД. В исследовании “Systolic Hypertension in Europe”, посвященном изучению эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина, выявлено значительное уменьшение риска возникновения инсульта (на 41 %) и коронарных событий (на 26 %) на фоне снижения пульсового АД [41]. Сходные данные были получены в исследовании SHEP – на фоне антигипертензивной терапии наблюдали снижение риска инсульта на 36 % и коронарных событий на 27 % [39]. При изучении изолированной систолической АГ в исследовании The Systolic Hypertension in China study также было выявлено существенное уменьшение как риска развития инсульта, так и объединенного риска внезапной и сердечной смерти [43, 44]. Проведенный не так давно метаанализ перечисленных исследований выявил, что активное антигипертензивное лечение больных в возрасте старше 60 лет с уровнем систолического АД более 160 мм рт. ст. и диастолического АД менее 95 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития инсульта на 30 %, коронарных событий – на 23 % и общей смертности на – 18 % [42].

Увеличение жесткости крупных артерий как маркер сердечно-сосудистого риска

В последнее время в научной литературе начали появляться сообщения, что не только уровень пульсового АД, но и показатели, которые непосредственно отражают степень жесткости артериальных сосудов, могут быть использованы в качестве маркеров сердечно-сосудистого риска. В качестве наиболее простого и адекватного показателя, характеризующего жесткость артериальных сосудов, предложено использовать скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по ним [36]. Есть сообщения, что СРПВ по аорте у пациентов с наличием доказанных атеросклеротических поражений артериальных сосудов [40] и лиц общей популяции [27] может служить адекватным маркером сердечно-сосудистого риска.

О важности роли, которую играет увеличение жесткости крупных артерий в повышении уровня пульсового АД и сердечно-сосудистого риска у больных с гипертонической болезнью (ГБ), свидетельствуют результаты наших исследований. На базе нашей клиники было проведено поперечное исследование, включавшее 364 больных с ГБ I–II стадии (по классификации Украинского научногообщества кардиологов, 2000) и АГ I–III степени (по классификации WHO–ISH, 1999), из них 192 мужчины и 172 женщины в возрасте от 36 до 73 лет (в среднем (58,4±3,8) года), без признаков клинически значимой сопутствующей патологии (ИБС, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет и другие заболевания, при которых доказано увеличение жесткости артериальных сосудов). Уровень систолического АД в среднем составлял (167,3±4,8) мм рт. ст., диастолического АД – (101,7±3,1) мм рт. ст.

Наличие АГ у лиц, не получавших ранее антигипертензивной терапии, устанавливали на основании выявления систолического АД 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД 90 мм рт. ст. и выше. Пациенты, получавшие ранее антигипертензивную терапию, были включены в исследование независимо от того, был ли достигнут эффективный контроль АД в ходе проводимой терапии. Измерение АД проводили в соответствии со стандартами, изложенными в рекомендациях WHO–ISH 1999 г. [46]. Уровень пульсового АД определяли как разность между величинами усредненного систолического и диастолического АД. Для дальнейшего анализа результатов исследования все пациенты, в зависимости от уровня пульсового АД, были распределены согласно рекомендациям A. Benetos и соавторов [4] на 4 группы с граничными величинами пульсового АД: 1-я группа – 45 мм рт. ст. и менее, 2-я группа – 46–50 мм рт. ст., 3-я группа – 51–64 мм рт. ст., 4-я группа – 65 мм рт. ст. и более.

Всем пациентам осуществляли синхронную запись сфигмографической и электрокардиографической кривой при положении сфигмографического датчика над местом наиболее отчетливой пульсации общей сонной и бедренной артерии с целью измерения СРПВ по аорте.

Всем пациентам проводили оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с методикой, изложенной в рекомендациях WHO–ISH [46]. В последующем рассчитывали коэффициент риска развития осложнений в среднем по каждой из групп больных с ГБ как среднее значение набранных индивидуальных баллов риска. При этом пациентам с низким риском развития осложнений присваивали оценку в 1 балл, со средним – 2 балла, с высоким – 3 балла, с очень высоким – 4 балла.

Результаты исследования представлены в табл. 2. Среди обследованной популяции преобладали пациенты с уровнем пульсового АД более 51 мм рт. ст., тогда как число лиц с уровнем пульсового АД менее 45 мм рт. ст. было наименьшим. Пациенты 1-й группы были моложе, чем больные с ГБ, вошедшие в остальные три группы, в то же время статистически значимых различий в возрасте пациентов между 2, 3-й и 4-й группами зарегистрировано не было. По мере увеличения пульсового АД наблюдали постепенное увеличение СРПВ по аорте, которая была на 22, 7 % выше у пациентов 2-й группы, на 52 % – у пациентов 3-й группы, на 85,3 % – выше у больных 4-й группы по сравнению с таковой у больных 1-й группы.

