Ключевые слова: инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, гемодинамика, циклические нуклеотиды

Исследования последних лет показали, что проблема реабилитации больных с инфарктом миокарда (ИМ), несмотря на достигнутые результаты, заключающиеся в снижении трудовых потерь, повышении физического и социального функционирования [11], требует дальнейшей разработки. Так, после ранней выписки из стационара у больных с ИМ наблюдают повышение частоты повторных госпитализаций [1]. Показано, что 50 % больных с ИМ, прошедших этапное восстановительное лечение, достигают только III функционального класса (ФК), то есть могут быть пригодны только к выполнению легкой работы [2]. Одним из перспективных методов повышения уровня функционального восстановления является хирургическое вмешательство на венечных сосудах [12]. Отмечено, что положительный эффект от реваскуляризации при помощи аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных, перенесших ИМ, через год сохраняется у 85 % пациентов, а через 3 года – у 81 % [7]. По результатам наблюдения в течение 10 лет отмечено, что программа реабилитации наиболее эффективно прошла у пациентов, которым после перенесенного ИМ было проведено АКШ [1].

В настоящее время установлена существенная связь циклических нуклеотидов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, в частности регуляции функции эндотелия, индукции провоспалительных интерлейкинов кардиомиоцитами и опосредовании вазоконстрикторных (цАМФ) и вазодилататорных (цГМФ) эффектов биологически активных субстанций (катехоламины, вазопрессин, оксид азота (NO), предсердный натрийуретический пептид [5, 9, 10, 13].

Цель исследования – оценить влияние АКШ у больных, перенесших ИМ, на дальнейшее течениеишемической болезни сердца (ИБС) и состояние системы циклических нуклеотидов.

Материал и методы

В обследование было включено 116 больных, перенесших ИМ. В 1-ю группу вошли 59 больных, которым проведено АКШ в течение 3–6 мес после развития ИМ. Обследование пациентов начато через 2–3 нед после АКШ. Мужчин было 55, женщин – 4. Возраст больных составил (56,0±2,5) года. Из них 40 больных находились под наблюдением в течение 2 лет. 2-ю группу (группу сравнения) составили 57 больных, сравнимых по основным клиническим и гемодинамическим параметрам с пациентами 1-й группы. Возраст больных (все мужчины) составлял в среднем (53,6±1,4) года.

Больным проводили фармакологическую терапию с применением дезагрегантов, b-адреноблокаторов, нитратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), при необходимости – мочегонных, сердечных гликозидов, антагонистов кальция. Из группы сравнения 13 больных (подгруппа 2а) в течение 2 лет, кроме стандартной терапии, принимали липидокорригирующий препарат симвастатин (зокор (“MSD”, США) или вазилип (“KRKA”, Словения) в дозе 20–40 мг в сутки). Возраст больных подгруппы 2а составлял в среднем (61,5±2,5) года.

Всем пациентам проводили эхокардиографию на аппарате “Ultramark” (CША). Определяли общепринятые параметры эхокардиографии – конечно-диастолический размер (КДР), конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и ударный (УО) объемы левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), размеры левого предсердия (ЛП), а также толщину стенок ЛЖ в диастолу – задней стенки (ТЗС) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Допплерэхокардиографию проводили в импульсном режиме. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) и максимальной скорости предсердного диастолического наполнения (А), а также отношение Е/А. Определяли период изоволюмической релаксации (IVRT) и время замедления раннего диастолического наполнения – (DT). Нарушение диастолической функции, связанное с нарушением релаксации (I тип – нерестриктивный), выявляли при снижении соотношения Е/А меньше 1, удлинении времени замедления раннедиастолического потока (DT) 220 мс и выше. Ко II (рестриктивному) типу относили больных, у которых отмечено соотношение Е/А больше 2, значительное укорочение IVRT и укорочение DT меньше 130 мс в сочетании с Е/А больше 1, но меньше 2 [7].

Всем 59 пациентам 1-й группы и 7 пациентам 2-й группы была проведена коронароангиография (КАГ) по M. Judkins. Оценивали количество пораженных венечных артерий (ВА), состояние левой, правой ВА, передней нисходящей, диагональной и огибающей ветвей левой ВА. Гемодинамически значимым считали стеноз при сужении ВА более чем на 70–75 % ее исходного просвета. Учитывали наличие окклюзий (сужение просвета ВА 100 %) и субокклюзий (сужение просвета ВА 90 %). Определяли уровень поражения артерий – проксимальный, в средней трети и дистальный.

