КЛЮЧОВІ СЛОВА: гострий інфаркт міокарда, діастолічна дисфункція, доплерівська ехокардіографія, амлодипін

Сьогодні досягнуто визначних успіхів у лікуванні хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ), проте прогноз у таких хворих залишається несприятливим. Міокардіальна дисфункція є важливим предиктором несприятливого перебігу захворювання, чим пояснюється актуальність досліджень, що пов’язані з пошуком нових ефективніших підходів до лікування таких хворих [3, 4]. Відомо, що поява дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) у хворих з ГІМ погіршує їх стан, тому необхідне подальше дослідження цього ускладнення ГІМ [3, 6]. Постінфарктне ремоделювання ЛШ призводить до розвитку серцевої недостатності і небезпечних для життя аритмій [2, 3]. Пошук нових шляхів впливу на ремоделювання серця після інфаркту міокарда – одне із завдань сучасної кардіології.

Відзначено, що діастолічна дисфункція ЛШ, як і систолічна, асоціюється з розвитком серцевої недостатності (СН), прогресивною дилатацією ЛШ та смертністю після ГІМ [7].

До нез’ясованих належить питання про обґрунтованість застосування у хворих після ГІМ блокаторів кальцієвих каналів (БКК) – похідних дигідропіридинів. З появою дигідропіридинових БКК ІІІ генерації тривалої дії, а саме амлодипіну, з’явилися нові можливості використання ББК у лікуванні хворих з ГІМ [1, 2, 4].

Амлодипін є єдиним БКК, який дозволено застосовувати у хворих з вираженою дисфункцією міокарда і серцевою недостатністю згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів [1, 2, 4, 5]. Безпечність використання амлодипіну пояснюють вигідним поєднанням поступової потужної вазодилатації з відсутністю значної негативної інотропної дії, тобто відсутністю активації симпатоадреналової системи [5].

Метою роботи було проспективне дослідження впливу довготривалої терапії амлодипіном навіддалений прогноз у хворих після гострого інфаркту міокарда залежно від стану діастолічної функції ЛШ у ранній постінфарктний період.

Матеріал і методи

З метою дослідження впливу амлодипіну на віддалений прогноз у хворих після ГІМ залежно від стану діастолічної функції (ДФ) ЛШ був обстежений 201 хворий з первинним інфарктом міокарда із зубцем Q. Діагноз ГІМ встановили на основі даних загальноклінічного дослідження, спеціальних лабораторних, інструментальних методів згідно з вимогами рекомендацій ВООЗ.

Усім хворим призначали загальноприйняте лікування: аспірин, гепарин, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, за показаннями – нітрати. До 1-ї групи увійшов 101 хворий (група контролю), якому продовжували звичайну терапію. До 2-ї групи увійшло 100 хворих (група дослідження), яким призначали амлодипін (норваск, “Pfizer”, США) у дозі 5–10 мг на добу. Групи були однорідні за віком, статтю та розподілом за станом ДФ ЛШ. Випадків відміни амлодипіну внаслідок розвитку побічної дії препарату не спостерігали. В 10 хворих групи дослідження виникали побічні реакції – запаморочення протягом перших 3 діб від початку застосування та тимчасові набряки гомілок.

Ехокардіографічне дослідження серця проводили через 10–15 діб від початку розвитку ГІМ за допомогою апарата “Biomedica” (“Biomedica”, Італія) з датчиком 2,5 MГц. Використовували загальноприйняту методику, запропоновану в 1981 р. Комітетом зі стандартизації і номенклатури двомірної ехокардіографії Американської асоціації серця [6]. Оцінювали такі показники: фракцію викиду (ФВ) ЛШ, кінцево-систолічний (КСІ) та кінцево-діастолічний (КДІ) індекси, та показники ДФ ЛШ – відношення швидкостей раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ (Е/А), час сповільнення раннього діастолічного наповнення ЛШ (DT) та час ізоволюмічної релаксації ЛШ (IVRT).

Через 3, 12, 18 міс та 3 і 5 років після ГІМ проводили повторну ехокардіографію з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Кінцевими точками (КТ) вважали основні серцеві події – летальний вихід або повторний ГІМ.

Для проведення розрахунків і динамічного спостереження за хворими була розроблена комп’ютерна база даних за допомогою програмного забезпечення Excel 97 (Місrosoft, USA) і статистичної програми Statistics for Windows v.5.3 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз динаміки отриманих параметрів проводили за допомогою парного t-тесту, а порівняння параметрів у клінічних групах – непарного t-тесту. При P<0,05 відмінності вважали достовірними. Актуарний аналіз виживання досліджували методом Каплана–Мейєра за допомогою програми SPSS 10,0.

