Ключові слова: кардіохірургія, тетрада Фалло, ранній післяопераційний період, гостра серцева недостатність

Тетрада Фалло (ТФ) залишається однією з найбільш поширених вроджених серцевих аномалій. Серед усіх вроджених вад серця (ВВС) її частка становить до 10 %. Причому протягом 1 року життя без операції гинуть 35 % хворих [1, 4]. Значною поширеністю ТФ і безперспективністю її медикаментозного лікування можна пояснити той значний інтерес, який приділяють їй кардіохірурги всього світу.

У наш час техніка хірургічної корекції ТФ досягла значних успіхів. Однак поряд із питаннями, що стосуються вдосконалення методики операцій, у вітчизняних наукових працях недостатньо освітлена тема інтенсивної терапії раннього післяопераційного періоду (РПП) у пацієнтів з цією патологією.

Причинами розвитку гострої серцевої недостатності (ГСН) і її прогресування при радикальній корекції ТФ (РКТФ) можуть бути різні фактори [2, 3, 5]: мала порожнина лівого шлуночка (ЛШ), неадекватність захисту міокарда в період основного етапу операції, виражений колатеральний кровоток по судинах малого кола кровообігу, резидуальний стеноз вихідного тракту правого шлуночка (ВТПШ), негерметичність міжшлуночкової перегородки, недостатність клапана легеневої артерії (ЛА) при трансанулярній пластиці, високий систолічний тиск у правому шлуночку, що перевищує 70 % від системного, та ін.

Мета роботи – визначення впливу різних факторів на частоту розвитку серцевої недостатності і вираженість її симптомів у ранній післяопераційний період після радикальної корекції тетради Фалло.

Матеріал і методи

Обстежені 822 пацієнти у віці від 3 міс до 35 років (у середньому 4,5 року), вагою від 5 до 47 кг (у середньому 22 кг), яким була проведена РКТФ в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова у 1995–2002 рр.

Усі хворі були оперовані в умовах багатокомпонентної анестезії на основі пропофолу (3–5 мг.кг-1.год-1), фентанілу (50–70 мкг/кг на всю операцію), ардуану (0,08–0,1 мг/кг). Захист міокарда проводили за допомогою фармакохолодової кристалоїдної кардіоплегії на основі хлориду калію.

При оцінці клінічних показників враховували: кількість еритроцитів, колірний показник крові, рівень гемоглобіну і гематокриту, насичення гемоглобіну киснем (SaО2) за пульсоксиметром, кислотно-лужний стан і біохімічні показники крові, вихідний розмір порожнини правого шлуночка, компенсаторний колатеральний кровоток по судинах малого кола кровообігу (КК МК) – у відсотках від продуктивності апарата штучного кровообігу (ШК), величину розрізу на ВТПШ, тривалість застосування ШК, дози застосовуваних кардіотонічних препаратів.

Використані такі методи інструментального обстеження: моніторинг системних показників кровообігу, ехокардіографія.

Моніторинг частоти скорочень серця (ЧСС), артеріального й центрального венозного тиску (ЦВТ) проводили за допомогою апарата фірми “Siemens” (Німеччина). Систолічний тиск у правому (СТ ПШ) і лівому шлуночках (СТ ЛШ), кінцево-діастолічний об’єм правого (КДО ПШ) і лівого шлуночків (КДО ЛШ), хвилинний об’єм кровообігу (ХОК), фракцію викиду (ФВ) визначали за допомогою ультразвукового апарата “Toshiba” (Японія).

Серцеву недостатність визначали за загальноприйнятою класифікацією.

Статистичну достовірність розходження параметрів у групах оцінювали за критерієм Стьюдента.

Результати та їх обговорення

За клінічними ознаками і за даними об’єктивних методів обстеження всі пацієнти були розподілені на дві групи: до 1-ї групи ввійшли 304 пацієнти, у яких після корекції вади не спостерігали ознак ГСН, до 2-ї – 518 пацієнтів з клінічними симптомами ГСН (табл. 1).

Таблиця 1 Характеристики операції і післяопераційні показники гемодинаміки у хворих, яким проведена радикальна корекція тетради Фалло

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими в 1-й групі (P<0,05–0,01).

Тривалість операції і тривалість ШК у 1-й групі були достовірно коротші, ніж у 2-й. Тривалість ішемії міокарда практично однакова в обох групах, у той же час крововтрата була більшою в 2-й групі.

