Ключевые слова: интервал Q-T, вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии, ишемическая болезнь сердца

Одной из актуальных проблем современной кардиологии остается своевременное определение риска развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) [7, 8, 14, 15]. В такой экономически развитой стране, как США, ежегодно внезапно умирают около 400 000 больных. Эпидемиологические, клинические и морфологические данные достаточно убедительно показывают, что проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) и ВСС тесным образом взаимосвязаны [14]. Это подтверждается тем, что ВСС и ИБС имеют общие факторы риска, но при этом, в подавляющем большинстве случаев, все же непосредственной и основной причиной ВСС являются злокачественные нарушения ритма сердца, такие как фибрилляция желудочков (ФЖ) и стойкая желудочковая тахикардия (ЖТ) [14]. В настоящее время приоритетное значение придают неинвазивным методам определения вероятности возникновения желудочковых аритмий, в том числе холтеровскому мониторированию (ХМ ЭКГ), оценке вариабельности ритма сердца (ВРС) [3, 5, 9, 14], определению продолжительности интервала Q-T на ЭКГ [1–3, 6–8, 13–16].

Целью нашего исследования было изучить временные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями в зависимости от величин корригированного интервала Q-T (Q-Tс).

Материал и методы

Под наблюдением находился 151 пациент со стенокардией напряжения I–III функционального класса (ФК), в возрасте от 34 до 65 лет (средний возраст составил (57,2±0,5) года).

В исследование не включали больных с давностью инфаркта миокарда (ИМ) менее 4 мес, наличием сердечной недостаточности (СН) более IIA стадии, нарушениями атриовентрикулярной проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата и баланса электролитов (в том числе с гипокалиемией – содержанием калия в плазме крови менее 3,5 мкмоль/л); а также пациентов, принимавших в последние 4 нед кордарон. Длительность проспективного наблюдения составила 24 мес.

Всем больным в госпитальный период и в последующем по показаниям проводили общепринятую терапию. За сутки до обследования пациентам отменяли все препараты (b-адреноблокаторы – постепенно, за 2 сут). Для решения поставленных задач использовали: клиническое наблюдение, электрокардиографию, суточное ХМ ЭКГ с компьютерным анализом ВРС и интервала Q-T на аппарате фирмы “DRG” (США).

В нашем исследовании для определения корригированного по частоте сокращений сердца (ЧСС) интервала Q-T использовали формулу H. Bazett [4], преобразованную L. Taran и N. Szilagyi [17]:

где Q-T и R-R – интервалы, измеренные на ЭКГ [1, 11, 15]. Удлиненным считался интервал Q-Tс, если величина корригированного интервала Q-T превышала 0,44 с [7, 13–15].

Исследование ВРС проводили на основании результатов суточного ХМ ЭКГ с помощью трехканальных рекордеров. Запись подвергали последующему компьютерному анализу на аппарате фирмы “Marquette electronics inc.” (США). Оценивали следующие временные показатели ВРС:

• SDNN – стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, которое является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом;
• SDANN – стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов R-R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ [9].

Больные были распределены на 4 группы в зависимости от значений интервала Q-Tc и показателей ВРС: группа A – Q-Tc 440 мс и более, SDNN 100 мс и менее; группа Б – Q-Tc 440 мс и более, SDNN больше 100 мс; группа В – Q-Tc менее 440 мс, SDNN 100 мс и меньше; группа Г – Q-Tc менее 440 мс, SDNN более 100 мс. Эти группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям: возрасту, наличию в анамнезе инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная характеристика больных обследованных групп

Обработку полученных результатов проводили после создания компьютерных баз данных с помощью программ “Statistica for Windows” версия 5 (США). Проспективную оценку частоты развития сердечно-сосудистых событий за годы наблюдения осуществляли методом Каплана–Мейера [10].

Результаты и их обсуждение

В нашем исследовании стояла задача определить, как часто встречаются желудочковые аритмии у больных c ИБС в зависимости от значений интервала Q-Tc и временных показателей ВРС (табл. 2). При этом установлено, что в группе A количество ЖЭ было достоверно в 10 раз больше (Р<0,001), пробежки ЖТ встречались значительно чаще, а класс ЖЭ по Лауну был выше примерно в 2 раза (Р<0,01) по сравнению с группой Г, в которую включали больных со значениями как Q-Tc, так и ВРС в норме. Отмечено, что в группе В (SDNN менее 100 мс, Q-Tc менее 440 мс) количество ЖЭ было выше в 3 раза (Р<0,001) по сравнению с группой Б (Q-Tc более 440 мс, SDNN более 100 мс) и примерно в 4 раза (Р<0,001) – по сравнению с группой Г. Это отражает взаимосвязь между повышением симпатического тонуса, снижением вагусной активности и увеличением количества желудочковых аритмий [1, 3, 5, 14].