Результати та їх обговорення

У 1-й групі в строк до 1 міс після ГІМ померли 3 хворих, у 2 виник реінфаркт міокарда, 2 пацієнти відмовилися від участі у дослідженні. В строк до 3 міс у 2 хворих виник реінфаркт міокарда, один – помер, 3 – відмовилися від подальшої співпраці. В строк до 12 міс спостереження 2 хворих померли, у 8 – виник повторний ГІМ, 28 – відмовилися від участі в дослідженні. В строк до 18 міс дослідження в одного хворого виник повторний ГІМ, один – помер, 14 – відмовилися від участі в дослідженні. У строк до 3 років у 6 хворих виник повторний інфаркт, 8 – померли, 8 – відмовилися від подальшої участі у дослідженні. В строк до 5 років 5 хворих померли, в одного – виникреінфаркт міокарда, 5 – відмовилися від подальшої співпраці. Таким чином, на останньому етапі дослідження залишилося 18 хворих.

Під час лікування в стаціонарі в 2-й групі один хворий помер, у 2 – виник повторний ГІМ, 3 пацієнти відмовилися від подальшого дослідження. В строк до 3 міс спостереження після виписки в одного хворого виник повторний ГІМ, 6 – відмовилися від участі в дослідженні. В строк до 12 міс спостереження у 2 хворих виник повторний ГІМ, 33 – відмовилися від участі в дослідженні. В строк до 18 міс у 6 хворих виник повторний ГІМ, 33 – відмовилися від участі в дослідженні. В строк до 3 років у 4 хворих виник повторний інфаркт міокарда, 2 – померли, 3 – відмовилися від подальшої участі у дослідженні. В строк до 5 років 3 хворих померли, у 2 – виник реінфаркт міокарда.

Таким чином, у 1-й групі кінцевих точок (КТ) – летального виходу та реінфаркту – за увесь час спостереження досягли 38,6 %, у 2-й групі – 26 % пацієнтів (P<0,01), що брали участь у дослідженні, незалежно від типу діастолічного наповнення ЛШ.

Щоб дослідити вплив стану ДФ ЛШ на ефективність лікування амлодипіном, у хворих після ГІМ було розраховано кінцеві точки дослідження (летальні випадки та реінфаркти) за методом Каплана–Мейєра.

Залежно від ФВ ЛШ, E/A (у нормі становить 1,07–2,35), IVRT (у нормі – 70–90 мс), DT (у нормі – 170–210 мс) усі пацієнти були розділені на три групи: 1) з нормальною ДФ – 15 (7,5 %) хворих; 2) з порушенням релаксації ЛШ – 142 (70,6 %) хворих; 3) з рестриктивною графікою трансмітрального кровотоку – 44 (21,9 %) хворих.

Розподіл КТ дослідження між групами достовірно відрізнявся залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ (табл. 1)

Таблиця 1 Розподіл кінцевих точок дослідження залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ під впливом протиішемічного лікування

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у 1-й групі (Р<0,05). Те саме в табл. 2.

Кумулятивна кількість (КК) хворих, які не досягли кінцевих точок, достовірно відрізнялася у різністроки в 1-й і 2-й групах (за методом Каплана–Мейєра) (табл. 2).

Таблиця 2 Порівняльний аналіз кумулятивної кількості хворих після гострого інфаркту міокарда залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ під впливом протиішемічного лікування

У 1-й групі незалежно від стану ДФ ЛШ спостерігали прогресивне зменшення КК з перших місяців дослідження, причому найбільш вираженим цей процес був у хворих з рестриктивним типом наповнення ЛШ, з них ні один хворий не дійшов до кінцевого строку спостереження (рис. 1).

У 2-й групі через 12 міс не спостерігали різкого зменшення КК хворих, які не досягли КТ у встановлені строки спостереження, після чого КК в усіх групах починала прогресивно знижуватися, але різними темпами залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ. У 2-й групі у хворих з порушенням релаксації ЛШ спостерігали достовірно найбільшу КК хворих, які не досягли КТ наприкінці дослідження, порівняно з такою у 1-й групі (відповідно (0,0690±0,0471) і (0,0460±0,0802), P<0,001). У 2-й групі у хворих з нормальною графікою діастолічного наповнення ЛШ КК хворих, які не досягли КТ дослідження, була достовірно вищою у строк до18 міс порівняно з такою у хворих з порушенням релаксації та рестриктивним типом наповнення ЛШ та хворих 1-ї групи. Після чого прогресивно зменшувалася і була меншою порівняно з такою у хворих з порушенням релаксації, що можна пояснити недостатньою кількістю обстежених хворих. У хворих з рестриктивним типом порушення трансмітрального кровотоку КК хворих у групі дослідження зменшувалася протягом дослідження достовірно повільніше, ніж у групі контролю (P<0,001), хоча в обох групах ні один з хворих не досяг кінцевого строку дослідження (рис. 2).
 

Рис. 1. Графік кумулятивної кількості хворих 1-ї групи, які не досягли розвитку кінцевих точок, залежно від профілю діастолічного наповнення.