Таблица 2 Результаты обследования больных с гипертонической болезнью в зависимости от уровня пульсового артериального давления

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в 1-й группе; ° – в 3-й группе; D – в 4-й группе (P<0,05).

Аналогичную динамику наблюдали и в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений, величина которого была на 16,7 % выше у пациентов 2-й группы, на 44,4 % у больных 3-й группы и на 88,9 % выше у больных 4-й группы по сравнению с таковой у больных 1-й группы. Риск развития осложнений был на 23,8 % выше у больных 3-й группы по сравнению с таковым во 2-й и на 30,8 % выше у больных 4-й группы по сравнению с таковым в 3-й.

Таким образом, у пациентов с более высоким уровнем пульсового АД отмечены не только более высокая СРПВ по аорте (а следовательно большая жесткость аорты), но и более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение последующих 10 лет.

Для того чтобы оценить, насколько значимым фактором в повышении сердечно-сосудистого риска у больных с ГБ при увеличении пульсового АД является увеличение жесткости аорты, нами был проведен однофакторный дисперсионный анализ, в котором в качестве группирующей переменной использовали величину СРПВ по аорте. Результаты анализа показали, что СРПВ по аорте является значимым фактором, определяющим величину пульсового АД на 76,3 % (P<0,001) и степень сердечно-сосудистого риска на 78,9 % (P<0,0001). Аналогичный анализ, в котором в качестве группирующей переменной был избран уровень пульсового АД, продемонстрировал, что степень сердечно-сосудистого риска у пациентов на 72,6 % зависит от величины пульсового АД (P<0,001).

Тот факт, что увеличение жесткости аорты является важной детерминантой увеличения пульсового АД, был продемонстрирован также в исследовании G.F. Mitchell и соавторов [29], которые установили четкую взаимосвязь между уровнем пульсового АД и жесткостью аорты, оцененной по уровню СРПВ и характеристического импеданса. Кроме этого, авторы также продемонстрировали возможность обратного развития повышенной жесткости крупных артерий на фоне снижения пульсового АД при применении антигипертензивной терапии.

Данные, сходные с нашими результатами, были опубликованы P.C.G. Simon и соавторами [40]. Было обследовано 570 пациентов с наличием атеросклеротического поражения сосудов или факторов риска развития атеросклероза и показано, что у данной категории больных увеличение жесткости артерий эластического типа является значимым и независимым маркером сердечно-сосудистого риска.

Аналогичные данные, но уже применительно к пациентам с АГ, были получены G. de Simone и соавторами [12]. Они в качестве показателя изменения жесткости артериального русла у пациентов с АГ использовали отношение ударного объема левого желудочка к уровню пульсового АД. В этом исследовании авторы продемонстрировали, что уменьшение величины отношения ударного объема к пульсовому АД (что, по сути, означает увеличение пульсового АД на фоне нормального ударного объема) является значимым предиктором сердечно-сосудистого риска, прогностическая значимость которого не зависела от таких факторов, как гипертрофия миокарда левого желудочка и возраст пациентов.

В исследовании P. Boutouyrie и соавторов [7] было продемонстрировано, что СРПВ по аорте у лиц среднего возраста (средний возраст на момент включения в исследование составил 51 год, а средний период наблюдения – 5,7 года), страдающих АГ, является значимым и независимым предиктором возникновения первичных коронарных событий (инфаркта миокарда, стенокардии напряжения и коронарной реваскуляризации).

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют сделать вывод, что увеличение жесткости аорты, оцениваемое по величине СРПВ по ней, является важной детерминантой увеличения пульсового АД и, по меньшей мере, таким же (если не более) значимым маркером риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ГБ, а определение величины СРПВ по аорте может быть использовано в качестве простого и адекватного метода оценки сердечно-сосудистого риска при обследовании пациентов с АГ.

Подводя итоги, мы хотели бы привести положения, которые на сегодняшний день можно считать полностью доказанными, они касаются роли пульсового АД и жесткости крупных артерий как маркеров сердечно-сосудистого риска у больных с АГ.

