Ключевые слова: изменения сердечно-сосудистой системы при хирургической менопаузе, суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца

Во время менопаузы в организме женщины происходят радикальные гормональные изменения, которые приводят к нарушениям вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Клиническими проявлениями этого могут быть синдром нейроциркуляторной дистонии, а также артериальная гипертензия (АГ). Кроме этого, после менопаузы у женщин возрастает распространенность других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний: резистентности к инсулину, ожирения, дислипидемии, метаболического синдрома, в результате влияния которых ухудшается состояние здоровья женщины, а также значительно сокращается ожидаемая продолжительность жизни [9, 11, 16].

Механизм развития АГ у женщин в период менопаузы сложен. По мнению ряда исследователей, одним из важных звеньев формирования хронического повышения артериального давления (АД) является увеличение активности симпатической системы [1, 9, 16]. Как известно, возможности активирования симпатоадреналовой системы, чувствительность тканей к ее влиянию, а также тип реагирования на стресс являются генетически детерминированными. В литературе получила широкое распространение точка зрения о том, что до периода менопаузы активность симпатоадреналовой системы модулируется высоким физиологическим уровнем эстрогенов. Уменьшение влияния эстрогенов после менопаузы приводит к активации симпатоадреналовой системы и запускает целый каскад патологических реакций, связанных с симпатической гиперактивностью [3, 9, 15]. В физиологических условиях происходит медленное угасание эстрогенной активности, что у большинства женщин не приводит к развитию стабильной АГ [10, 11].

После выполнения двусторонней овариоэктомии или гистеровариоэктомии наступает так называемая хирургическая менопауза, при которой, в отличие от физиологической, гормональная активность изменяется радикально, и последствия такого вмешательства могут в большей степени отражаться на регуляции вегетативных функций [1, 7]. На сегодняшний день в литературе имеются лишь единичные сведения об изменениях сердечно-сосудистой системы после проведения двусторонней овариоэктомии [4, 7].

Целью данной работы было оценить динамику изменений показателей суточного мониторирования АД и вегетативной регуляции ритма сердца у больных после наступления хирургической менопаузы.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 30 пациенток в возрасте 34–48 лет с фибромиомой матки, которым в плановом порядке по показаниям была выполнена операция экстирпации матки с двусторонней овариоэктомией. В исследование включали больных без сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ, а также другой сопутствующей патологии: сахарного диабета, ожирения и других эндокринных заболеваний, хронических болезней легких и желудочно-кишечного тракта, анемии. Обязательным условием включения в исследование было неосложненное течение послеоперационного периода. Группу контроля составили 20 практически здоровых женщин в возрасте 35–50 лет со сходными демографическими данными, обследовавшихся в Институте кардиологии АМН Украины. Основные характеристики обеих групп представлены в табл. 1.

Таблица 1 Характеристика обследованных групп

Всем участникам проводили общее клиническое обследование, которое включало осмотр кардиолога и гинеколога, стандартное измерение АД, регистрацию электрокардиограммы, измерение роста и массы тела с вычислением индекса массы тела, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови.

Кроме того, всем пациентам, находившимся под наблюдением, проводили бифункциональное суточное мониторирование АД и электрокардиограммы с помощью аппарата “Cardiotens-01” (фирмы “Meditech”, Венгрия) каждые 15 мин днем и каждые 30 мин в ночное время. Успешными считали исследования с более чем 50 качественными измерениями на протяжении суток. С помощью программного обеспечения указанного прибора рассчитывали следующие стандартные показатели амбулаторного мониторирования АД (АМАД): среднее суточное систолическое АД (САДсут), среднее суточное диастолическое АД (ДАДсут), среднюю суточную частоту сокращений сердца (ЧССсут), среднее суточное стандартное отклонение величины САД (СО), суточный индекс для систолического (СИ САД) и диастолического (СИ ДАД) АД, суточный временной индекс для систолического (ВИ САД) и диастолического (ВИ ДАД) АД, суточный индекс площади для систолического (ИП САД) и диастолического (ИП ДАД) АД [13, 17]. Компьютерная обработка данных суточного мониторирования электрокардиограммы позволяла рассчитывать следующие показатели вариабельности ритма сердца: стандартное отклонение нормальных R-R интервалов электрокардиограммы (SDNN); стандартное отклонение средних интервалов R-R среди всех сегментов длительностью 5 мин (SDАNN); среднеквадратическое отклонение разницы последовательных интервалов R-R (rMSSD); процент смежных нормальных интервалов R-R, разница между которыми превышает 50 мс (pNN50); триангулярный индекс вариабельности ритма сердца (HRVti). Кроме временных, рассчитывали спектральные показатели вариабельности ритма сердца: общую мощность спектра за сутки (ТР), а также частотные параметры: мощность спектра в диапазоне низких частот (LF), мощность спектра в диапазоне высоких частот (HF), относительную величину, характеризующую вегетативный баланс за сутки (LF/HF) [2, 8].

