Ключові слова: артеріальна гіпертензія, фармакологічне лікування, амлодипін

Лікування артеріальної гіпертензії (АГ) є одним з найбільш актуальних завдань сучасної кардіології. Це пов’язано як з високою поширеністю АГ, у тому числі в Україні (понад 20 % усього дорослого населення), так і великою кількістю ускладнень, які призводять до втрати працездатності, інвалідизації та смертності [2, 3, 5].

Відповідно до сучасних рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародної організації АГ для лікування хворих з АГ серед препаратів першого ряду рекомендують використовувати шість класів антигіпертензивних засобів: діуретики, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи кальцію (АК), антагоністи ангіотензину II, a-адреноблокатори [1, 3, 4, 11, 19]. Ще десять років тому існували сумніви щодо застосування АК дигідропіридинового ряду, оскільки препарати короткої дії збільшували частоту виникнення серцево-судинних ускладнень у хворих на ішемічну хворобу серця [8, 9, 16]. В останні роки з’явилися нові препарати пролонгованої дії, які продемонстрували свою ефективність у довготривалій терапії хворих на гіпертонічну хворобу. При цьому, вони не тільки знижують артеріальний тиск (АТ), а й запобігають виникненню ускладнень та несприятливих наслідків [6, 7, 10, 13, 17 ].

Серед усіх дигідропіридинових АК, що на теперішній час використовують у клініці, найбільш поширеним є препарат третього покоління амлодипін. Це пов’язано як зі значною ефективністю препарату, так і зі зручністю його застосування – одна таблетка один раз на добу. Останнім часом в Україні поряд з оригінальним препаратом амлодипіном (норваск, “Пфайзер”, США) з’явилися генеричні препарати, у тому числі Емлодин виробництва компанії “Егіс” (Угорщина).

Метою цього дослідження стала оцінка ефективності та переносимості амлодипіну (Емлодину) в лікуванні хворих на есенціальну АГ (гіпертонічну хворобу) 1-го і 2-го ступеня.

Матеріал і методи

Було обстежено 30 хворих на есенціальну АГ 1-го і 2-го ступеня (згідно з класифікацією ВООЗ, 1999) [11, 19] віком 25–65 років. Рівень систолічного АТ (САТ) становив 140–179 мм рт. ст., діастолічного (ДАТ) – 90–109 мм рт. ст. Діагноз есенціальної АГ встановлювали при виключенні інших причин, які могли б викликати синдром АГ [11, 14]. У дослідження не включали хворих із супутніми захворюваннями та станами, які могли б зашкодити оцінці результатів лікування: ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю, вадами серця, цукровим діабетом, хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, дихальною недостатністю, хронічною нирковою недостатністю, підвищенням температури тіла, вагітністю, лактацією, анеміями, хронічними захворюваннями печінки, інфекційними та онкологічними захворюваннями, зі значними (більше як у 2 рази) відхиленнями лабораторних показників від нормальних величин, а також тих, хто брав участь у іншому дослідженні або отримував препарати, які впливають на місцеву мікроциркуляцію або на центральну нервову систему.

За 7 діб до призначення лікування відміняли всі антигіпертензивні засоби, які хворі приймали до включення у дослідження. Відповідно до запропонованого протоколу, лікування починали з пробної дози амлодипіну 5 мг, а при відсутності синдрому “гіпотензії першої дози” призначали 5 мг один раз на день з підвищенням до 10 мг на 8-й день терапії. Тривалість лікування становила 60 днів. Якщо хворому потрібно було додатково призначати інший антигіпертензивний препарат, його виключали з подальшого спостереження.

Оцінку ефективності лікування проводили на основі динаміки АТ (офісного та добового), а також суб’єктивних скарг хворого. Враховували та оцінювали у балах ступінь вираженості таких ознак: головний біль, запаморочення, фотопсія, за дишка, серцебиття, перебої в роботі серця, набряки, загальна втомлюваність, розлади сну. Ступінь вираженості скарг визначали за шкалою: 0 – відсутність скарг, 1 – незначна вираженість, 2 – помірна вираженість, 3 – значна вираженість симптому. Крім того, визначали коефіцієнт Т/Р – відношення залишкового антигіпертензивного ефекту через 24 години після останнього прийому препарату до максимального.

Усім обстеженим хворим після 7 діб відміни антигіпертензивних препаратів, крім загального клінічного обстеження, вимірювали АТ у кабінеті лікаря (офісний АТ), виконували загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові, реєстрували електрокардіограму (ЕКГ), проводили добове амбулаторне моніторування АТ (ДМАТ). Дослідження повторювали на фоні прийому препарату протягом 6 тижнів.

Вимірювання АТ до лікування та щотижня на фоні терапії проводили ртутним сфігмоманометром вранці між 8-ю та 10-ю годинами перед прийомом наступної дози препарату (на етапі “корита”) відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів [11]. Реєстрацію САТ і ДАТ у положенні сидячи проводили на одній і тій же руці 2 рази з інтервалом 2 хв, якщо величини АТ не відрізнялися більш як на 5 мм рт. ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань.