1. Уровень пульсового АД является независимым и значимым предиктором риска поражения органов-мишеней, развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ.
2. Основными факторами, обусловливающими повышение пульсового АД, являются увеличение жесткости крупных артерий и уменьшение времени возврата отраженной пульсовой волны.
3. Снижение пульсового АД на фоне антигипертензивной терапии сопровождается выраженным уменьшением риска развития инсульта, коронарных событий, а также смерти от коронарных событий и общей сердечно-сосудистой смертности.
4. Скорость распространения пульсовой волны по аорте (отражающая степень жесткости аорты) может служить маркером сердечно-сосудистого риска у больных с АГ, не уступающим по значимости уровню пульсового АД.

1. Abernethy J., Borhani N.O., Hawkins C.M. et al. Systolic blood pressure as an independent predictor of mortality in the Hypertension Detection and Follow-up Program // Amer. J. Prev. Med. – 1986. – Vol. 2. – P. 123-132.
2. Alderman M.H., Cohen H., Madhavan S. Distribution and determinants of cardiovascular events during 20 years of successful antihypertensive treatment // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 761-769.
3. Benetos A., Rudnichi A., Safar M., Guize L. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertension // Hypertension. – 1998. – Vol. 35. – P. 560-564.
4. Benetos A., Safar M., Rudnichi A. et al. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population // Hypertension. – 1997. – Vol. 30. – P. 1410-1415.
5. Blacher J., Pannier B., Guerin A.P. et al. Carotid arterial stiffness as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 570-574.
6. Blacher J., Staessen J.A., Girerd X. et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 1085-1089.
7. Boutouyrie P., Tropeano A.I., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients. A longitudinal study // Hypertension. – 2002. – Vol. 39. – P. 10.
8. Chae C.U., Pfeffer M.A., Glynn R.J. et al. Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderly // JAMA. – 1999. – Vol. 281. – P. 634-639.
9. Collins R., MacMahon S., Hebert P. et al. Blood pressure, stroke, and CHD. Part 2: Short-term reduction in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological contest // Lancet. – 1990. – Vol. 335. – P. 827-838.
10. Cruickshank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure // Lancet. – 1987. – Vol. 1. – P. 581-584.
11. Darne B., Girerd X., Safar M. et al. Pulsatile versus steady component of blood pressure: a cross-sectional and a prospective analysis on cardiovascular mortality // Hypertension. – 1989. – Vol. 13. – P. 392-400.
12. De Simone G., Roman M.J., Koren M.J. et al. Stroke volume/pulse pressure ratio and cardiovascular risk in arterial hypertension // Hypertension. – 1999. – Vol. 33. – P. 800-805.
13. Domanski M.J., Davis B.R., Pfeffer M.A. et al. Isolated systolic hypertension: prognostic information provided by pulse pressure // Hypertension. – 1999. – Vol. 34. – P. 375-380.
14. Domanski M.L., Mitchell G.F., Norman J.E. et al. Independent prognostic information provided by sphygmomanometrically determined pulse pressure and mean arterial pressure in patients with left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1999. – Vol. 33. – P. 951-958.
15. Dyer A.R., Stamler J., Shekelle R.B. et al. Pulse pressure III. Prognostic significance in four Chicago epidemiologic studies // J. Chron. Dis. – 1985. – Vol. 35. – P. 283-294.
16. Franklin S.S. Cardiovascular risks related to increased diastolic, systolic and pulse pressure: an epidemiologist’s point of view // Pathol. Biol. – 1999. – Vol. 47. – P. 594-603.
17. Franklin S., Gustin W., Wong N.D. et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 308-315.
18. Franklin S., Khan S., Wong N.D. et al. Is pulse pressure useful in predicting risk of coronary heart-disease? The Framingham Heart Study // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 354-360.
19. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1755-1762.
20. Herbert P., Moser M. et al. Recent evidence of drug therapy of mild to moderate hypertension and decreased risk of CHD // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol. 153. – P. 578-581.
21. Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. 6th Report // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 2413-2446.
22. Jondeau G., Boutouyrie P., Lacolley P. et al. Central aortic pulse pressure is a major determinant of aortic dilatation in Marfan syndrome // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 2677-2681.
23. Kannel W. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study // Amer. J. Hypertension. – 2000. – Vol. 13 (Pt. 2). – P. 3-10.
24. Kannel W.B., Gordon T., Schwartz M.J. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease: The Framingham Study // Amer. J. Cardiology. – 1971. – Vol. 27. – P. 335-346.
