Ключевые слова: антиаритмические препараты, амиодарон, анализ затрат, экономика здравоохранения, электрокардиография, фибрилляция предсердий
Вступление
Фибрилляция предсердий – наиболее распространенная хроническая аритмия сердца, которой только в США страдают 2,2 млн людей. Частота случаев развития фибрилляции предсердий в возрасте после 60 лет с каждым десятилетием удваивается, увеличиваясь у лиц старше 80 лет на 8–10 % [5]. Поскольку ожидается дальнейшее старение популяции, то в будущем фибрилляция предсердий окажется еще более распространенной патологией.
Лечение больных с фибрилляцией предсердий требует значительных затрат. Средние расходы на пациентов, поступивших с острыми случаями фибрилляции предсердий, в одном только госпитале Пенсильвании за 1993–1997 гг. составили 6692 долларов [3]. Более того, затраты на обслуживание больных с любой сердечно-сосудистой патологией значительно возрастают при наличии у них фибрилляции предсердий. В проспективном американском когортном исследовании сравнивали пациентов с фибрилляцией предсердий и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, госпитализированных в 1991 и 1992 гг. по системе Medicare, с соответствующей группой больных без фибрилляции предсердий [21]. В исследовании было обнаружено, что суммарные затраты Medicare на больных с фибрилляцией предсердий в течение года после первой госпитализации былина 8,6–22 % выше. Данный факт приобретает особую значимость, учитывая что ежегодные затраты здравоохранения на этих больных и так достаточно высоки и составляют от 14 074 до 18 024 долларов (в зависимости от возраста и пола пациента). Более высокие расходы на пациентов с фибрилляцией предсердий обусловлены, в первую очередь, увеличением затрат на госпитализацию.
Предотвращая повторные случаи фибрилляции предсердий, антиаритмические препараты потенциально могут не только улучшать прогноз, но и снижать затраты, связанные с госпитализацией по причине рецидивов аритмии. Однако антиаритмические средства обладают побочными эффектами и имеют достаточно высокую стоимость. Поэтому и существуют определенные разногласия относительно показаний к их применению и выбора препарата.
Результаты двух исследований свидетельствуют, что в тех случаях, когда имеются показания к антиаритмической терапии, наибольшей экономической эффективности в большинстве подгрупп больных с фибрилляцией предсердий можно достичь назначением низких доз амиодарона. Используя результаты предыдущих исследований, Е. Catherwood и соавторы попытались прогнозировать затраты и исходы различных режимов лечения фибрилляции предсердий (включая применение амиодарона и хинидина), допуская три различных риска развития ишемического инсульта (низкий –1,6 % в год; средний – 3,6 % в год и высокий – 5,3 % в год). Ими было установлено, что наиболее экономически выгодным лечением у больных со средним и высоким риском ишемического инсульта является кардиоверсия с последующим ее повторением при необходимости и назначением амиодарона [2]. M.H. Eckman и соавторы использовали подобную методику и обнаружили, что у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения назначение амиодарона более предпочтительно, чем соталола и хинидина [4]. Недавно проведенный мета-анализ рекомендовал амиодарон как препарат выбора для пациентов с фибрилляцией предсердий, страдающих застойной сердечной недостаточностью [19]. Полученные результаты, однако, необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку в данном случае сравнения амиодарона с альтернативными режимами лечения в рандомизированных контролированных исследованиях не проводили.
В связи с этим, CTAF является многоцентровым рандомизированным исследованием, в котором у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием показаний к антиаритмическим препаратам сравнивали лечение низкими дозами амиодарона и альтернативную терапию (соталолом или пропафеноном). В ходе исследования CTAF была получена подробная информация относительно госпитализаций и медицинских затрат в подгруппах больных. Полные клинические результаты исследования CTAF опубликованы в других изданиях [14]. Мы же провели подробный проспективный экономический анализ результатов CTAF.
