Ключевые слова: метопролол, беременность, нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца (НРС) и связанные с их наличием ощущения сердцебиений, перебоев в работе сердца, а также пресинкопальные и синкопальные состояния являются одной из ведущих причин обращения беременных женщин за кардиологической помощью [6, 13, 15]. При гестации наиболее часто наблюдают различные варианты суправентрикулярных НРС, в первую очередь, суправентрикулярную экстрасистолию, синусовую тахикардию и атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию, распространенность которых, по мнению ряда исследователей, превосходит таковую в сравнимых по возрасту группах небеременных женщин [5, 13, 14]. Одним из важных лечебных подходов при суправентрикулярных НРС у беременных является применение b-адреноблокаторов, однако вопросы тактики их назначения при гестации сложны и недостаточно изучены, а публикации, посвященные данной проблеме, включают немногочисленные сообщения, отличающиеся противоречивостью [4, 6, 8, 10, 12, 14]. Так, некоторые авторы указывают на частоту развития при назначении b-адреноблокаторов таких неблагоприятных эффектов, как брадикардия у плода, развитие преждевременных родов, гипогликемия и апноэ у новорожденных [3, 11, 12]; в других работах отмечают, что при соблюдении адекватных мер предосторожности использование кардиоселективных b-адреноблокаторов характеризуется достаточно низкой частотой развития материнских, фетальных и неонатальных осложнений [6, 9, 14]. Недостаточно установлены принципы выбора b-адреноблокаторов и их дозировок при лечении НРС у беременных, неоднозначно трактуют вопросы использования b-адреноблокаторов в различные сроки гестации [3, 6, 12, 14].

Целью работы явилась оценка эффективности и безопасности применения кардиоселективного липофильного b-адреноблокатора метопролола в короткодействующей форме у беременных с суправентрикулярными нарушениями ритма сердца.

Материал и методы

Под проспективным наблюдением находились 56 беременных в возрасте от 18 до 32 лет, в среднем – (24,0±5,6) года. У 11 из них имели место предсуществующие заболевания сердца (у 6 – клапанные ревматические пороки, у 3 – идиопатический пролапс митрального клапана, у 1 – дефект межпредсердной перегородки и у 1 – дефект межжелудочковой перегородки); у 4 в анамнезе был гипертиреоз. Ни у одной из беременных не наблюдали дополнительных путей проведения при регистрации стандартной электрокардиограммы и клинических проявлений сердечной недостаточности. У 48 женщин уровень артериального давления составлял менее 140/90 мм рт. ст., у остальных – от 140/90 до 160/95 мм. рт. ст. У всех беременных, находившихся под наблюдением, при суточном мониторировании электрокардиограммы выявляли различные варианты суправентрикулярных НРС. У 11 из них имела место суправентрикулярная экстрасистолия (с их количеством более 100 в сутки); у 17 была склонность к синусовой тахикардии (со среднедневной частотой сокращений сердца (ЧСС) более 90 за 1 мин); у 8 отмечали частые эпизоды атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, не сопровождавшиеся развитием гемодинамических нарушений (не менее 1 раза в сутки). У 14 беременных имело место сочетание суправентрикулярной экстрасистолии и синусовой тахикардии, у 3 – атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и синусовой тахикардии, у 3 – атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и суправентрикулярной экстрасистолии.

С учетом того, что у одной и той же пациентки могли быть несколько различных вариантов НРС, каждый из этих вариантов далее нами рассматривался как отдельный случай. В связи с этим количество случаев НРС при беременности (76 случаев) превысило количество обследованных женщин (56 пациенток). Таким образом, количество случаев синусовой тахикардии составило 34, суправентрикулярной экстрасистолии – 28, атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии – 14.

У всех обследованных показаниями для назначения медикаментозной терапии выявленных НРС были субъективная плохая переносимость НРС (тягостные ощущения сердцебиений, перебоев в работе сердца, выраженные ощущения тревожности, страха, беспокойства), а также отсутствие эффекта от применения стандартных немедикаментозных подходов. В качестве последних использовали устранение факторов, способствующих развитию НРС (включая употребление алкоголя, никотина, кофеина, а также лекарственных препаратов, потенциально провоцирующих НРС, например симпатомиметиков для интраназального использования), коррекцию психоэмоциональных перегрузок (включая использование психотерапевтических и медикаментозных воздействий, направленных на уменьшение ощущений беспокойства, тревожности, страха) [6, 12]. Лишь при неэффективности перечисленных немедикаментозных мероприятий мы считали возможным применение лекарственной терапии.