25. Kass D., Saeki A., Tunun R., Recchia F. Adverse influence of systemic vascular stiffening on cardiac dysfunction and adaptation to acute coronary occlusion // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1533-1541.
26. Lee M.L., Rosner B.A., Weiss S.T. Relationship of blood pressure to cardiovascular death: the effects of pulse pressure in the elderly // Ann. Epidemiology. – 1999. – Vol. 9. – P. 101-107.
27. Lehmann E.D. Pulse wave velocity as a marker of vascular disease // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 744.
28. Millar J.A., Lever A.F., Burke V. Pulse pressure as a risk factor for cardiovascular events in the MRC Mild Hypertension trial // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 1065-1072.
29. Mitchell G.F., Izzo J.L. Jr., Lacourciиre Y. et al. Omapatrilat reduces pulse pressure and proximal aortic stiffness in patients with systolic hypertension. Results of the conduit hemodynamics of omapatrilat international research study // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 2955-2961.
30. Mitchell G.F., Moye L.M., Braunwald E. et al. Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor of recurrent events after myocardial infarction in patientswith impaired left ventricular function // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – Р. 4254-4260.
31. Mourad J.J., Girerd X., Boutouyrie P. et al. Increased stiffness of radial artery wall material in end-stage renal disease // Hypertension. – 1997. – Vol. 30. – P. 1425-1430.
32. Nichols W.W., O’Rourke M.F. McDonald’s blood flow in arteries. – 4th ed. – London: Arnold, 1998. – 564 p.
33. Oparil S., Weber M.A. Hypertension: a companion to Brenner and Rector’s the kidney. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. – 757 p.
34. Pannier B., Brunel P., El Aroussy W. et al. Pulse pressure and echocardiographic findings in essential hypertension // J. Hypertension. – 1989. – Vol. 7. – P. 127-132.
35. Perry M., Miller P., Fornoff J. et al. Early predictor of 15-year end-stage renal disease in hypertensive patients // Hypertension. – 1995. – Vol. 25 (Pt. I). – P. 587-594.
36. Safar M.E., London G.M. Therapeutic studies and arterial stiffness in hypertension: recommendations of the European Society of Hypertension. The Clinical Committee of Arterial Structure and Function. Working Group on Vascular Structure and Function of the European Society of Hypertension // J. Hypertension. – 2000. – Vol. 11. – P. 1527-1535.
37. Samuelsson O.G., Wilhelmsen L.W., Pennert K.M. et al. The J-shaped relationship between coronary heart disease and achieved blood pressure level in treated hypertension: further analyses of 12 years of follow-up of treated hypertensives in the Primary Prevention trial in Gothenburg, Sweden // J. Hypertension. – 1990. – Vol. 8. – P. 547-555.
38. Selker H.P., Beshansky J., Schmid C.H. Presenting pulse pressure predicts thrombolytic therapy-related intracranial hemorrhage. Thrombolytic predictive instrument (TPI) project result // Circulation. – 1994. – Vol. 90. – P. 1657-1661.
39. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension // JAMA. – 1991. – Vol. 265. – P. 3255-3264.
40. Simon S.C.G., Algra A., Bots M.L. et al. for the SMART Study Group. Common carotid intima-media thickness and arterial stiffness indicators of cardiovascular risk in high-risk patients. The SMART Study (Second Manifestations of ARTerial disease) // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 951-957.
41. Staessen J.A., Fagard R., Thjis L. et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial investigators // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 757-764.
42. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 865-872.
43. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 983-988.
44. Wang J.G., Staessen J.A., Gong L., Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) collaborative group // Arch. Int. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 211-220.
45. Watanabe H., Ohtsuka S., Kaldhana M., Sugishita Y. Coronary circulation in dogs with an experimental decrease in aortic compliance // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1993. – Vol. 1. – P. 1497-1506.
46. World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 151-183.

Cardiovascular risk in patients with arterial hypertension: the role of pulse pressure and large arteries stiffness

S.N. Polyvoda, A.A. Cherepok, R.A. Sychov

The role of pulse pressure, as a predictor of cardiovascular and coronary risk in patients with arterial hypertension is elucidated in the review. Analysis of the basic prospective studies devoted to this problem has been carried out. The pathophysiological mechanisms promoting rising of pulse pressure, and also probable mechanisms of augmentation of cardiovascular risk in patients with increased pulse pressure are analysed. On the basis of the published data and results of own investigations authors prove expediency of use of aorta pulse wave velocity – parameter of aorta stiffness – as a marker of cardiovascular risk in patients with arterial hypertension.