Материал и методы
Популяция пациентов
За период с ноября 1996 г. по февраль 1998 г. в исследование CTAF было включено 403 пациента с фибрилляцией предсердий в 19 кардиологических центрах Канады. Проведение исследования было одобрено исследовательскими комитетами каждого учреждения, все пациенты подписывали информированное согласие. Включенные в исследование больные должны были перенести хоть один эпизод фибрилляции предсердий с соответствующей симптоматикой не более чем за 6 месяцев перед рандомизацией, по поводу чего планировалось длительное проведение медикаментозной антиаритмической терапии. Как минимум один эпизод фибрилляции предсердий должен был иметь продолжительность более 10 мин и документальное подтверждение с помощью ЭКГ. Критериями исключения являлись: наличие постоянной фибрилляции предсердий более 6 месяцев; инфаркт миокарда в течение предыдущих 6 месяцев; кардиохирургические вмешательства в течение последних 30 дней; сердечная недостаточность III или IV функционального класса по классификации NYHA; фибрилляция предсердий, ассоциированная с острыми обратимыми состояниями; креатинин сыворотки выше 2,8 мг/дл (250 ммоль/л); увеличение уровня сывороточной аланин-аминотрансферазы более чем в 2,5 раза относительно верхней границы нормы; обструктивные заболевания легких, требующие назначения бронходилататоров; синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта; женщины в пременопаузальном периоде, которым ранее не проводили перевязку труб либо гистерэктомию; длительное (более 4 недель) безуспешное назначение либо непереносимость исследуемых препаратов в анамнезе; нелеченый гипотиреоз; интерстициальные заболевания легких в анамнезе; корригированное значение интервала QT больше 480 мс либо абсолютное его значение больше 500 мс при отсутствии блокады ножек пучка Гиса; брадикардия меньше 50 уд в 1 мин в условиях бодрствования в течение минимум 1 мин; атриовентрикулярная блокада II–III степени либо синусовая пауза больше 2 с; возраст меньше 18 лет; антиаритмическое лечение других аритмий и клинических состояний, ставящих под сомнение выживаемость пациента в течение года.
Сведения о протоколе исследования CTAF и обобщение основных клинических исходов
Подробности протокола исследования CTAF были опубликованы ранее [15]. Пациенты по открытому принципу были рандомизированы в группы лечения амиодароном либо альтернативными препаратами. Больные, вошедшие в группу альтернативного лечения, подвергались повторной открытой рандомизации в подгруппы соталола и пропафенона. В начале терапии применяли насыщающие дозы препаратов, а при продолжении фибрилляции предсердий после 14 дней назначения насыщающей дозы амиодарона или 4 дней лечения соталолом или пропафеноном рекомендовали проведение кардиоверсии. Если применение первого препарата в группе соталола/пропафенона оказывалось безуспешным, назначался другой препарат и предпринималась повторная попытка кардиоверсии.
Назначение амиодарона приводило к снижению абсолютного риска развития рецидивов фибрилляции предсердий на 28 %. Среднее время до развития рецидива составляло свыше 468 дней в группе амиодарона и 98 дней в группе соталола/пропафенона. Показатель Каплана–Мейера для поддержания синусового ритма в течение 1 года составлял 69 % в группе амиодарона и 39 % в группе соталола/пропафенона (соотношение риска составляет 0,43; Р<0,001). Однако побочные эффекты, требующие отмены исследуемого препарата, чаще встречались в группе амиодарона (18 % пациентов), чем и в группе соталола/пропафенона (11 % пациентов, Р=0,06). Результаты в подгруппах соталола и пропафенона были практически одинаковыми.