Рис. 2. Графік кумулятивної кількості хворих 2-ї групи, які не досягли розвитку кінцевих точок, залежно від профілю діастолічного наповнення.

Таким чином, тривала протиішемічна терапія амлодипіном позитивно впливає на віддалений прогноз у хворих після ГІМ. Позитивний вплив простежується незалежно від типу діастолічного наповнення ЛШ у строк до 18 міс після ГІМ. Через 1 рік від початку ГІМ тип діастолічного наповнення ЛШ починає впливати на розвиток КТ – летального виходу та реінфаркту – та віддалений прогноз незалежно від застосування протиішемічної терапії амлодипіном. За результатами багатоцентрового дослідження DEFIANT II при застосуванні нового БКК нісолдипіну у хворих після ГІМ з легкою та помірною серцевою недостатністю за даними доплерівської ехокардіографії значно покращувалися показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, ДФ, зростала толерантність до фізичного навантаження та підвищувалися показники виживаності протягом 6 міс [7], що цілком збігається з нашими даними. Наші дані збігаються з даними інших авторів [1, 2, 4, 5], які показали, що під впливом тривалого застосування амлодипіну, завдяки його протиішемічній дії достовірно покращується віддалений прогноз у хворих після ГІМ.

Висновки

1. Тип діастолічного наповнення лівого шлуночка у хворих після гострого інфаркту міокарда достовірно впливає на віддалений прогноз та летальний вихід і розвиток реінфаркту міокарда.
2. Тривала протиішемічна терапія амлодипіном позитивно впливає на віддалений прогноз у хворих незалежно від типу діастолічного наповнення лівого шлуночка протягом 18 міс після гострого інфаркту міокарда.
3. У хворих з нормальною діастолічною функцією лівого шлуночка та порушенням його релаксації довготривале призначення амлодипіну сприяєдостовірному зменшенню кількості летальних виходів та розвитку реінфаркту протягом 5 років після гострого інфаркту міокарда, що дозволяє рекомендувати амлодипін у комплексній терапії хворим після гострого інфаркту міокарда з такими типами діастолічного наповнення лівого шлуночка.

1. Бобров В.А., Долженко М.Н. Влияние противоишемической терапии на исход резидуальной ишемии на этапах ведения больных после инфаркта миокарда // Укр. кардіол. журн. – 2000. – № 1–2. – С. 19-20.
2. Бобров В.О., Долженко М.М., Шершньов В.Г. Вплив амлодипіну (норваску) на прогноз виживання хворих із постінфарктною ішемією міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 2. – С. 33-36.
3. Долженко М.М., Поташев С.В., Федотов С.В. Постінфарктна ішемія міокарда: проспективне дослідження ремоделювання лівого шлуночка // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 28-32.
4. Шершньов В.Г., Бобров В.О., Долженко М.М., Сиволап В.В. Клініко-гемодинамічні критерії ефективності амлодипіну (норваску) у хворих з постінфарктною ішемією міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 1. – С. 21-24.
5. Nayler W.G. Amlodipine. An overview // Clin. Drug. Invest. – 1997. – Vol. 13 (Suppl. 1). – P. 1-11.
6. Poulsen S.H., Jensen S.E., M?ller J.E. et al. Prognostic value of left ventricle diastolic function with heart rate variability after first acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 85, № 1. – P. 19-25.
7. The DEFIANT II Research Group. Doppler flow and echocardiography in functional cardiac insufficiency: assessment of nisoldipine therapy. Results of the DEFIANT-ІІ study // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 31-40.

Influence of antiischemic treatment upon left ventricle diastolic function: postinfarction patients prospective study

V.О. Bobrov, M.M. Dolzhenko, S.V. Potashev

The objective of the study was to prospectively evaluate the influence of long-term treatment with amlodipine in patients after acute myocardial infarction (AMI) depending on left ventricle diastolic function (LV DF) based on Doppler echocardiography assessment in consequent periods of 1,3, 12, 18, 26 and 60 months after AMI. 100 patients with first Q-MI who were added amlodipine to the baseline AMI treatment, were studied, while 101 patient (control group) continued with baseline therapy. All patients were divided into three groups depending on LV DF parameters: 1) with normal LV DF – 15 (7,5 %); 2) with impaired LV relaxation – 142 (70,6 %) patients; 3) with restrictive trend of cardiac hemodynamics – 44 (21,9 %) patients. Long-term treatment with amlodipine compared to the control group significantly positively influences the prognosis in patients after AMI over 18 months regardless of LV DF type. Long-term treatment with amlodipine in patients with normal LV DF or LV relaxation impairment significantly lowers the risk of reinfarction and lethal outcome over 5 years of follow-up. Thus, amlodipine may be recommended for prolonged complex therapy of postinfarction patients.