Ключові слова: артеріальна гіпертензія, лікування, анкетування хворих і лікарів

Проблема адекватного лікування артеріальної гіпертензії (АГ) – найбільш розповсюдженого хронічного неінфекційного захворювання – залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я, незважаючи на значні досягнення у сфері діагностики, виявлення причин та наслідків підвищеного артеріального тиску (АТ).

Необхідність лікування АГ усвідомили тільки в середині ХХ ст., через 200 років після першого вимірювання АТ, здійсненого Stephen Hales в Англії у 1733 р., і введення ним терміну “артеріальний тиск”. Медикаментозне лікування АГ було вперше впроваджено у 40–50 роках ХХ ст. Тоді ж були синтезовані і перші антигіпертензивні препарати (симпатолітики, гангліоблокатори, прямі вазодилататори, діуретики). До цього домінувало уявлення про компенсаторний характер підвищення АТ, про що свідчить визначення АГ, яке дав у 1931 р. P.D. White: “Гіпертензія – це важливий компенсаторний механізм, в який не потрібно втручатися, навіть якщо ми можемо контролювати його”.

Уже перші багатоцентрові дослідження 1960–1970 рр. довели, що антигіпертензивна терапія ефективно впливає на зниження смертності та запобігає виникненню серцево-судинних ускладненнь АГ. Ці дані були підтверджені і конкретизовані у великій кількості міжнародних та національних досліджень з лікування АГ. У 1972 р. у США затвердили державну програму профілактики та лікування АГ, яка передбачала ступеневу схему її лікування. У 90-х роках була впроваджена схема призначення препаратів “крок за кроком”, яка передбачає вибір ліків залежно від клінічної ситуації та призначення їх у середній терапевтичній дозі на період, необхідний для досягнення терапевтичного ефекту. В разі недостатньої ефективності терапії здійснюють наступний крок – збільшують дозу препарату або, за необхідності, застосовують комбіноване лікування.

Останнім часом набуває поширення концепція комбінованого застосування для початкової терапії АГ кількох антигіпертензивних препаратів у невеликих дозах, що дозволяє досягнути більш адекватного контролю АТ при зменшенні частоти побічних ефектів. На ХІХ Міжнародному з’їзді з артеріальної гіпертензії, що відбувся у червні 2002 р. у Празі, такому підходу рекомендовано надавати перевагу.

Незважаючи на досягнення в лікуванні АГ, кількість хворих, у яких антигіпертензивна терапія є ефективною (АТ знижується до цільових значень), залишається незначною в усіх країнах [4, 7, 8].

Дані, наведені в табл. 1 [5], показують, що нормалізації АТ (140/90 мм рт. ст. і нижче) вдається досягнути лише у 2–27 % хворих, і навіть менш значного ефекту (АТ 160/95 мм рт. ст. і нижче) – лише у 3–23 % хворих. Ефективність лікування хворих на АГ в Україні також є незадовільною: зниження АТ до 140/90 мм рт. ст. вдається досягти у 20,9 % хворих [3].

Таблиця 1 Ефективність лікування хворих на АГ [5]

Однією з причин незадовільних результатів лікування АГ є розрив між наявним потенціалом знань і впровадженням їх у повсякденну практику лікарів. Директор Інституту серця, легень та крові США С. Lenfaunt (1998) відзначив, що “на жаль, знання та досягнення кардіологів у лікуванні артеріальної гіпертензії мало використовуються на практиці, в той час як тільки доведення їх принципів до лікарів первинної ланки принесе незрівнянно більші соціальні та економічні переваги, ніж дослідження нових, часто дуже дорогих методів лікування”.

З метою вивчення якості антигіпертензивної терапії в Україні нами було проведене анкетування хворих та лікарів щодо пріоритетів у виборі антигіпертензивних препаратів при лікуванні АГ.

Матеріал та методи

На першому етапі дослідження, проведеному у 1998 р. співробітниками Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України (Київ), кафедри госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету (Київ) та Інституту терапії АМН України (Харків) проанкетовано 304 хворих на АГ. Запропонована стандартна анкета включала такі запитання: 1) тривалість АГ; 2) антигіпертензивні препарати, які приймає хворий; 3) регулярність прийому (постійно чи епізодично).

У 2002 р. у рамках другого етапу дослідження анкетування провели як серед хворих, так і серед лікарів дільничної практики. Запропоновано анкету, аналогічну такій 1998 р., 220 хворим, які звернулися у консультативну поліклініку Інституту кардіології.

Анкетування лікарів проводили у шести містах України: Києві, Харкові, Запоріжжі, Сімферополі, Одесі та Кривому Розі. 238 дільничних лікарів дали відповіді на такі запитання: 1) зазначити, антигіпертензивні препарати якої групи найчастіше призначаються цим лікарем у клінічній практиці для лікування АГ; 2) конкретно вказати препарат, з якого лікар найчастіше починає лікування АГ; 3) вказати суму, яку (на думку лікаря) хворий може витрачати на лікування АГ щомісяця.