Таблица 2 Количество желудочковых аритмий у больных обследованных групп (по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ)

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в группе Г (P<0,05–0,01).

Кроме того, нас интересовала выявляемость желудочковых аритмий высоких градаций: ЖЭ более 30 в час, полиморфная ЖЭ, спаренная ЖЭ, пробежки ЖТ (см. табл. 2). В группе А с комбинацией двух факторов риска, таких как удлиненный корригированный интервал Q-Tc и SDNN менее 100 мс, доля больных с желудочковой аритмией составила 33 % (P<0,05), что более чем в 3 раза больше по сравнению с группой Г, где значения Q-Tc и SDNN были в пределах нормы и доля таких больных составила 10 %. Необходимо отметить, что вгруппе Б (удлиненный Q-Tc и ВРС в норме) процент встречаемости желудочковых аритмий уменьшился примерно в 2 раза, по сравнению с группой А, но сохранился высоким – 18 %. В группе В – интервал Q-Tc в норме и низкие значения SDNN – доля больных с желудочковыми аритмиями высоких градаций составила 11 %, что на 1 % больше, чем в группе Г. Таким образом, прогностическая значимость интервала Q-Tc и ВРС как самостоятельных факторов риска весьма умеренна, но при сочетании этих двух методик положительная прогностическая точность увеличивается.

Используя метод Каплана–Мейера [10], были построены кривые развития сердечно-сосудистых событий у больных обследованных групп (рисунок). В группе А развитие сердечно-сосудистых событий было достоверно чаще (примерно в 3 раза) по сравнению с группой Г (соответственно 15,4 и 5,1 %, P<0,05). Кроме того, было отмечено, что в группе В частота событий была на 5 % больше, чем в группе Б, и примерно в 2,5 раза выше, чем в группе Г (соответственно 12,3, 7,4 и 5,1 %).

Рисунок. Развитие сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть; нефатальный инфаркт миокарда; нефатальный инсульт; события, требующие госпитализации) у больных обследованных групп (Р<0,01).

Таким образом, сочетание рассматриваемых нами двух способов определения вероятности возникновения желудочковых нарушений ритма сердца (Q-Tc и ВРС) у больных с ИБС увеличивает их предсказательную ценность. Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так, в исследовании H. Elming (1998), которое длилось в течение 11 лет и включало 3455 человек, обнаружено, что наличие корригированного интервала Q-Tc более 440 мс указывало на повышение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 8 раз [7]. Кроме того, Роттердамское исследование (1999), включившее 5241 пациента в возрасте 55 лет и старше, показало, что удлиненный корригированный интервал Q-Tc может быть независимым предиктором сердечной смертности и общей смертности у мужчин и женщин пожилого возраста. При этом риск возрастает при наличии у них в анамнезе инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, сахарного диабета [6].

В настоящее время нет единого мнения о прогностической значимости продолжительности интервала Q-T у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Исследователи из Великобритании при выполнении программной стимуляции желудочков сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом выявили, что увеличение Q-Tc может быть достоверным предиктором индуцируемости ЖТ у этой категории больных. По мнению S. Ben-Haim и соавторов (США), оценка негомогенности процессов реполяризации в качестве независимого предиктора развития желудочковых тахиаритмий и, как следствие, синкопальных состояний и ВСС у больных с ИБС имеет большее прогностическое значение, чем анализ вариабельности интервалов R-R [2].

Для ответа на вопрос, какая же взаимосвязь между показателями интервала Q-Tс, показателями ВРС и желудочковыми аритмиями, нами был проведен корреляционный анализ. Между общепринятыми временными показателями ВРС (SDNN, SDANN), Q-Tc и данными ХМ ЭКГ (ЖЭ, ЖТ, классом желудочковых аритмий по Лауну) существует достоверная корреляционная зависимость, особенно между: Q-Tc и SDNN (r=0,38; P<0,05); Q-Tc и SDANN (r=0,34; P<0,05); Q-Tc и появлением пробежек ЖТ по данным суточного ХМ ЭКГ (r=0,32; P<0,05); Q-Tc и изменениями количества ЖЭ по данным суточного ХМ ЭКГ (r=0,22; P<0,05); SDNN и классом желудочковых аритмий по Лауну (r=0,32; P<0,05). Хотя полученная корреляционная взаимосвязь была достоверной, коэффициенты корреляции были невысокими. Это свидетельствует о том, что изменение вегетативной регуляции сердца (соотношения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы) – снижение вариабельности сердечного ритма и удлинение Q-Tc – хотя и не является главной детерминантой неблагоприятного исхода, все же позволяет в некоторой степени судить об увеличении риска возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий [3, 5, 8, 13–16].