Данные об экономических ветвях исследования
При рандомизации проводился тщательный сбор анамнеза относительно состояния сердечно-сосудистой системы участников исследования, данные о других аспектах здоровья пациентов выяснялись в более сокращенном виде. Через 21 сут, 3, 6 и 12 мес после рандомизации проводился опрос больных относительно госпитализаций за истекший период и проведения им таких процедур, как катетерная абляция, имплантация искусственного водителя ритма и кардиоверсия. У пациентов, подвергшихся за указанный период госпитализации, обязательно требовали выписку из истории болезни. Из нее брали данные относительно даты госпитализации, диагнозов при поступлении и количества дней, проведенных в отделении интенсивной терапии. Продолжительность каждого случая госпитализации рассчитывали как разницу между датами выписки и поступления плюс один день (таким образом, получалось, что пациент, поступивший накануне вечером, провел в больнице 2 дня). Данные относительно затрат на медицинское обслуживание и все осмотры в кабинете неотложной помощи для 204 пациентов из Квебека были получены из базы данных Комитета медицинского страхования Квебека (RAMQ).
К моменту окончания исследования CTAF результаты наблюдения через 21 сут имелись для 400 из 403 включенных в исследование пациентов, на 3-й месяц – для 395, на 6-й месяц – для 394 и через 1 год – для 392 больных. Столь длительный период наблюдения был принят нами во внимание в связи с зависимостью побочных эффектов амиодарона от продолжительности лечения [10]; по этой же причине основное внимание мы сосредоточили на результатах, полученных через 1 год после рандомизации.
Затраты на госпитализации оценивали с использованием Проекта Онтарио для расчета стоимости одного случая (Ontario Case Cost Project – OCCP) [6]. Проект ОССР объединил сведения о клиническом течении и затратах на изучаемую категорию пациентов, полученные в 32 госпиталях провинции Онтарио. При расчете всех данных о затратах применялся единый метод, утвержденный ОССР, который включал прямые и непрямые расходы. Для определения средних затрат на каждую ICD9-CM категорию сведения относительно расходов и течения заболевания объединялись согласно номеру пациента в списке. Каждую госпитализацию, используя диагноз при поступлении, мы оценивали по ее ICD9-CM категории. Затраты устанавливали, пользуясь наиболее свежими данными (отражающими состояние на 1995–1996 гг.).
Незначительному количеству больных кардиоваскулярные процедуры проводили в амбулаторных условиях. Для оценки расходов, связанных с этими процедурами, а также затрат на вальвулопластику митрального клапана (сведения относительно этой операции не отражались в ОССР) использовали учетные данные Монреальского института сердца. Двое пациентов в течение года после рандомизации воспользовались реабилитационными услугами. Для оценки подобных затрат использовали данные, поступившие в Монреальский институт сердца из лечебных учреждений. Сведения о наиболее значимых расходах представлены в табл. 1. Согласно данным Монреальского института сердца, посещение кабинета неотложной помощи без последующей госпитализации обходилось в среднем в 120 долларов.
Таблица 1 Данные Монреальского института сердца о затратах на
лечение
Примечание. ПТКА – перкутанная транслюминальная
коронарная ангиопластика.
Каждому случаю госпитализации в соответствии с диагнозом при поступлении присваивали также показатель Диагностической группы Medicare (DRG). После этого суммировали показатели DGR по всем случаям госпитализаций каждого пациента, регистрировавшимся в течение первого года. Это дало интегральный показатель DGR для каждого пациента.
Затраты на медицинское обслуживание 204 пациентов Квебека были рассчитаны с использованием данных Комитета медицинского страхования Квебека (RAMQ). Полученные данные были аналогичны сведениям американской системы Medicare: они представляли собой регистрацию руководством Квебека платы врачам из расчета каждого случая обслуживания на одного пациента. Данные RAMQ включали также сайты, на которых регистрировался каждый контакт врача с пациентом, что позволяло оценить количество обращений больных Квебека в кабинеты неотложной помощи. Большинство пациентов посещали кабинеты неотложной помощи, однако не были в последующем госпитализированы. В связи с ограниченностью сведений не было возможности включить в расчеты затраты на все медикаменты.