Реєстрацію електрокардіограми проводили на шестиканальному апараті “Юнікард” (Україна). Визначали загальноприйняті ознаки гіпертрофії лівого шлуночка [12].

Добове моніторування АТ проводили на апаратах “АВРМ-02” та “АВРМ-04” (“Медітек”, Угорщина). Протокол включав вимірювання АТ кожні 15 хв у день (з 6-ї до 23-ї години) та кожні 30 хв у нічний час (з 23-ї до 6-ї години). Успішним вважали дослідження з понад 50 успішними вимірюваннями протягом доби. За допомогою комп’ютерної програми для названих приладів у кожному випадку обчислювали середній добовий САТ, ДАТ, частоту скорочень серця (ЧСС), середню денну та середню нічну величини для цих показників, а також фіксували їх максимальні значення.

За загальноприйнятими стандартами усім хворим проводили загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Біохімічне дослідження крові проводили за допомогою стандартних наборів на автоматичному біохімічному аналізаторі “Cobas Fara” (“Hoffman-La Roche”, Австрія).

Статистичну обробку даних проводили на комп’ютері типу IBM за допомогою баз даних та пакетів статистичних програм, які додаються до пакету MS-Office “Windows XP”. Достовірність визначали за допомогою t-критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення

Клінічна характеристика хворих до призначення препарату наведена в табл. 1. За демографічними даними, середнім значенням АТ та частотою основних факторів ризику у обстежених діагностували АГ 1-го та 2-го ступеня (м’яку та помірну АГ) відповідно до класифікації ВООЗ (1999).

Таблиця 1
Клінічна характеристика хворих

Призначене лікування приводило до поступового зниження АТ. Динаміка показників АТ та ЧСС, виміряних лікарем у ранкові часи (офісний АТ) наведена у табл. 2. Наприкінці 1-го тижня прийому препарату рівень САТ і ДАТ знизився на 5 мм рт. ст. У середньому через 7 тижнів терапії амлодипіном офісний САТ та ДАТ знизився відповідно на 24 та 17 мм рт. ст.

Таблиця 2
Динаміка офісного АТ та ЧСС у хворих на фоні лікування

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими до лікування (Р<0,05). Те саме у табл. 3, 4.

Величина ЧСС до 7 діб лікування достовірно не змінилася, але спостерігали тенденцію до її збільшення, а після 20 діб прийому препарату ЧСС була достовірно вищою порівняно з такою до лікування.

Починаючи з 8-ї доби терапії, доза препарату була збільшена до 10 мг у 15 (50 %) хворих. Цільових значень ДАТ (менше 90 мм рт. ст) при монотерапії було досягнуто у 20 (67 %) пацієнтів. Пацієнтів, у яких ДАТ знизився більш як на 10 мм рт. ст., було 25 ( 83 %).

Зниження АТ на фоні терапії супроводжувалося покращенням самопочуття пацієнтів, зменшенням суб’єктивних скарг та дискомфортних відчуттів. Динаміка суб’єктивних симптомів у хворих на фоні лікування наведена у табл. 3. Як видно з цієї таблиці, терапія амлодипіном зменшувала суб’єктивні прояви хвороби.

Таблиця 3
Динаміка клінічних симптомів на фоні лікування (у балах)

Найбільшої динаміки зазнавали такі симптоми, як головний біль, запаморочення, болі в ділянці серця, задишка. Достовірного зниження частоти виникнення таких симптомів, як фотопсія, відчуття серцебиття та перебої у роботі серця, загальна втомлюваність та розлади сну не виявили. Слід підкреслити, що значного погіршення суб’єктивних симптомів хвороби не спостерігали. Проте, у 2 (6,6 %) хворих виявляли набряки нижніх кінцівок, що, на нашу думку, було пов’язано не з погіршенням стану хворих, а з проявами побічної дії препарату.

Результати оцінки антигіпертензивного ефекту методом ДМАТ наведені в табл. 4.

Таблиця 4
Динаміка показників ДМАТ на фоні лікування

Як видно з цієї таблиці, до лікування при моніторуванні спостерігали високий рівень САТ і ДАТ, як протягом доби, так і в денний та нічний періоди. Отримані значення САТ і ДАТ підтвердили наявність у обстежених стійкої АГ. Прийом препарату достовірно знижував середній добовий та середній денний рівні АТ. Ступінь зниження середнього добового САТ та ДАТ становив відповідно 19 і 13 мм рт. ст. Аналогічною була динаміка середнього денного САТ і ДАТ – відповідно 20 і 13 мм рт. ст., а також середнього нічного САТ та ДАТ – відповідно 18 і 12 мм рт. ст. Спостерігали тенденцію до збільшення середньодобової ЧСС, а також достовірне зростання цього показника у денний період. У нічний період ЧСС не змінювалася.

