Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г.Киев
Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения диабета, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивная терапия, блокаторы кальциевых каналов
В последние годы во всех странах отмечается постоянная тенденция к возрастанию заболеваемости и распространенности сахарного диабета. В настоящее время в мире насчитывается более 150 млн пациентов, страдающих диабетом, и предполагается, что к 2010 г. это число достигнет 215 млн, а к 2025 г. – 300 млн [5]. При этом скорость увеличения распространенности диабета позволяет говорить о “глобальной эпидемии неинфекционного характера”. В основном рост заболеваемости и распространенности происходит за счет увеличения численности пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа. Распространенность диабета II типа составляет в настоящее время 4,2 %, а к 2025 году составит 5,4 % [5].
Сердечно-сосудистые заболевания – основной фактор, ведущий к повышению смертности у больных сахарным диабетом II типа, они являются причиной летальных исходов у 65–75 % пациентов, страдающих этим типом заболевания [7]. В результате проведенных в последние годы крупных клинико-эпидемиологических исследований было установлено, что артериальная гипертензия не только значительно чаще встречается у больних диабетом по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции, но и является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболиваний при сахарном диабете. Так, в исследовании UKPDS, которое было проведенно в Великобритании и стало наиболее крупным исследованием в области сахарного диабета II типа, было найдено, что возрастание систолического давления на 10 мм рт. ст. связано с увеличением риска заболеваемости ишемической болезнью сердца на 15 % [14]. При этом важно отметить, что заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахар ным диабетом в 2–3 раза выше, чем у лиц без диабета, при одинаковых показателях артериального давления. Так, в исследовании MRFIT было установлено, что, хотя повышение систолического артериального давления приводило к возрастанию смертности от сердечно-сосудистых заболеваний как у пациентов с сахарным диабетом, так и без него, ее показатели были в 3–4 раза выше у больных сахарным диабетом, при одинаковом уровне давления [11]. Также в последние годы накоплены данные о том, что эффективное снижение артериального давления позволяет значительно уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе в группе пациентов с сахарным диабетом. Причем в ряде крупных исследований было показано, что значимость коррекции артериальной гипертензии была более выраженной в группе пациентов, страдающих диабетом, по сравнению с пациентами с гипертензией без диабета. При этом нормализация повышенного артериального давления позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом до уровня сопоставимого с таковым у лиц, не болеющих диабетом [5]. В результате проведения этих исследований было убедительно показано, что у больных сахарным диабетом следует начинать проводить антигипертензивную терапию при повышении артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше и стремиться к поддержанию этого показателя не выше 130/80 мм рт. ст. Вместе с тем, достижение указанного “целевого” артериального давления у больных сахарным диабетом часто представляет собой достаточно сложную клиническую задачу и требует для своего решения назначения целого ряда антигипертензивных препаратов. Одной из особенностей проведения эффективной антигипертензивной терапии у пациентов с диабе том является частая необходимость одновременного назначения трех или даже более антигипертензивных препаратов для достижения стойкого выраженного эффекта и нормализации повышенного артериального давления.
В качестве препаратов первого ряда, используемых для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом, рекомендуются к применению шесть групп антигипертензивных средств: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, мочегонные препараты, блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы, a-блокаторы. В этой статье приводятся результаты клинических исследований, в которых изучали эффективность назначения блокаторов кальциевых каналов у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
В большинстве проведенных исследований не ставилось специальной цели изучения эффективности антигипертензивной терапии только у больных диабетом. Но поскольку в исследования включали большое количество пациентов, многие из которых также страдали сахарным диабетом, при анализе результатов удалось получить статистически достоверные сведения, относящиеся к когорте пациентов с диабетом. Важным достоинством этих исследований, наряду с большим количеством обследованных, явилось изучение эффективности воздействия лечения на так называемые “жесткие конечные точки”, такие как смертность и заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями, а также заболеваемость сахарным диабетом у лиц, не имевших этого заболевания до начала изучения.
В исследовании Syst-Eur (Систолическая гипертензия в Европе) было показано, что у 492 больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией терапия с помощью блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нитрендипин) приводила к снижению систолического артериального давления на 8,6 мм рт. ст. и диастолического – на 3,9 мм рт. ст. При этом в группе больных с диабетом было отмечено уменьшение общей смертности на 55 %, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – на 76 %, частоты развития всех сердечно-сосудистых заболеваний – на 69 %, инсультов – на 73 %, ишемической болезни сердца – на 63 % , что статистически достоверно превышало эффективность аналогичного лечения в группе пациентов, не страдающих диабетом. В результате активная антигипертензивная терапия приводила к тому, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом не отличался от такового в группе пациентов без диабета [13].