Таким образом, на основании полученных данных мы можем сделать заключение, что у больных с ИБС удлиненный корригированный интервал Q-Tс (более 440 мс) в комбинации со сниженными показателями ВРС (SDNN менее 100 мс) можно рассматривать как предикторы развития желудочковых аритмий и сердечно-сосудистых событий.

Литература

1. Пархоменко А.Н., Шумаков А.В., Иркин О.И. Интервал QT ЭКГ: значение его дисперсии в качестве маркера аритмогенеза // Кардиология. – 2001. – № 4. – С. 83-86.
2. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Курильченко И.Т. и др. Клиническая значимость изучения вариабельности процессов реполяризации по данным электрокардиографии (по материалам XVII и XVIII конгрессов Европейского общества кардиологов) // Кардиология. – 1997. – № 7. – С. 73-76.
3. Школьникова М.А. Синдром удлиненного интервала QT. – М.: Медпрактика, 2001. – 128 c.
4. Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms // Heart. – 1920. – Vol. 7. – P. 353-370.
5. Coumel P. Heart rate variability and the onset of tachyarrhythmias // G. Ital. Cardiology. – 1992. – Vol. 22. – P. 647-654.
6. De Bruyne M.C., Hoes A.W., Kors J.A. et al. Prolonged QT interval predicts cardiac and all-cause mortality in the elderly // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 278-284.
7. Elming H., Holm E., Jun L. et al. The prognostic value of the QT interval and QT interval dispersion in all-cause and cardiacmortality and morbidity in a population of Danish citizens // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1391-1400.
8. El-Sherif N., Gioia Turitto. The long-QT syndrome and torsade de pointes // PACE. – 1999. – Vol. 22, № 1. – P. 91-109.
9. Huang J. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of measurements, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.
10. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observation // J. Amer. Stat. Assoc. – 1958. – Vol. 53. – P. 457-481.
11. Lepeschkin E., Surawicz B. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram // Circulation. – 1952. – Vol. 6. – P. 378-388.
12. Lown B., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease // Circulation. – 1971. – Vol. 44. – P. 130-142.
13. Moss A.J., Zareba W., Kaufman E.S. et al. Increased risk of arrhythmic events in long-QT syndrome with mutations in the pore region of the human ether-a-go-go-related gene potassium channel // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 794-799.
14. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1374-1450 (Erratum, Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 257.)
15. Priori S.G., Schwartz P.J., Napolitano C. et al. Risk stratification in the long-QT syndrome // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1866-1874.
16. Schwartz P.J., Priori S.G., Spazzolini C. et al. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life threatening arrhythmias // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 89-95.
17. Taran L.M., Szilagyi N. The duration of the electrical systole (QT) in acute rheumatic carditis in children // Amer. J. Heart. – 1947. – Vol. 33. – P. 14-26.

Interval Q-T and heart rate variability in patients with ischemic heart disease and ventricular arrhythmias

O.S. Sychov, O.A. Epanchintseva, E.N. Romanova, D.T. Malidze, T.V. Getman

The purpose of investigation was to study the time parameters of heart rate variability in patients with ischemic heart disease and ventricular arrhythmias with various values of the corrected interval QT (QTc). We evaluated 151 patients with effort angina of I-III functional classes, in age of (51,4±0,5) years. We used the following methods: clinical observation, ECG, 24-hour ECG Holter monitoring, including time-domain parameters of heart rate variability (SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50) and corrected interval QTc. All patients were divided into 4 groups: A - QTcі440ms, SDNNЈ100ms; B – QTcі440ms, SDNN>100ms; C – QTc<440ms, SDNNЈ100ms; D – QTc<440ms, SDNN>100ms. We evaluated the quantitative changes of ventricle arrhythmias (by 24-hour Holter monitoring) depending from QTc and SDNN values. The number of ventricular extrasystoles (VE) was 10 times more, the ventricular tachycardia runs occured significantly more and class of VE by B. Lown was twice higher in group “A”, compared to group “D”. High-grade ventricular arrhythmias were present in 33 % patients in group “A” which is 3 times more than in group “D” (10 %). We revealed the significant correlation between QTc and SDNN (r=0,38, P<0,05), QTc and SDANN(r=0,34, P<0,05). In conclusion, long corrected interval QTc (exceeding 440 ms) in combination with lowered time-domain parameters of heart rate variability are useful non-invasive tools for prediction of ventricular arrhythmias and cardio-vascular events in patients with ischemic heart disease.