У 44 больных 1-й группы через 2–3 нед после АКШ (1-е обследование) и в течение 2-го года после операции (2-е обследование) в плазме крови определяли содержание циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). В сопоставимые сроки эти же исследования проведены в группе сравнения у 22 пациентов в группе сравнения. Больные были отобраны методом слепой выборки. Результаты анализировали с учетом наличия или отсутствия у обследованных артериальной гипертензии (АГ). Для определения уровней циклических нуклеотидов использовали радиоиммунологический метод с применением наборов фирмы “Immunoteсh” (Чехия).

Статистическая обработка данных проведена методами вариационной статистики (t-критерий Стьюдента) и альтернативного варьирования.

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 представлена клиническая характеристика больных: наличие ИМ с зубцом Q, АГ, сердечной недостаточности (СН) IIА стадии, стабильной стенокардии III–IV функционального класса (ФК). У 59 % больных 1-й группы было несколько ИМ в анамнезе, в отличие от пациентов 2-й группы.

Таблица 1 Основные клинико-анамнестические характеристики исследуемых групп

Поражение одной ВА выявлено только у 4 (6,8 %) пациентов, которым была проведена операция АКШ (выбор тактики операции АКШ был обусловлен необходимостью проведения аневризмэктомии у двух пациентов и невозможностью проведения стентирования – у двух других пациентов), поражение двух сосудов – у 10 (16,9 %) больных, поражение трех артерий и более – у 45 (72,5 %) больных. При этом практически у всех больных, направленных на АКШ, наблюдали окклюзию или субокклюзию артерий. 7 пациентам 2-й группы была проведена КАГ, и было показано проведение операции АКШ, однако по тем или иным причинам операция АКШ им не была проведена. Из них у 4 больных было выявлено поражение нескольких сосудов, а у 6 больных выявлено окклюзию или субокклюзию сосудов.

При проведении АКШ у 40 (67,8 %) больных наложено три шунта и более, у 11 (18,6 %) больных – два шунта, у 8 (13,6 %) – один шунт.

В двухлетнее проспективное наблюдение было включено 40 больных 1-й группы (табл. 2). Послеоперационная летальность в 1-й группе составила 3,4 % (двое больных умерли в раннем послеоперационном периоде). Выявлены достоверные различия по частоте смертельных исходов (за исключением послеоперационной летальности) в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой: в течение двух лет наблюдения в 1-й группе ни один больной не умер, в то время, как во 2-й группе и в подгруппе 2а частота смертельных исходов составила соответственно 11,4 и 30,8 %. Частота реинфаркта миокарда и дестабилизации коронарного кровообращения в группах пациентов, не подвергшихся реваскуляризации, была достоверно выше по сравнению с таковой у пациентов, которым проводили АКШ. Новые случаи развития СН или ее усугубления возникали на фоне повторной дестабилизации коронарного кровообращения только в группах пациентов, не подвергшихся хирургическому вмешательству.

Таблица 2 Результаты наблюдения за больными исследуемых групп в течение двух лет

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-й группе (Р<0,05).

В начале наблюдения показатели внутрисердечной гемодинамики составляли: КДО в 1-й группе – (184,8±8,6) мл, во 2-й – (195,8±8,9) мл; КСО в 1-й группе – (97,7±7,5) мл, во 2-й – (106,9±6,1) мл; УО в 1-й группе – (87,6±3,6) мл, во 2-й – (88,71±4,07) мл; ФВ в 1-й группе – (49,61±2,08) %, во 2-й – (45,82±1,32) %; размер ЛП в 1-й группе – (4,21±0,08) см, во 2-й – (4,01±0,11) см.

При изучении показателей диастолической функции у обследованных обеих групп установлено, что у 64 % больных наблюдали I тип нарушения диастолической функции (нарушения релаксации), у 18 % больных – рестриктивный тип нарушения диастолической функции, у 18 % больных не выявлено нарушений диастолической функции. Среди больных с I типом нарушения диастолической функции 78 % составляли больные с АГ.

За время наблюдения выявлено также увеличение УО во всех группах. Однако после проведения АКШ у больных с АГ возрастание УО сопровождалось достоверно более выраженным увеличением ЛП, чем во 2-й группе (рисунок).

Рисунок. Частота изменения ударного объема и размера левого предсердия у больных с артериальной гипертензией в зависимости от проведения аортокоронарного шунтирования. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми во 2-й группе (P<0,05).

В течение одного года наблюдения мы не выявили изменений уровня циклических нуклеотидов у пациентов одной и той же группы по сравнению с исходными данными.