Решение о включении пациентки в исследование принимали после проведения бифункционального мониторирования за 2–3 сут до операции при условии, что все изучаемые параметры не выходили за пределы нормальных значений. Исследование повторяли на 7-е сутки после операции (перед выпиской из стационара), а также через 6 мес после операции. В контрольной группе исследование проводили однократно.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере типа IBM на основе создания электронных таблиц в программе Microsoft Excel, используя t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

После операции в течение 6 мес у большинства больных (93 %) возникали симптомы вегетативных расстройств. Эпизоды повышения АД (выше 140/90 мм рт. ст.) при случайном измерении также были выявлены достаточно часто – у 67 % пациенток. Повышение АД при трех и более измерениях определяли у 12 из 30 больных (40 %). Согласно современным рекомендациям, такое повышение АД позволяет установить диагноз АГ [5, 6].

Динамика показателей АМАД и вариабельности ритма сердца на этапах наблюдения представлена в табл. 2. До проведения операции величины показателей суточного мониторирования АД и вариабельности ритма сердца были в пределах нормы и не отличались от величин соответствующих показателей в контрольной группе.

Таблица 2 Динамика показателей суточной вариабельности ритма сердца и мониторирования артериального давления на разных этапах наблюдения

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – до операции; D – в группе контроля (Р<0,05).

На 7-е сутки после операции отмечали тенденцию к увеличению ЧСС и САДсут. Последнее подтвердждалось увеличением ИП на 41 % по сравнению с группой контроля (Р<0,05). Выявлено достоверное увеличение вариабельности САД: величина СО возросла на 24 % по сравнению с исходным значением (Р<0,05). Временные показатели вариабельности ритма сердца достоверно не изменялись. Следует отметить тенденцию к росту показателя мощности в спектре низких частот (LF) с параллельным снижением высокочастотного компонента (HF), что в результате привело к увеличению соотношения LF/HF на одну треть по сравнению с группой контроля (Р<0,05). Необходимо отметить, что абсолютная величина LF находилась в пределах нормальных значений, тогда как величина показателя HF снижалась. Выявленные изменения свидетельствуют о возрастании активности симпатического компонента регуляции при умеренном снижении парасимпатического [12]. В целом такая динамика показателей соответствует клинической ситуации: больные перенесли хирургическое вмешательство и не полностью оправились от операционного стресса.

Через 6 мес после операции в целом по группе отмечено достоверное возрастание величины САДсут на 8,4 мм рт. ст. по сравнению как с исходными показателями, так и с группой контроля (Р<0,05), ДАД сут – на 4,2 мм рт. ст. по сравнению с группой контроля (Р<0,05), ЧСС – на 5,7 в 1 мин по сравнению с группой контроля (Р<0,05), СО на 33 % по сравнению как с исходными показателями, так и с группой контроля (Р<0,05). Повышение уровня АД подтверджается достоверным ростом величин ВИ и ИП как САД, так и ДАД. Следует подчеркнуть, что средние по группе величины как САД, так и ДАД несколько превысили верхний порог нормальных значений для среднесуточных величин (125/80 мм рт. ст.), рекомендованный ведущими экспертами и руководствами [5, 6].