Пациентам, вошедшим в исследовании CTAF в группу амиодарона, на 6-й, 12-й и 24-й месяцы проводили рентгенографию органов грудной полости, а каждые 6 месяцев определяли содержание тиреотропина и аланин-аминотрансферазы. Затраты на эти исследования, на основании учетных данных Монреальского института сердца, составляли: 4,5 доллара на определение тиреотропина, 1 доллар на определение аланин-аминотрансферазы и 11,3 доллара – на проведение рентгенографии. Согласно данным RAMQ, работа по описанию рентгенограммы грудной клетки оценивалась в 14 долларов.
Различия между категориальными переменными сравнивали при помощи теста c2. Данные по группам были представлены в виде средних значений, а их оценка вследствие неправильности распределения ограничивалась первым и третьим квартилями. Поскольку определенные варианты большинства пациентов не имели случайных значений, а значит, были одинаковыми, то разделители первого и третьего квартилей также были одинаковы. Различия между количественными переменными оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA и теста Kruskal–Wallis.
Влияние проводимого лечения на затраты определялось также путем множественной регрессии, которая контролировалась для переменных, отражающих состояние здоровья пациентов при рандомизации.
Результаты и их обсуждение
Из 403 пациентов, включенных в исследование, 201 был рандомизирован в группу лечения низкими дозами амиодарона и 202 в группу соталола и пропафенона (101 из них получал пропафенон и 101 – соталол). 204 участника исследования были жителями Квебека. Из них 103 попали в группу амиодарона и 101 – в группу соталола/пропафенона (50 лечились пропафеноном и 51 – соталолом). Исходные характеристики участников исследования представлены в табл. 2. В группе соталола/пропафенона достоверно большее количество пациентов имело гипертрофию левого желудочка. По остальным параметрам обе группы существенно не различались.
Таблица 2 Исходные характеристики пациентов Канадского исследования
фибрилляции предсердий, рандомизированных в группы лечения амиодароном
и соталолом/пропафеноном
Примечание. СО – стандартное отклонение; ФП –
фибрилляция предсердий; ЧСС – частота сокращений сердца; ФВ – фракция выброса.
В табл. 3 указаны затраты (согласно ОССР) на лечение пациентов с пятью наиболее часто встречающимися среди больных исследования CTAF диагнозами. Наиболее распространенной причиной госпитализации была, безусловно, фибрилляция предсердий. В табл. 4 представлены выплаты RAMQ за проведение медицинских манипуляций, повлекших наибольшие затраты в исследовании CTAF.
Таблица 3 Диагнозы при поступлении, потребовавшие наибольших
затрат в исследовании CTAF (в порядке убывания общей суммы затрат)
Таблица 4 Медицинские действия, потребовавшие наибольших затрат
для пациентов исследования CTAF – жителей Квебека (в порядке убывания затрат)
В табл. 5 сравниваются показатели госпитализаций по причине фибрилляции предсердий и проведение медицинских процедур в каждой ветви исследования. Среди больных, принимавших амиодарон, на проблемы, непосредственно связанные с фибрилляцией предсердий, было затрачено значительно меньше ресурсов. Электрическая кардиоверсия в группе амиодарона проводилась на 40 % реже, и эта разница была высокодостоверной. У лечившихся амиодароном необходимость в имплантации искусственных водителей ритма возникала более чем в 2 раза реже по сравнению с лечившимися соталолом и пропафеноном. Эти различия также были достоверны, хотя и в предельно низкой степени. Катетерная абляция в обеих группах проводилась относительно нечасто, по этому показателю различий между группами не отмечалось.
Таблица 5 Показатели госпитализаций, связанных с фибрилляцией
предсердий и инсультом
Примечание. ОИТ – отделение интенсивной терапии,
* – тест c2; ** – ANOVA; *** – ANOVA, также статистически
достоверно в пределах 5 % уровня в тесте Kruskal–Wallis.