После проведения АКШ на протяжении всего периода наблюдения у больных без АГ содержание маркеров как вазоконстрикторного, так и вазодилататорного действия было достоверно выше. У больных с АГ, у которых чаще, чем в группе сравнения, отмечали диастолическую дисфункцию, к концу первого года наблюдения был выше показатель вазодилататорных свойств (цГМФ) (табл. 3).

Таблица 3 Показатели циклических нуклеотидов у больных исследуемых групп в динамике наблюдения

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми во 2-й группе (Р<0,05).

Проведение в течение двух лет поэтапной реабилитации больных, перенесших ИМ, показало, что при наличии стабильной стенокардии III–IV ФК, дилатации полости ЛЖ, ЛП даже при “сохраненной” систолической функции (ФВ более 40 %) и обеспечении адекватного медикаментозного лечения, в том числе с использованием липидокорригирующих препаратов, достоверно худшие результаты по конечным точкам, определяющим эффективность восстановительного лечения, были у больных 2-й группы, в отличие от таковых у пациентов 1-й группы. У больных, не подвергшихся оперативному вмешательству, чаще всего течение ИБС отягощают повторные случаи коронарной дестабилизации (реинфаркт миокарда у 15,9 % больных, усиление стенокардии у 30,7 % больных).

Обеспечение реваскуляризации не только снижало частоту смертельных исходов у больных с поражением нескольких сосудов и окклюзией сосудов (соответственно 5 и 11,4 %), но и препятствовало развитию повторных нарушений коронарного кровообращения, а также опосредованно влияло на частоту возникновения выраженной СН. В контрольной группе осложнения СН возникали на фоне повторной дестабилизации течения ИБС.

Показатели внутрисердечной гемодинамики между группами существенно различались. В обеих группах происходило увеличение УО, которое можно считать положительным фактором для обеспечения выполнения физических нагрузок, поскольку при этом снижается возможность чрезмерного учащения ритма сердца. В то же время увеличение УО, происходящее параллельно с увеличением размеров ЛП, может неблагоприятно влиять на состояние гемодинамики вследствие регургитации при расширении левого атриовентрикулярного отверстия у больных с дилатацией ЛЖ, а также при наличии диастолического варианта сердечной недостаточности и повышении конечно-диастолического давления в ЛЖ. У больных 1-й группы преобладает первый вариант увеличения УО, в то время как у больных 2-й группы увеличение УО происходило преимущественно с увеличением размеров ЛП. Гемодинамические показатели наиболее существенно изменялись у больных с АГ, особенно при наличии диастолической дисфункции.

Таким образом, можно считать, что наиболее благоприятное изменение показателей внутрисердечной гемодинамики после АКШ происходит у больных с наличием диастолической дисфункцией. Известно, что наличие стенокардии усиливает диастолическую дисфункцию, поэтому реваскуляризация может оказывать влияние на улучшение расслабления. Развитие диастолической дисфункции связывают также с наличием гипертрофии ЛЖ у больных с АГ. Гипертрофия ЛЖ сопровождается повышением содержания эндотелина. Таким образом, существует связь между степенью вазоконстрикторных механизмов и наличием диастолической дисфункции [6]. В работе В.Н. Коваленко и соавторов [3] показано, что степень дисфункции эндотелия более выражена у пациентов с АГ в сочетании с ИБС, чем у пациентов с изолированной ИБС. В других исследованиях установлено, что у пациентов с АГ в сочетании с ИБС усиливается влияние вазоконстрикторных факторов. В.М. Хаютин и соавторы [8] обращали внимание на зависимость между АГ и продукцией эндотелиального фактора расслабления. Таким образом, можно полагать, что сочетание диастолической дисфункции с систолической и образование дисфункции смешанного типа характеризуется более выраженным нарушением коронарного кровообращения и функции эндотелия, чем при изолированной систолической дисфункции. Вследствие этого у таких больных реваскуляризация миокарда более эффективна, что выражается в улучшении внутрисердечной гемодинамики.

Операция АКШ способствует активизации как вазоконстрикторных, так и вазодилататорных механизмов, что проявляется в увеличении содержания цАМФ и цГМФ. Однако в конце наблюдения у больных с АГ и диастолической дисфункцией, которым была проведена операция АКШ, значительно преобладает система вазодилатирующих механизмов, в отличие от больных с АГ из контрольной группы.