Аналіз системної гемодинаміки в досліджуваних групах показав, що у хворих 2-ї групи ДАТ був нижчим, а ЧСС вищою порівняно з відповідними показниками в обстежених 1-ї групи. Тиск у лівому передсерді (ЛП) в обох групах не відрізнявся. Також був відсутній градієнт тиску між правим шлуночком (ПШ) і ЛА. Однак піковий СТ ПШ був достовірно нижчим, а відношення СТ ПШ/СТ ЛШ було достовірно вищим у хворих 2-ї групи, ніж ці показники у хворих 1-ї групи.

Незважаючи на те, що серцевий викид (СВ) і серцевий індекс (СІ) не відрізнялися у групах (Р>0,05), наявність таких клінічних ознак, як олігурія, низька периферична перфузія тканин, ацидоз тощо, свідчить про розвиток ГСН у хворих 2-ї групи. Варто підкреслити, що величини зазначених параметрів центральної гемодинаміки у 2-й групі були досягнуті тільки внаслідок застосування катехоламінів у широкому діапазоні доз – від 5 до 20 мкг.кг-1.хв-1 (у середньому (9,1±4,5) мкг.кг-1.хв-1).

Вже в доопераційному періоді показники у хворих обох груп достовірно відрізнялися. Так, у пацієнтів 2-ї групи були значно більш виражені поліцитемічний і гіпоксемічний синдроми. У цій групі пацієнтів з раніше виконаними паліативними операціями було більше. КК МК у пацієнтів 2-ї групи був достовірно вищим, ніж у хворих 1-ї групи (відповідно (15,4±1,7) і (10,49±1,01) %) (P<0,05). Також у порівнюваних групах пацієнтів достовірно відрізнялися величини кінцево-діастолічного індексу (КДІ) ЛШ (відповідно (33,5±3,1) і (28,1±1,7) мл/м2) (P<0,05).

Дослідження особливостей пластики ВТПШ показало, що співвідношення СТ ПШ/СТ ЛШ і продуктивності серця після корекції вади мало зворотну кореляційну залежність: чим більше коефіцієнт СТ ПШ/СТ ЛШ, тим менший СВ і тим більша частота виявлення ознак ГСН у хворих у РПП (рисунок).

Рисунок. Співвідношення коефіцієнта СТ ПШ/СТ ЛШ із серцевим викидом у хворих після радикальної корекції тетради Фалло.

Подібна залежність була виявлена щодо співвідношення КДІ ЛШ і продуктивності серця після корекції вади: чим менша вихідна величина КДІ ЛШ, тим менший СВ і тим більша частота виявлення ознак ГСН у хворих у РПП (r=0,694; P<0,01). Отримані дані свідчили про негативну роль колатерального кровотоку при РКТФ, а тому постало питання додатково визначити вплив цього фактора на розвиток ГСН у більш вузькій групі хворих.

Усі хворі, в яких під час операції зареєстровано колатеральний кровоток, були розділені на дві групи: до групи А ввійшло 99 пацієнтів, у яких КК МК менше 15 % від об’ємної швидкості перфузії (ОШП) і становив 1–14,9 % (у середньому (6,58±0,40) %), до групи Б – 51 хворий із КК МК більше ніж 15 % від ОШП і становив 15–65 % (у середньому (27,8±2,3) %).

Вік пацієнтів, в якому відзначено появу ціанозу й задишково-ціанотичних нападів, істотно не відрізнявся у групах. Однак їх частіше виявляли у пацієнтів групи Б (відповідно 21,5 і 73,4 %). З огляду на тяжкий вихідний стан, таким хворим показане виконання паліативних міжсудинних анастомозів, кількість яких була вищою у пацієнтів групи Б. Так, у групі Б у 30 (73,2 %) пацієнтів раніше були накладені міжсудинні анастомози, у групі А паліативні операції були виконані тільки у 25 (31,6 %) хворих.

Можна було б припустити, що виконання анастомозу, крім поліпшення клінічного стану хворих, повинне приводити до редукування бронхіального кровотоку. Однак, як показали наші дослідження, ми не одержали такої достовірної залежності.

Так, при задовільній функції анастомозу КК МК (без урахування кровотоку через анастомоз) становив (15,40±2,07) % від ОШП, при незадовільній функції анастомозу – (19,2±2,9) % і при нефункціонуючому анастомозі – (20,68±3,90) % (у хворих без анастомозу величина КК МК становила (9,8±1,4) % від ОШП). Іншими словами, у цих хворих КК МК спостерігали вже до операції, і функція анастомозу достовірно не впливала на його величину.