В исследовании HOT изучали эффективность влияния блокатора кальциевых каналов фелодипина, с последующим добавлением препаратов других групп, на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Оно включало 1501 больного сахарным диабетом и артериальной гипертензией. При этом больные диабетом были разделены на следующие подгруппы: 501 пациент, у которых стремились к достижению уровня диастолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., 501 больной, у которых стремились к поддержанию диастолического давления менее 85 мм рт. ст., и 499 пациентов, у которых целью антигипертензивной терапии явилось снижение диастолического давления менее 80 мм рт. ст. В результате этого исследования было установлено, что в группе больных с гипертензией и диабетом, у которых среднее значение диастолического давления было 81,1 мм рт. ст. по сравнению с группой пациентов, у которых диастолическое давление составляло 85,1 мм рт. ст., заболеваемость ишемической болезнью сердца была снижена на 60 %, инсультом – на 43 %, сердечно-сосудистая смертность снизилась на 77 % [2].
Недавно были опубликованы результаты исследования INSIGHT, посвященного изучению эффективности блокатора кальциевых каналов (нифедипин пролонгированного действия) по сравнению с диуретиками (гидрохлоротиазид и амилозид) у 1302 больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Установлено, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний не различался достоверно между группами больных диабетом, получавших блокаторы кальциевых каналов или диуретики. Вместе с тем, в группе пациентов, получавших блокатор кальциевых каналов, было выявлено достоверное (на 24 %) снижение объединенного показателя частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых и других заболеваний.
Блокаторы кальциевых каналов не оказывают отрицательного воздействия на состояние чувствительности периферических тканей к инсулину, содержание глюкозы крови, показатели липидного обмена, выраженность клинических проявлений гипогликемических реакций. Среди 5019 пациентов, включенных в исследование INSIGHT и не болевших исходно сахарным диабетом, заболеваемость диабетом в течение срока исследования была достоверно ниже в группе лиц, получавших блокаторы кальциевых каналов, чем в группе больных с гипертензией, получавших диуретики (соответственно 4,3 и 5,6 %) [6]. В крупнейшем исследовании ALLHAT, включавшем 33357 пациентов в возрасте старше 55 лет, наблюдавшихся в течение 4,9 года, было найдено, что заболеваемость сахарным диабетом во время исследования (как через 2, так и через 4 года после начала проекта) была достоверно ниже в группе лиц получавших блокатор кальциевых каналов амлодипин, по сравнению с лицами, получавшими диуретик хлорталидон – соответственно 9,8 и 11,6%, через 4 года исследования [12].
В литературе активно обсуждается вопрос о сравнительной эффективности различных классов антигипертензивных препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. В мета-анализе трех исследований: ABCD, FACET и STOP-2, охвативших 1318 больных диабетом, было показано, что заболеваемость инфарктом миокарда была в 2,2 раза выше у пациентов, получавших терапию блокаторами кальциевых каналов, по сравнению с группой больных, леченных ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, хотя показатели общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при этом не различались [8]. Вместе с тем в мета-анализе основных исследований, проведенных в общей популяции больных с артериальной гипертензией (STOP-Hypertension-2, NORD Il и другие), установлено, что терапия с помощью блокаторов кальциевых каналов по сравнению с использованием других антигипертензивных средств первого ряда (прежде всего диуретиков, b-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) была несколько более эффективной для предотвращения инсульта и несколько менее эффективной для снижения риска ишемической болезни сердца при отсутствии существенных различий во влияния на показатель общей смертности [9]. В исследовании ALLHAT, включавшем более 11 тысяч пациентов с сахарным диабетом, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не различались достоверно у получавших блокатор кальциевых каналов амлодипин (3323 пациента) и получавших диуретик хлорталидон (5528 больных) [12]. При проведении мета-анализа 30 клинических исследований, включавших 149 407 пациентов с артериальной гипертензией и другими факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, [10] установлено, что различия в эффективности антигипертензивных препаратов как средств, снижающих заболеваемость и смертность, по-видимому, обус ловлены только разной степенью снижения показателей артериального давления, а не независимым от гипотензивного действия воздействием каких-либо антигипертензивных препаратов. В обзоре исследований, проведенных в 1990–2000 гг., сделан вывод, что в настоящее время не существует каких-либо опасений при назначении блокаторов кальциевых каналов больным, страдающим сахарным диабетом [3]. Однако, следует подчеркнуть, что вопрос о предпочтительности назначения какого-либо из классов антигипертензивных средств для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом требует дальнейших исследований.
Учитывая доказанную эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину II в замедлении прогрессирования поражения почек у больных сахарным диабетом, пациентам с сахарным диабетом эти препараты должны назначаться в первую очередь. Вместе с тем, принимая во внимание необходимость назначения больным сахарным диабетом нескольких антигипертензивных средств одновременно, представляются обосноваными следующие комбинации: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (или блокатор рецепторов к ангиотензину II) и блокатор кальциевых каналов; ингибитор ангеотензинпревращающего фермента (или блокатор рецепторов к ангиотензину II), диуретик длительного действия (метаболически нейтральный) и блокатор кальциевых каналов (дигидропиридинового или недигидропиридинового ряда, в некоторых случаях – их комбинация); ингибитор ангеотензинпревращающего фермента, диуретик и b-адреноблокатор, в ряде случаев возможна комбинация 3–4 и более антигипертензивных препаратов [4].
Таким образом, на основании имеющихся в настоящее время данных и результатов крупных клинических исследований можно заключить, что блокаторы кальциевых каналов могут назначаться в комплексном лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Литература