Для специалистов, занимающихся проблемой артериальной гипертензии (АГ), 2003 год выдался богатым на события. С интервалом в 1 месяц вышли 7-е Рекомендации Американского национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению повышенного артериального давления (АД) (Joint National Committee – JNC-7, 2003) и Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ 2003 года. Следует подчеркнуть, что рекомендации написаны различными группами экспертов: Европейские – стран Старого света, Американские – США.
Появление новых рекомендаций продиктовано стремительным накоплением новых научных данных, касающихся как течения заболевания, так и использования новых лечебных технологий. Целью рекомендаций является оптимизация профилактики, диагностики и лечебной тактики всех специалистов, вовлеченных в курацию больных с повышенным АД. Как отметил на презентации Европейских рекомендаций председатель рабочего комитета, готовившего документ, профессор Джузеппе Манчия, “...современные рекомендации кардиологических обществ изобилуют деталями таких специальных методов диагностики и лечения, как катетеризация, элетрофизиологические исследования, техническими подробностями проведения абляции или стентирования. Эти, безусловно, важные рекомендации будут использованы в ежедневной практике единицами кардиологов и терапевтов у ничтожно малого количества больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тогда, как рекомендации по ведению пациентов с повышенным АД будут использованы всеми терапевтами, кардиологами, а также врачами других специальностей – эндокринологами, нефрологами, невропатологами, специалистами по профилактической медицине. Эти рекомендации касаются ведения миллионов и миллионов больных во всех странах, а их внедрение позволит спасти сотни и сотни тысяч жизней”.
Новые положения рекомендаций касаются как терминологических и классификационных аспектов, определения новых факторов риска, целевых установок, так и применения антигипертензивных средств.
В обоих рекомендациях повышенное АД определяют с уровня 140/90 мм рт. ст. Рекомендации подчеркивают, что высокое АД является одним из наиболее важных факторов риска возникновения сердечных и цереброваскулярных заболеваний. При повышении АД с уровня 115/75 мм рт. ст. на каждые 20/10 мм рт. ст. риск развития сердечно-сосудистых осложнений удваивается. В Европейских рекомендациях используют терминологию ВОЗ 1999 года: оптимальное, нормальное, высокое нормальное и степень 1–3 высокого АД. В Американских рекомендациях для обозначения уровня АД 120–139/80–89 мм рт. ст. введен новый термин “прегипертензия”. Таким способом подчеркивается наличие специальных групп пациентов, у которых в связи с высоким риском антигипертензивные средства следует использовать при уровне АД ниже 140/90 мм рт. ст.
Поражение органов-мишеней, риск его возникновения и традиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений в обоих рекомендациях включены в глобальную оценку риска каждого конкретного больного. На основе стратификации риска определяется тактика лечебно-профилактических мероприятий. В рекомендации 2003 года включены такие новые факторы риска, как микроальбуминурия и низкая скорость клубочковой фильтрации. Особое значение эти факторы имеют у больных с сахарным диабетом. В рекомендациях подробно обсуждены необходимые клинические, инструментальные и лабораторные исследования, их информативность. Европейские рекомендации включают подробный раздел, посвященный вторичным АГ.
Целью лечения в обоих рекомендациях является снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст. и менее 130/80 мм рт. ст. у больных с диабетом и почечной дисфункцией. Особое внимание в рекомендациях уделено немедикаментозному лечению. Используется более устоявшийся в англоязычнойлитературе термин – модификация способа жизни, который включает отказ от курения, снижение массы тела, уменьшение избыточного потребления алкоголя, физические нагрузки, уменьшение потребления поваренной соли, увеличение содержания в диете свежих фруктов и овощей, а также снижение потребления насыщенных жиров и жира вообще. Подчеркивается, что модификация способа жизни является обязательным компонентом лечения как пациентов с угрозой развития АГ, так и больных с повышением АД всех степеней.
С первого взгляда существуют определенные разногласия в рекомендациях в выборе первого лекарственного средства для снижения АД. Американские рекомендации настаивают на применении тиазидных диуретиков. Это положение базируется на результатах исследования ALLHAT, в котором терапия на основе диуретика была более эффективной, чем на основе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента АПФ или антагониста кальция. Европейские рекомендации предполагают более гибкую тактику и оставляют право выбора первого препарата за лечащим врачом. Это различие подчеркивается многими экспертами и выносится в качестве серьезного противоречия между подходами к лечению АГ по разные стороны Атлантики. При внимательном прочтении рекомендаций это противоречие становится не более, чем формальным пунктом. В Американских рекомендациях указано, что при уровне АД 140–159/90–99 мм рт. ст. следует предпочесть тиазидные диуретики для большинства. Однако могут рассматриваться ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция или их комбинация. В то же время, в Американских рекомендациях перечислены специальные группы больных, для которых лечение необходимо начинать с применения специфических средств, которые наиболее эффективны в данной клинической ситуации: ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда или инсульта, при сахарном диабете и т. д. Таким образом, главное противоречие между Европейскими и Американскими рекомендациями в значительной мере нивелируется.
Принимая во внимание данные последних мега-исследований, в рекомендациях 2003 года подчеркивается, что большинство больных с повышенным АД (более 2/3) для достижения целевого уровня нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии. Более того, в Американских рекомендациях подчеркивается необходимость в назначении комбинированной антигипертензивной терапии, начиная с уровня АД160/100 мм рт. ст. и более. Европейские рекомендации дают развернутую и доказательную схему комбинирования антигипертензивных препаратов первой линии. Американские рекомендации указывают на необходимость начинать с комбинации на основе тиазидных диуретиков. В Европейских рекомендациях дается больше свободы выбора для врача, но подчеркивается высокая эффективность комбинации диуретиков и препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, а также хорошую возможность комбинирования диуретиков и всех других антигипертензивных препаратов.
Следует подчеркнуть, что Американские рекомендации написаны более сухо и в виде четких постулатов для выполнения. Стиль изложения Европейских рекомендаций предусматривает подробную аргументацию с анализом данных основных исследований, доказавших эффективность именно такого выбора тактики лечения.
Незашоренный анализ предложенных различными группами экспертов рекомендаций показывает их подобие и однонаправленность. Такая схожесть в подходах не может не указывать на максимальную проработку имеющихся в наличии научных доказательств эффективности борьбы с АГ. Таким образом, врачи, курирующие больных с повышенным АД, по обе стороны Атлантического океана имеют четкие, обоснованные, реалистические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ.
В 1999 году после публикации Рекомендаций ВОЗ и Международного общества гипертензии на их основе в Украине были разработаны Рекомендации Украинского общества кардиологов по профилактике и лечению АГ. В 2001 году была опубликована новая дополненная редакция этих рекомендаций. Выход новых Европейских и Американских рекомендаций требует от нас внесения соответствующих корректив в наши национальные рекомендации. Следует надеяться, что практическое внедрение положений этих новых рекомендаций даст реальные результаты на практике.
Литература