Целью назначения метопролола в короткодействующей форме (эгилока производства “EGIS”, Венгрия) у пациенток со склонностью к синусовой тахикардии являлось урежение синусового ритма, у женщин с суправентрикулярной эстрасистолией – ее устранение и у пациенток с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией – предупреждение эпизодов тахикардии. Метопролол назначали не ранее 13–14-й недели гестации; подбор его дозировки осуществляли путем титрования, начиная с 25 мг/сут с постепенным повышением до 75 мг/сут под контролем атриовентрикулярной проводимости, ЧСС и общего состояния пациентки [6, 12, 14]. Кроме того, для выявления возможного влияния препарата на ЧСС плода в начале применения метопролола и в последующем регулярно каждые 2 нед осуществляли кардиотокографическое исследование. Продолжительность использования метопролола составила 4–10 нед. Основываясь на рекомендациях T. Chow и соавторов [6], J.A. Joglar и соавторов [12], за 2–3 нед до предполагаемого срока родоразрешения с целью профилактики возможных фетальных и неонатальных побочных эффектов дозировку метопролола постепенно уменьшали (в 42 случаях препарат был полностью отменен). У новорожденных оценивали ЧСС, уровень гликемии и состояние по шкале Апгар.

У всех женщин суточное мониторирование ЭКГ выполняли до назначения метопролола и спустя (5,9±4,7) нед после начала его применения с использованием комплекса “Кардиотехника 4000” (Россия) по общепринятой методике. При оценке результатов терапии метопрололом, основываясь на мнении А. Дабровски [2], значительным улучшением считали полное устранение тягостных субъективных симптомов НРС, урежение среднедневной ЧСС до 80 и менее за 1 мин, уменьшение количества суправентрикулярных экстрасистол на 75 % и более; полное устранение пароксизмов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. При отчетливом ослаблении субъективных симптомов НРС, снижении среднедневной ЧСС до 80–90 за 1 мин, уменьшении количества экстрасистол на 50–75 % и снижении частоты пароксизмов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии на 50 % и более констатировали улучшение состояния. Лечение считали неэффективным при отсутствии перечисленных выше положительных динамических изменений [2, 9].

В проведенном исследовании оценивали динамику психоэмоционального состояния беременных с суправентрикулярными НРС до назначения и в процессе лечения метопрололом. Для этого, в соответствии с рекомендациями A.L. Diket и Th.E. Nolan [7], определяли ситуативную тревожность в тесте Спилбергера, а также особенности самооценки беременными своего физического и психического состояния с использованием Опросника качества жизни (короткого варианта), предложенного экспертами Всемирной организации здравоохранения [1, 7].

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета “Statistica 4.0 for Windows”.

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 представлены результаты применения метопролола у беременных. Использование метопролола оказывалось эффективным в большинстве случаев при изучавшихся суправентрикулярных НРС. Так, под влиянием метопролола при синусовой тахикардии значительное улучшение было достигнуто в 61,8 % наблюдений, улучшение – в 29,4 %; при суправентикулярной экстрасистолии – соответственно 25 и 60,8 %; при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии – соответственно 42,9 и 42,9 %. Лишь в 8,8 % наблюдений при синусовой тахикардии, в 14,2 % при суправентрикулярной экстрасистолии и в 14,2 % при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии лечение метопрололом оказалось неэффективным.

Таблица 1 Результаты применения метопролола в лечении нарушений ритма сердца у беременных

 
Безопасность использования b-адреноблокаторов при гестации и их роль в развитии акушерских, фетальных и неонатальных осложнений оцениваются неоднозначно. Так, в некоторых сообщениях указывают, что применение b-адреноблокаторов может приводить к увеличению риска задержки внутриутробного развития плода, особенно при их применении в первом триместре гестации. В нашем исследовании во всех наблюдениях метопролол использовали, начиная с 13–14-й недели беременности (начало второго триместра), препарат хорошо переносился как матерью, так и плодом.