Выводы

1. Операция аортокоронарного шунтирования у больных снижает частоту смертельных исходов, дестабилизации и реинфаркта миокарда, опосредованно влияет на снижение частоты новых случаев развития СН и осложнений у больных с СН IIА стадии.
2. После проведения аортокоронарного шунтирования отмечено увеличение ударного объема при отсутствии увеличения размера левого предсердия преимущественно у больных с артериальной гипертензией и диастолической дисфункцией.
3. Более благоприятные изменения внутрисердечной гемодинамики после операции аортокоронарного шунтирования, возможно, обусловлены изменениями после реваскуляризации ряда гуморальных факторов с усилением вазодилататорного эффекта.
4. Включение липидокорригирующих препаратов в базовое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, со значительными изменениями внутрисердечной гемодинамики, не выявило позитивного влияния на течение заболевания (частоту смертельных исходов, частоту дестабилизации коронарного кровообращения) на протяжении двух лет и не способствовало предупреждению новых случаев развития СН.

1. Аронов Д.М., Оганов Р.Г. Кардиологическая реабилитация в России – проблемы и перспективы // Росс. кардиол. журн. – 2001. – № 3 (29). – С. 4-9.
2. Бабій Л.М. Особливості перебігу, предиктори і прогнозування наслідків ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за даними дворічного спостереження // Автореф. ... д-ра мед. наук. – К., 2000. – 36 с.
3. Коваленко В.Н., Гулая Н.М., Семикопная Т.В. и др. Нарушение функции эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 3. – С. 5-8.
4. Мазур Н.А. Диастолическая форма сердечной недостаточности (этиология, патогенез) // Росс. кардиол. журн. – 2002. – № 2 (34). – С. 58-61.
5. Малая Л.Т., Корж А.Н. Влияние небиволола на эндотелиальную дисфункцию у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Укр. наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології від гіпотез до фактів”. – K., 2001. – C. 107.
6. Никитин Н.П., Аляви А.Л. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 1998. – № 3. – С. 56-60.
7. Тепляков А.Г., Рыбальченко Е.В., Аптекарь В.Д. и др. Эволюция коронарной недостаточности после аортокоронарного шунтирования у больных, перенесших инфаркт миокарда: результаты 5-летнего проспективного наблюдения // Кардиология. – 2001. – № 4. – С. 34-38.
8. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В., Рогоза А.Н. и др. Отрицательные обратные связи в патогенезе первичной артериальной гипертензии : механочувствительность эндотелия // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. – 1993. – № 8. – С. 1-21.
9. Яновский Г.В., Мойбенко М.А., Савицкий С.Ю. Функциональное состояние гипертрофированного миокарда и его секреторная активность у больных ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн. – 1995. – № 4. – С. 37-41.
10. Cosentino I., Delli Gatti C., Shaw S. et al. Stretch-induced imbalance between endothelial nitric oxide and superoxide anion production: protective effects of quinapril and losartan // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23 (Abstr. suppl.). – P. 363.
11. Hedback B., Perk J., Hornblad M., Ohlossin U. Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery: 10-year results on mortality and readmission to hospital. Department of Internal Medicine and Rehabilitation, Oscarshamn Hospital, Oscarhamn Sweden PMI 11455847 (Pub. Med. Index for Medline).
12. Mullany Ch.J., Gerch B.I. Long-term results of patients after coronary artery bypass surgery. Quality of open Heart Surgery / Ed. P.G. Walter. – Dordrecht; Boston; London, 1992. – P. 115-131.
13. Rohrbach S., Engelhardt S., Muller D.N. et al. Neuroendocrine-mediated induction of interleukin-6 in the heart // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23 (Abstr. suppl.). – P. 1743.

Peculiarities of clinical course of ischemic heart disease after coronary artery bypass grafting in patients after myocardial infarction (2-year follow-up)

I.K. Sledzevskaya, L.N. Babiy, S.Yu. Savitsky, D.T. Malidze, N.S. Golub, L.F. Kiselevitch, Yu.O. Khomenko

The purpose of the study was to evaluate the clinical course of IHD during the 2 years of follow-up in post-MI patients after coronary artery bypass grafting (CABG). CABG was performed in 3–6 months after MI. Control group included unoperated post-MI patients with clinical and hemodynamic parameters closely adjusted to CABG patients. Subgroup of control group included patients receiving statins. Endpoints (death, nonfatal reinfarction, unstable angina, frequency of heart failure II–A degree and more) were considered. Cardiac hemodynamic parameters and blood content of cAMP and cGMP were defined during 2-years observation. The 2-year follow-up revealed favorable influence of surgical treatment on number of coronary incidents and death outcome. CABG indirectly prevented heart failure deterioration and improved myocardial contractility, more significantly in patients with systolic and diastolic dysfunction. Vasodilative effects were more prominent in these patients reflected by increased cyclic nucleotides levels.