По причине фибрилляции предсердий хотя бы один раз за период наблюдений госпитализировались14 % больных группы амиодарона и 25 % пациентов группы соталола/пропафенона. По причине фибрилляции предсердий. Среднестатистический пациент, принимавший амиодарон, по причине фибрилляции предсердий проводил в больнице половину дня (этот показатель меньше одного дня, поскольку подавляющее количество больных вообще не госпитализировались по данной причине), в товремя как среднестатистический пациент группы соталола/пропафенона тратил на госпитализацию около одного дня. Большинство больных в период указанных госпитализаций не находились в отделении интенсивной терапии, при этом среднее количество дней, проведенных в данном отделении, достоверно не различалось между группами.
Госпитализировались по какому-либо поводу как минимум один раз 31 % больных группы амиодарона и 36 % – группы соталола/пропафенона. В табл. 6 представлены данные относительно всех госпитализаций. При этом статистически достоверной разницы между группами не отмечалось. Для пациентов обеих групп было характерно приблизительно одинаковое количество обращений в лечебные учреждения и кабинеты неотложной помощи (последнее рассчитывалось с использованием сведений о жителях Квебека). И, наконец, больные группы амиодарона столько же дней проводили в больнице и в отделении интенсивной терапии, как и больные другой группы.
Таблица 6 Данные обо всех госпитализациях
В табл. 7 приведен расчет затрат за один год. В общие затраты на каждого пациента, принимавшего амиодарон, включено 61,6 доллара на проведение контроля за развитием такого побочного эффекта, как фиброз легких. Таким образом, минимальные расходы на одного пациента группы амиодарона составили 61,6 доллара. Средние затраты на одного пациента, связанные с процедурами по лечению фибрилляции предсердий и госпитализацией, составили 532 доллара в группе амиодарона и 898 долларов в группе соталола/пропафенона. Статистическая достоверность данных различий была подтверждена как анализом ANOVA, так и тестом Kruskal–Wallis. В тех случаях, когда к затратам на лечение фибрилляции предсердий добавлялись расходы на госпитализации, связанные с инсультами, экономическое преимущество применения амиодарона возрастало еще больше, продолжая оставаться статистически достоверным при оценке с помощью указанных выше тестов. Однако общие госпитальные затраты при сравниваемых режимах лечения оказались практически одинаковыми. Комбинированные госпитальные и врачебные затраты также достоверно не отличались.
Таблица 7 Анализ затрат за 1 год (в долларах)
Примечание. ФП – фибрилляция предсердий; * – статистически
достоверно в пределах 5 % уровня в тесте Kruskal–Wallis.
Мы попытались увеличить точность расчетов с помощью корректировки по состоянию здоровья пациента на момент рандомизации. Натуральный логарифм общих врачебных и госпитальных затрат уменьшался в зависимости от исследуемого препарата, возраста, пола, размеров левого желудочка и так называемых “ложных” переменных, входящих в совокупность при наличии у больного в анамнезе ишемической болезни сердца, системной гипертензии, транзиторных ишемических атак и/или инсультов, заболеваний щитовидной железы, диабета, другой серьезной патологии, предшествующих кардиоверсий, перорального приема антиаритмических препаратов (за последний год) и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Прием амиодарона предполагал снижение затрат на 7 %, однако данное влияние не приобретало статистической достоверности.
Наши результаты оказались подобными и при использовании американской системы оценки DRG Medicare. Рассматривая госпитализации по поводу фибрилляции предсердий, мы установили, что средний интегральный показатель для пациентов, принимавших амиодарон, составляет 0,14, в то время как в группе соталола и пропафенона он равен 0,28 (Р=0,02). Средний интегральный показатель для общих больничных издержек соответствовал 0,54 в группе амиодарона и 0,60 в группе соталола/пропафенона (Р=0,63).