Таким чином, за даними ДМАТ, препарат викликав достовірний антигіпертензивний ефект, рівномірно знижуючи як САТ, так і ДАТ протягом доби. Отримані нами результати свідчать про достатню ефективність призначеної терапії, а також збігаються з даними літератури про антигіпертензивну ефективність амлодипіну у хворих на м’яку та помірну АГ. Згідно з даними різних досліджень, середнє зниження офісного АТ при такій тривалості прийому амлодипіну становило 6–32/4–18 мм рт. ст. (у нашому дослідженні – 24/17), а середніх добових значень САТ і ДАТ – 10–18/9–12 мм рт. ст. (у нашому дослідженні – 19/13) [8, 13, 15, 18].

Прийом препарату протягом двох місяців не викликав негативних змін у динаміці жодного з показників загального аналізу крові. Не відзначено змін рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, швидкості зсідання еритроцитів.

Лікування не призвело до достовірних негативних змін жодного з біохімічних параметрів, які контролювали протягом дослідження. Прийом препарату практично не впливав на показники обміну вуглеводів (глюкоза) і ліпідів (холестерин та тригліцериди), функціональні показники стану печінки (АЛТ, АСТ, білірубін, загальний білок) та нирок (креатинін). Нами не було виявлено ніяких відхилень у показниках загального аналізу сечі хворих під час лікування. Таким чином, курс лікування тривалістю 2 міс не призвів до достовірної динаміки жодного з лабораторних показників, які контролювали.

Аналізуючи побічні ефекти, що виникли при прийомі препарату у 2 (6,6 %) хворих, відзначали набряки нижніх кінцівок, які не вимагали відміни терапії протягом періоду дослідження і зникали при зменшенні дози з 10 до 5 мг. При цьому для посилення антигіпертензивного ефекту хворим додатково призначали гідрохлоротіазид. У 3 (10 %) пацієнтів на першому тижні прийому препарату відзначали головний біль, що більшою мірою був пов’язаний із підвищеним АТ. У 3 (10 %) обстежених відзначали серцебиття на 7-й та 14-й день прийому препарату, яке зникало при подальшому лікуванні і, ймовірно, було пов’язано з активацією симпатоадреналової системи на фоні призначення дігідропіридинів [8, 9]. Таким чином, побічні ефекти при лікуванні спостерігали у 26,6 % хворих, при цьому в жодному випадку не було потреби у відміні препарату. Отримані нами дані цілком відповідають даним літератури щодо безпечності амлодипіну [8, 13, 18].

Висновки

1. У хворих на м’яку та помірну артеріальну гіпертензію лікування Емлодином (амлодипіном) ефективно знижувало як офісний систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск, що у 67 % випадків приводило до досягнення його цільового рівня.
2. На фоні терапії Емлодином (амлодипіном) спостерігали достовірне зниження середнього добового, а також денного і нічного систолічного і діастолічного артеріального тиску.
3. Терапія Емлодином (амлодипіном) задовільно переносилася хворими та не призводила до значущих змін параметрів крові та сечі.

1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Р. Гипотензивная терапия // Кардиология. – 1997. – № 8.– С. 88-95.
2. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад экспертов ВОЗ. – Москва, 1997. – 139 с.
3. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 1999. – 51 с.
4. Сіренко Ю.М., Сичов О.С., Радченко Г.Д. Шляхи оптимізації лікування артеріальної гіпертензії // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 1. – С. 10-13.
5. Смірнова І.П., Горбась І.М., Кваша О.О. Артеріальна гіпертензія: епідеміологія і статистика // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 6. – С. 3-8.
6. Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long–acting calcium–channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 366-372.
7. Celis H., Yodfat Y., Thijs L. et al. Antihypertensive therapy in older patients with isolated systolic hypertension: the Syst–Eur experience in general practice // Family Practice. – 1996. – Vol. 13.– P.138-143.
8. Epstein M. Calcium Antagonists in Clinical Medicine. – Third ed. – Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc. 2002. – 852 p.
9. Furberg C.D., Psaty B.M., Meyer J.V. Nifedipine: dose–related increase in mortality in patients with coronary disease // Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 1326-1331.
10. Gong L., Zhang W., Zhu Y. et al. Shanghai Trial Of Nifedipine in the Elderly (STONE) // J. Hypertension. – 1996. – Vol. 14. – P. 1237-1245.
11. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure // The council on high blood pressure research American Heart Association. Third ed. 2003. – 532 p.
12. Korner I.P., Lennings G. Assesment of prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertension // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 715-723.
13. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – Р. 2981-2997.
14. Mayet J., Coats A.S. Diagnosis and investigation of essential and secondary hypertension // Europ. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 372-377.
15. Ohtsuka S., Yamazaki A., Oyake Y., Yamaguchi I. Amlodipine improves vascular function in patients with moderate to severe hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 2003. – Vol. 42. – P. 296-303.
16. Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. The risk of myocardial infarction associated with anti-hypertensive drug therapies // JAMA. – 1995. – Vol. 274. – P.620-625.
17. Tijssen J.G., Hugenholtz P.G. Critical appraisal of resent studies on nifedipine and other calcium channel blockers in coronary artery disease and hypertension // Europ. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 1152-1157.
18. Zanchetti A. (editor) Translating worldwide calcium channel blocker experience into clinical practice // Clin. Cardiology. – 2003. – Vol. 26 (Suppl.) – P. 1–22.
19. WHO–ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.