Выявленное повышение уровня АД через 6 мес после операции сопроводжалось достоверным нарастанием симпатической активации: величина мощности вариабельности ритма сердца в области низких частот (LF) возрастала более чем на 50 % по сравнению с исходными показателями (Р<0,05). При этом показатель мощности в области низких частот (показатель парасимпатической активности) оставался сниженным, как и на 7-е сутки после операции. Низкая парасимпатическая активность подтверждалась достоверным, по сравнению с уровнем до операции, снижением величины rMSSD на 22 % (Р<0,05). Такие изменения свидетельствовали о еще большей, чем на 7-е сутки после операции, диспропорции вегетативной регуляции в пользу симпатического компонента: величина соотношения LF/HF увеличилась на 50 % по сравнению как с исходными показателями, так и с группой контроля (Р<0,05). Следовательно, через 6 мес после операции двусторонней овариоэктомии наблюдали выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в виде значительного преобладания симпатоадреналовой составляющей как за счет роста собственно симпатической активности, так и вследствие снижения активности парасимпатического компонента.

Анализ индивидуальных изменений в наблюдаемой группе показал, что через 6 мес после операции повышенное САДсут или ДАДсут наблюдали у 12 (40 %) больных, у 11 из них повышение выявляли при неоднократном случайном рутинном измерении АД, а у 10 больных повышение АД совпадало с признаками симпатоадреналовой активации на фоне угнетения парасимпатической составляющей.

На сегодняшний день метод АМАД считается наиболее эффективным для диагностики хронического повышения АД [6, 17]. Таким образом, в нашем исследовании у 40 % женщин с нормальным исходным уровнем АД через 6 мес после хирургической менопаузы наблюдали его стабильное повышение, в большинстве случаев связанное с гиперсимпатикотонией на фоне увеличения активности симпатоадреналовой и параллельного снижения парасимпатической составляющей регуляции ритма сердца.

У всех больных с выявленным повышением среднего суточного АД наблюдали его нормальный циркадный ритм со снижением более чем на 10 % в ночное время, что несколько отличается от результатов других исследований [4]. Следует отметить, что в данном наблюдении мы изучали возникновение, а не особенности стабилизации АГ.

Этиопатогенетическая связь менопаузы и АГ остается предметом дискуссий. В большинстве проспективных исследований не удалось доказать, что нормальное формирование менопаузы само по себе ассоциируется с повышением АД. В то же время, имеются данные Бельгийского исследования, в котором выявляемость АГ у женщин после менопаузы составляла 40 %, в то время как до менопаузы – 10 % [14]. Авторы отметили большее возрастание уровня АД за период наблюдения, чем у женщин до менопаузы за тот же срок. Особенно это касалось пациенток с хирургической менопаузой.

Небольшое количество наблюдений в нашем исследовании (30 больных) не позволяет безоговорочно экстраполировать полученные результаты на весь контингент женщин с хирургической менопаузой. Тем не менее, данные литературы, а также частое стабильное повышение АД у пациентов с нормальным его исходным уровнем за относительно короткий срок после операции (6 мес) заставляют обратить внимание на этот контингент больных с целью более тщательного и длительного врачебного наблюдения специалистами различного профиля. Вероятно, следует использовать метод специального диспансерного наблюдения гинекологом, терапевтом и, возможно, эндокринологом в течение 1–2 лет после операции.

Наши результаты показывают, что в формировании АГ у больных с хирургической менопаузой важную роль играет сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатикотонии. По данным литературы, этот механизм считают обязательным компонентом формирования АГ даже при физиологическом течении менопаузы. По результатам данного исследования, важным патогенетическим механизмом является не только увеличение активности симпатической, но и снижение тонуса парасимпатической нервной системы.

Выводы

1. По данным суточного мониторирования артериального давления у 40 % женщин с исходно нормальным его уровнем через 6 месяцев после хирургической менопаузы наблюдали развитие артериальной гипертензии.
2. Повышение артериального давления через 6 месяцев после гистеровариоэктомии было связано со сдвигом вегетативного баланса в сторону симпатикотонии, как на фоне увеличения активности симпатоадреналовой, так и параллельного снижения парасимпатической составляющей регуляции ритма сердца.
3. Среди профилактических мер, возможно, следует рекомендовать использование метода специального диспансерного наблюдения гинекологом, терапевтом и эндокринологом после операции в течение 1–2 лет.

1. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии // Акушерство и гинекология. – 1996. – № 1. – С. 11-14.
2. Бобров В.О., Чубучний В.М., Жарінов О.Й. та ін. Дослідження варіабельності серцевого ритму у кардіологічній практиці: Метод. рекомендації. – К., 1999. – 25 с.
3. Караченцев А.Н., Сергеев П.В. Вазоактивные эффекты половых гормонов // Проблемы эндокринологии. – 1997. – № 2. – С. 45-53.
4. Крижановська Н.К. Особливості перебігу артеріальної гіпертензії у жінок репродуктивного віку, які перенесли радикальну оваріоектомію. Автореф. дис. ... канд. мед наук. – К., 2001. – 21 с.
5. 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.
6. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
7. Goldman G.A., Schoenfeld A., Royburt M. The effect of surgical castration on lipid metabolism in premenopausal and postmenopausal women // Eur. J. Obstet. Gynecology. – 1996. – Vol. 66. – P. 133-136.
8. Heart Rate Variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.
9. Hypertension in postmenopausal women / Ed. F. Messerli. – N. Y.–Basel–Hong Kong: Marcel Dekker, 1996. – 298 p.
10. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. – From the council on high blood pressure research American Heart Association. – 3rd ed. – 2003. – 532 p.
11. Jackson G. Hypertension in women. – London: Martin Dunitz, 1996. – 88 p.
12. Kaweka-Jaszcz K., Stolarsz K. Factors determining heart rate variability in hypertensives // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 187.
13. Mulcahy D. Circadian variation in cardiovascular events // Blood Press Monit. – 1998. – Vol. 3. – P. 29-34.
14. Staessen J., Bulpitt C.J., Fagard R. et al. The influence of menopause on blood pressure // J. Hum. Hypertension. – 1989. – Vol. 3. – P. 427-433.
15. Villeco A.S., de Aloysio D., Radi D. et al. Plasma catecholamines in pre- and postmenopausal women with mild to moderate essential hypertension // J. Hum. Hypertension. – 1997. – Vol. 11. – P. 157-162.
16. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B.M. et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women’s Health Initiative // Hypertension. – 2000. – Vol. 36. – P. 780-789.
17. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. – New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.

Influence of hysterovarioectomy on patterns of ambulatory blood pressure and autonomic regulation of heart rate

Yu.N. Sirenko, M.Ye. Yarotskiy, T.I. Popovich

The objective of this study was to evaluate the dynamics of changes of blood pressure (BP) and autonomic heart rate (HR) regulation in patients after surgical menopause. We observed 30 patients, 34–48 years old with fibromyoma uteri and without previous cardiovascular diseases, before and after hysterovarioectomy. We evaluated autonomic BP and HR regulation by means of bifunctional 24-hours ambulatory monitoring of ECG and BP 2–3 days before, 7 days and 6 months after surgical treatment. In control group there were 20 healthy women in the same age.

There were no differences between patients and control group before surgery. At 7th day after operation we noted increase of HR and 24-hours systolic BP level and variability with signs of sympathetic activation, i.e. augmentation of spectral power of low frequency (LF). We considered these changes as the remote consequences of surgery. After 6 months we noted elevation of 24-hours systolic BP by 8,4 mm Hg, diastolic BP by 4,2 mm Hg, systolic BP variability by 33 %. At this moment the mean levels of 24-hour systolic and diastolic BP were above normal (125/80 mm Hg). The elevation of BP was accompanied with sympathetic activation (increase of LF by 50 %) and parasympathetic depression (decrease of rMSSD by 22 %). The individual analysis showed that in 12 (40 %) patients elevated 24-hours BP levels were enough for diagnostics of arterial hypertension. In 10 of them the high BP level was combined with signs of sympathetic hyperactivity and parasympathetic depression.

In conclusion, the disorders of autonomic regulation of BP and HR may play the key role in formation of arterial hypertension in patients after surgical menopause.