Исследование CTAF показало, что у больных, нуждающихся в назначении антиаритмических препаратов, амиодарон в низких дозах уменьшает количество рецидивов фибрилляции предсердий. Результаты представленного исследования свидетельствуют также и о снижение затрат, связанных с фибрилляцией предсердий, при применении амиодарона. Расходы на госпитализации по поводу фибрилляции предсердий – наиболее распространенной причиной поступления в стационар – были достоверно ниже в группе амиодарона. Пациентам, включенным в исследование, как правило, требовалось проведение кардиоверсии, однако среди принимавших амиодарон эта процедура проводилась значительно реже. Полученные результаты согласуются с данными анализа проведенных ранее исследований, свидетельствующих об экономических преимуществах назначения амиодарона [2, 4].
Наши результаты представляют собой первый такого рода анализ затрат на лечение фибрилляции предсердий амиодароном, проведенный на основе рандомизированного контролируемого исследования. Для подтверждения достоверного уменьшения частоты проведения процедур и дней госпитализации, связанных с фибрилляцией предсердий, при лечении амиодароном были учтены подробные данные об использовании медицинских ресурсов, сконцентрированных в исследовании CTAF. По нашим сведениям, это первая попытка демонстрации подобных данных в проспективном рандомизированном исследовании.
Тест ANOVA, примененный для сравнения различий между группами, является общепринятым для нормального распределения данных и больших выборок. Наши данные не являлись нормальным распределением, однако веским основанием применения ANOVA для их анализа было достаточно большое количество пациентов. Кроме того, достоверность статистических результатов мы проверяли еще и с помощью теста Kruskal–Wallis, не зависящего от типа распределения исходных данных. Результаты теста Kruskal–Wallis подтвердили достоверность различий между группами в отношении затрат и частоты проведения процедур, связанных с фибрилляцией предсердий.
Нам не удалось установить достоверных различий в общих госпитальных расходах, а также комбинированных госпитальных и врачебных затратах, даже после коррекции показателей по состоянию здоровья пациентов на момент рандомизации. Мы надеемся, что данный факт, скорее всего, обусловлен помехами, вызванными другими проблемами со здоровьем и не имеющими отношения к фибрилляции предсердий или лечению амиодароном. Как следует из табл. 2, большое количество пациентов в исследовании CTAF были пожилого возраста и/или страдали другими заболеваниями, не связанными с фибрилляцией предсердий. Кроме того, практически половина госпитальных затрат в группе соталола/пропафенона и более двух третьих расходов в группе амиодарона были связаны не с фибрилляцией предсердий, а с другой патологией.
Мы не думаем, что затраты на лечение побочных эффектов от применения низких доз амиодарона эквивалентны расходам, связанным с фибрилляцией предсердий. В большинстве исследований было показано, что побочные эффекты при лечении амиодароном касаются в основном больших его доз (до 800 мг/сут), в данном же исследовании дозы составляли 200 мг/сут. Результаты последних работ свидетельствуют о том, что побочные эффекты со стороны легких – наиболее опасные осложнения лечения амиодароном – при применении низких доз препарата встречаются достаточно редко [1, 7, 18]. Однако, мы не смогли статистически подтвердить наши предположения вследствие значительной вариабельности затрат на одного пациента, которые расходовались на состояния, не связанные с фибрилляцией предсердий.
Необходимо предостеречь, что мы не можем с уверенностью сказать, сохранятся ли в последующем тенденции, проявившиеся в первый год. Тем не менее, в исследовании CHF-STAT [16], в котором изучали влияние амиодарона в течение 45 месяцев наблюдения, фиброз легких диагностировали только у 1,1 % пациентов, лечившихся амиодароном, в группе плацебо этот показатель составлял 0,8 %. По данным современной литературы, случаи истинного фиброза легких при лечении амиодароном, по сравнению с плацебо, составляют меньше 1 % в год [10]. Маловероятно, чтобы успех применения амиодарона со временем исчезал. Обнаружено, что затраты на лечение пациентов с фибрилляцией предсердий через 2 и 3 года после первичной госпитализации продолжают значительно возрастать, как со статистической, так и с экономической точки зрения [21].