Результати та їх обговорення

У дослідженні 1998 р. хворі з тривалістю АГ до 1 року становили 12 %, до 5 років – 28 %, понад 5 років – 60 % пацієнтів. Виявлено, що регулярно (довше ніж 9 міс на рік) лікувалися менше половини (21 %) хворих, які отримували антигіпертензивні препарати.

Аналіз анкетування хворих, проведеного у 1998 р., показав, що найчастіше (більш ніж у 2/3 випадків) вони застосовували препарати другого ряду – клонідин (36 % пацієнтів) та адельфан (33 %)(рис. 1). Далі за частотою застосування йшли антагоністи кальцію (переважно ніфедипін) – їх одержували 33 % хворих, блокатори b-адренорецепторів (переважно анаприлін) – 25 %, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) – 21 % пацієнтів. Діуретики приймали 24 % хворих, проте в основному фуросемід (18 %) – діуретик, який не передбачений для антигіпертензивної терапії, за винятком випадків супутньої тяжкої ниркової та серцевої недостатності. Тіазидні діуретики, які були і залишаються “золотим стандартом” антигіпертензивної терапії, отримували тільки 6 % хворих.

Рис. 1. Структура призначення антигіпертензивних препаратів у 1998 р.

Наведені дані свідчать, що у 1998 р. (за рік до впровадження Програми з профілактики та лікування АГ) лікарі віддавали перевагу препаратам другого ряду, і більшість хворих отримували антигіпертензивну терапію, яка не відповідала рекомендаціям ВООЗ.

Результати анкетування 2002 р. (рис. 2) показують, що за 4 роки після першого анкетування пріоритети у призначенні антигіпертензивних препаратів суттєво змінилися. Зараз хворі найчастіше приймають інгібітори АПФ (47 %), 39 % хворих отримують комбіновану терапію препаратами першого ряду у фіксованих дозах, 27 % – блокатори b-адренорецепторів, 24 % – антагоністи кальцію, 22 % – препарати другого ряду (клонідин, адельфан, кристепін), 8 % – тіазидні та тіазидоподібні діуретики. Ці дані свідчать про позитивні зміни у структурі призначень антигіпертензивних препаратів: значно зросла частота призначення препаратів першого ряду, а кількість хворих, які приймають препарати другого ряду, зменшилася з 69 до 22 % пацієнтів. Також збільшилася частота призначення діуретиків, причому фуросемід вже не призначають так невиправдано часто, як у 1998 р. Зміни пріоритетів у призначенні антигіпертензивних препаратів практичними лікарями зумовлені значною мірою освітньою роботою серед лікарів, яка здійснюється в рамках Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

Рис. 2. Структура призначення антигіпертензивних препаратів у 2002 р.

З комбінованих препаратів (рис. 3) найчастіше хворі отримують каптопрес (26 %); 10 % пацієнтів отримують тенорик, 3 % хворих – комбінацію еналаприла з гідрохлоротіазидом. Переваги у частоті призначення каптопресу та тенорику зумовлені, очевидно, економічною доступністю препаратів. Економічні причини мають суттєве значення не тільки в Україні, а й навіть у розвинених країнах, таких як США. N. Kaplan зазначає, що “витрати на терапію залишаються бар’єром у лікуванні АГ” [6].

Рис. 3. Структура призначення комбінованих препаратів у 2002 р.

Аналіз анкет 2002 р. показав, що серед пацієнтів, які звернулися за допомогою до медичних закладів з приводу лікування АГ, збільшилася кількість хворих з тривалістю захворювання до 5 років: з 40 % у 1998 р. до 49 % у 2002 р. Ці дані можуть опосередковано свідчити про підвищення інформованості населення щодо наслідків АГ та необхідності її лікування.

За даними анкетування 1998 і 2002 рр., протягом останніх 4 років кількість хворих, які регулярно приймають антигіпертензивну терапію, зросла з 21 до 29 %.

Результати опитування лікарів щодо пріоритетів у призначенні антигіпертензивних препаратів, проведеного у 2002 р. у різних регіонах України, наведені у табл. 2.

Таблиця 2 Частота призначення препаратів для щоденної терапії за даними анкетування лікарів (%)

 
В усіх містах, де проводили дослідження, до препаратів першого вибору лікарі віднесли інгібітори АПФ, на другому місці – комбіновані ліки, до складу яких входять препарати першого ряду. Далі йдуть блокатори b-адренорецепторів, антагоністи кальцію і діуретики.