Гіпоксемія і поліцитемія є характерними ознаками серцевої недостатності у хворих з такою вродженою вадою, як ТФ. Однак, як показали наші дослідження, гіпоксемія і поліцитемія були більш вираженими у пацієнтів з наявністю достатнього КК МК. Так, у пацієнтів групи Б кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну становили відповідно (6,44±0,19)·1012/л і (191,3±5,2) г/л, у пацієнтів групи А – (5,90±0,11)·1012/л і (177,8±3,4) г/л.

Таким чином, виявлено, що тяжкість вихідного клінічного стану пацієнтів із ТФ має зв’язок з величиною КК МК. Необхідно відзначити, що КК МК в основному спостерігають у пацієнтів старшої вікової групи, оскільки у хворих із ТФ наявність колатерального кровотоку по судинах малого кола кровообігу свідчить про включення компенсаторного механізму підтримки гомеостазу, який формується з часом.

Крім того, як показали наші дослідження, розвиток ГСН у РПП відзначали в 39,5 % хворих групи А і у 49,8 % пацієнтів групи Б (P<0,05).

При аналізі динаміки показників 1-ї і 2-ї груп виявлено прямопропорціональну залежність між такими показниками, як вихідний рівень еритроцитів, тривалість ШК, тривалість ішемії міокарда, коефіцієнт СТ ПШ/СТ ЛШ, КК МК, КДІ ЛШ і дози кардіотонічних засобів, використаних для корекції порушень системної гемодинаміки після операції (табл. 2).

Таблиця 2 Характеристики операції і післяопераційні показники гемодинаміки залежно від дози використаного норадреналіну у хворих, яким проведена радикальна корекція тетради Фалло

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з таким при застосуванні норадреналіну у дозі 10–17 мкг·кг-1·хв-1 (P<0,05–0,01).

З огляду на проведений комплексний порівняльний аналіз ймовірних причин розвитку ГСН після РКТФ, можна виділити такі основні фактори ризику, що сприяють цьому:

1. тяжкість вихідного стану (ступінь поліцитемії і гіпоксемічного синдрому);
2. величина КДІ ЛШ перед РКТФ менше 20 мл/м2;
3. обсяг і час оперативного втручання (тривалість ШК понад 120 хв);
4. величина КК МК понад 15 %;
5. особливості пластики ВТПШ (коефіцієнт СТ ПШ/СТ ЛШ понад 0,6).

Література

1. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В. Врожденные пороки сердца: состояние проблемы в России // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. – 1996. – № 3. – С. 31-34.
2. Корниенко А.Н., Любомудров В.Г., Довгань В.С. и др. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей первого года жизни // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. – 1994. – № 6. – С. 11-14.
3. Корниенко Л.Ю. Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности непосредственно после операций // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 4. – С. 20-22.
4. Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. Cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications. – 2nd ed. – N.Y.: Churchill Livingstone Inc, 1993. – P. 701-799.
5. Paul K.E. Recognition, stabilization and early management of infants with critical congenital heart disease presenting in the first days of life // Neonatal Netw. – 1995. – Vol. 14. – P. 13-20.

The functional condition of heart and hemodynamic system in patients after radical correction of tetralogy of Fallot

K.B. Babadzhanov

The purpose of research was to determine influence of small cavity left ventricle, collateral blood-groove on vessels of pulmonary circulation, high systolic pressure in the right ventricle after total correction of tetralogy of Fallot (TCTF) on occurrence of intimate insufficiency after operation. Surgical treatment concerning TCTF was conducted in 822 patients in the age from 3 months up to 35 years (on the average 4,5 years), by weight – from 5 up to 47 kg (on the average 22 kg) in 1995–2002. It was established that acute cardiac insufficiency (ACI) was the most often complication after TCTF (63,3 % of patients). Major risk factors which can be the reason for development of ACI after TCTF were revealed. These are degree of policytemia and hypoxemia syndrome, the reduced cavity of left ventricle (<20 ml/m2), duration of artificial blood circulation > 120 minutes, degree of collateral blood-groove on vessels of a small circle of blood circulation > 15 %, ratio of systolic pressure between right and left ventricles after TCTF > 0,6. In conclusion, the revealed risk factors allow to predict and prevent the development of ACI after TCTF.