Несмотря на то, что мы были лишены подробной информации относительно всех препаратов, принимавшихся пациентами в исследовании CTAF, включение этих данных в анализ вряд ли изменило бы полученные результаты. В табл. 8 сравниваются затраты в США и Квебеке на лечение исследуемыми препаратами в средних дозах, применявшихся в исследовании CTAF. При подсчетах использовали цены на генерические формы амиодарона и соталола, а также оригинальный пропафенон (генерические препараты пропафенона в Квебеке и США отсутствуют). Амиодарон является менее дорогим препаратом, чем соталол или пропафенон. Мы предусмотрели как средние оптовые цены, так и интернет-цены крупнейших аптек. Хотя средние закупочные цены в экономических исследованиях традиционно принимаются как мера фармацевтических затрат, американская система Medicare недавно пришла к выводу о неадекватности учета при этом многочисленных крупных скидок, предоставляемых покупателям, что в результате приводит к преувеличению затрат [8, 11].
Таблица 8 Затраты на проведение поддерживающей терапии в течение
1 года в США и Канаде
Наши данные отражают расходы Канадских больниц. В других странах затраты на обслуживание пациентов с фибрилляцией предсердий могут отличаться вследствие различий в выделяемых ресурсах и самих методах лечения.
Маловероятно, чтобы одни только различия в выделяемых ресурсах могли бы принципиально повлиять на наши результаты. Средние интегральные показатели DRG на одного пациента также были достоверно ниже, когда речь шла о проблемах, связанных с фибрилляцией предсердий, и не имели статистической разницы при сравнении всех затрат в группах лечения. Поскольку показатели DRG основываются преимущественно на относительных расходах (в американских больницах показатели DRG умножаются на специфический для каждого медучреждения коэффициент для получения суммы, выставляемой в счете Medicare по каждому конкретному диагнозу при поступлении), интегральный показатель DRG служит в США для оценки относительных затрат на обслуживание одного пациента.
Большую озабоченность по поводу возможности применения наших результатов вызывают различия в подходах к ведению пациентов. К примеру, при анализе результатов исследований конца 1980 – начала 1990 гг. было обнаружено, что в Канаде, по сравнению с США, инвазивные процедуры проводились в три раза реже [12, 13], а количество обращений за неотложной помощью надушу населения было выше [17, 20]. Даже в пределах самих Соединенных Штатов подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний значительно варьируют [9]. В других странах с широкой национальной системой медицинского страхования, как, например, в Европе, практические подходы к ведению больных больше напоминают канадские. Если считать, что практическое здравоохранение США существенно не отличается от канадской системы, то полученные нами суммарные статистические данные об использовании специфических ресурсов (дней, проведенных в стационаре; дней, проведенных в отделении интенсивной терапии; кардиоверсий; вживлений искусственных водителей ритма и применения катетерной абляции) и результаты применения показателей DRG Medicare свидетельствуют о том, что и в Соединенных Штатах затраты, связанные с фибрилляцией предсердий, окажутся ниже при лечении амиодароном.
Мы не старались оценить, какие абсолютные затраты на обслуживание пациентов исследования CTAF имели бы место в других странах. Мы не могли непосредственно перевести канадские расходы по курсу других валют, поскольку в разных странах медицинские ресурсы сильно отличаются. Однако факт значительного уменьшения затрат, связанных с фибрилляцией предсердий, при лечении амиодароном, очевидно, может быть применим достаточно широко.
Заключение
Госпитальные затраты, непосредственно связанные с фибрилляцией предсердий, были ниже для больных, рандомизированных в группу лечения низкими дозами амиодарона, по сравнению с группами соталола и пропафенона. При этом влияния на общие госпитальные и врачебные затраты не наблюдали, что скорее всего было следствием больших расходов, не связанных с фибрилляцией предсердий. Для определения возможности снижения под влиянием амиодарона общих затрат на лечение больных с фибрилляцией предсердий необходимо проведение исследования с участием значительно большего количества пациентов.
Литература