Дані анкетування лікарів щодо частоти призначення різних груп антигіпертензивних препаратів в цілому відповідають результатам анкетування хворих, тобто в призначенні препаратів першого ряду реальна практика їх застосування (визначена при опитуванні хворих) збігається з теоретичними уявленнями лікарів. Проте є і деякі відмінності: характерною особливістю результатів анкетування лікарів є їх ставлення до препаратів другого ряду. Теоретично лікарі вважають за можливе призначати їх тільки 1–3 % хворих, тоді як фактично препарати другого ряду отримують 22 % пацієнтів. Таким чином, існують розбіжності в оцінюванні лікарями ефективності терапії і призначенні ними на практиці конкретних препаратів. Очевидно, це можна пов’язати з економічною доступністю лікарських засобів. За даними анкетування, хворий (на думку лікарів) може витрачати на лікування в середньому 21–40 грн. на місяць. Останнім часом спостерігають різке зменшення застосування лікарських засобів на одного жителя: витрати на медичні препарати скоротилися з 11,7 доларів у 1997 р. до 5,1 доларів у 2000 [2], що потребує адекватних державних заходів.

Дані анкетування 2002 р. свідчать, що тенденції у призначенні антигіпертензивних препаратів в Україні в цілому збігаються із загальносвітовими. За даними N. Kaplan (рис. 4), у США в 1996 р. у першу чергу призначалися інгібітори АПФ та антагоністи кальцію [4].

Рис. 4. Частота призначення антигіпертензивних препаратів у США.

Протягом останніх років застосування діуретиків зменшилося через появу нових класів антигіпертензивних препаратів, хоча доказів більшої ефективності останніх порівняно з діуретиками немає.

За даними російської науково-практичної програми АРГУС (2001 р.), яка оцінювала якість антигіпертензивного лікування в Росії, перше місце також посіли інгібітори АПФ [1]. На другому місці – діуретики, що, очевидно, зумовлено завданням програми, яка присвячена аналізу уявлень лікарів про тактику призначення антигіпертензивних препаратів пацієнтам похилого віку, у яких тіазидні діуретики є препаратами вибору.

Таким чином, за останні 4 роки у знаннях лікарів та практиці призначення антигіпертензивних засобів відбулися суттєві позитивні зміни. Проте теоретичні досягнення не повною мірою реалізуються у практичній діяльності. На жаль, вони не вплинули на показники смертності від серцево-судинних захворювань в Україні, яка за останні 10 років зросла з 53 до 61 %.

Досвід інших країн, а також позитивні тенденції у структурі призначення антигіпертензивних препаратів, які виявлені в нашому дослідженні, свідчать, що підвищення якості лікування АГ можливе при активній співпраці наукових центрів з первинною ланкою охорони здоров’я, своєчасному доведенні новітніх досягнень у галузі кардіології до практичних лікарів. Одночасно необхідно на загальнодержавному рівні вирішувати питання фінансового забезпечення лікування АГ та поширення серед населення медико-санітарних знань з первинної і вторинної профілактики АГ.

Література

1. Кабалава Ж.Д., Склизкова Л.А., Котовская Ю.В. и др. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (Результаты 1 этапа Российской научно-практической программы АРГУС) // Кардиология. – 2001. – № 11. – С. 14-19.
2. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Свіщенко Є.П. та ін. Артеріальна гіпертензія – медико-соціальна проблема. – К., 2002. – 101 с.
3. Мала Л.Т., Коваленко В.М., Смирнова І.П. та ін. Шляхи реалізації Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Укр. терапевт. журн. – 2001. – № 4. – С. 5-7.
4. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 152-183.
5. Hansson L. Making Sense of Guidelines in Hypertension // Symposium “Selective Algosterone Blokade”. – Praga. – 2002. – P. 4-5.
6. Kaplan W.M. Clinical Hypertension. – Вaltimore:Willians,Wilkins, 1998. – 444 p.
7. Mancia G., Gianna Hasio C.,Crass G. Current antyhypertensive treatment: can we do better? // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 12. – P. 131-138.
8. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 2413-2446.

Practices of the prescribing antihypertensive drugs in Ukraine (by survey of patients and physicians)

Ye.P. Svishchenko, K.M. Amosova, S.M. Koval, L.V. Bezrodna, T.A. Mikhnova, O.O. Matova, L.A. Mishchenko

The aim of investigation was to evaluate structure of antihypertensive drugs prescription in Ukraine. In the year 1998 the survey was carried out in 304 hypertensive patients, in 2002 – in 220 patients and 238 general practitioners. The analysis has shown that in 1998 patients took second-line drugs, like clonidine and adelphane, more often. In 2002 the structure of prescriptions changed: we revealed preference for ACE inhibitors (47 %) and first-line combined drugs (39 %), b-blockers (27 %), calcium antagonists (24 %), second-line drugs (22 %) and diuretics (8 %). During the analyzed period the quantity of patients regularly taking antihypertensive drugs has increased from 21 to 28 %.