Материнские, фетальные и неонатальные побочные эффекты проведенной нами терапии метопрололом представлены в табл. 2. Переносимость препарата в использовавшихся дозах была хорошей. Лишь у 12,5 % беременных наблюдали появление умеренной транзиторной общей слабости и у 10,7 % – некоторое преходящее снижение фона настроения. При использовании метопролола в дозе 50–75 мг/сут у 5,4 % пациенток развивалась синоатриальная блокада II степени, у 7,1 % – атриовентрикулярная блокада I степени. После снижения дозы препарата у всех обследованных проводимость нормализовалась. У одной пациентки наблюдали умеренное увеличение тонуса миометрия, не ставшее причиной развития угрозы прерывания беременности.

Таблица 2 Материнские, фетальные и неонатальные побочные эффекты метопролола

 
Ряд авторов указывают на то, что использование b-адреноблокаторов (чаще некардиоселективных) в течение нескольких недель перед родами может увеличивать вероятность возникновения таких неблагоприятных эффектов, как брадикардия, гипогликемия и апноэ у новорожденных [8, 12]. С целью снижения риска развития этих нарушениймы использовали кардиоселективный b-адреноблокатор метопролол, причем в течение 2–3 нед до предполагаемого срока родоразрешения его дозировки постепенно уменьшали, либо (при возможности) препарат отменяли (чего удалось достигнуть в 42 случаях). При тщательном анализе состояния новорожденных от обследованных женщин ни в одном из наблюдений не было отмечено развития гипогликемии или апноэ у новорожденных. Оценка по шкале Апгар у 14 детей составила 6–7 баллов, у остальных – 7–8 баллов. Отмечены один случай умеренной задержки внутриутробного развития плода, один случай кратковременной умеренной брадикардии у новорожденного с ЧСС 100–120 за 1 мин (при использовании метопролола в дозе 50 мг/сут у матери, имевшей преэклампсию), купировавшийся самостоятельно в течение 20 мин, и 5 случаев преждевременных родов (в сроках 32–36 нед) у беременных с артериальной гипертензией, обусловленной преэклампсией легкой и средней степени тяжести. Четко связать возникновение этих осложнений с применением препарата сложно, так как все эти женщины имели осложненное течение беременности (преэклампсия), что могло оказатьсамостоятельное влияние на акушерский и фетальный риск.

Важным представляется обсуждение роли b-адреноблокаторов в уменьшении или устранении психоэмоционального дискомфорта, нередко сопровождающего НРС при гестации. В единичных сообщениях отмечают, что b-адреноблокаторы (в большей степени липофильные, отличающиеся хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер) способны отчетливо уменьшать ощущения страха, тревожности и беспокойства у беременных с НРС (что может сочетаться с уменьшением степени выраженности аритмий, либо представлять самостоятельный клинический эффект) [10, 14]. В нашем исследовании липофильный b-адреноблокатор метопролол благоприятно влиял на психоэмоциональное состояние обследованных женщин, что проявилось снижением уровня ситуативной тревожности и увеличением балльной самооценки психического и физического состояния. Так, если до назначения метопролола средний уровень ситуативной тревожности составил (43,7±4,2) балла (умеренная степень тревожности), то после 2 нед применения метопролола он снизился до (30,1±3,7) балла (Р<0,002) (низкий уровень тревожности) и в дальнейшем статистически значимо не менялся. Следует отметить, что тенденция к снижению уровней тревожности на фоне применения метопролола отмечали даже в группе женщин, где препарат не оказывал отчетливого положительного влияния на имевшиеся НРС. Кроме того, в ходе лечения метопрололом было отмечено отчетливое улучшение самооценки беременными показателей своего физического (с (15,05±2,65) до (21,00±4,61) балла, Р<0,01) и психического (с (24,71±5,21) до (29,67±7,32) балла, Р<0,05) состояния.

В проведенном нами исследовании метопролол показал достаточно высокую эффективность. Так, улучшение или значительное улучшение было достигнуто у 91,2 % пациенток с синусовой тахикардией, у 85,8 % – с суправентрикулярной экстрасистолией и у 85,8 % – с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. О достаточно высокой эффективности метопролола у беременных с перечисленными суправентрикулярными НРС сообщают также другие исследователи [6, 10 12, 14].

Полученные данные позволяют рекомендовать использование метопролола беременным с суправентрикулярными НРС (суправентрикулярной экстрасистолией, синусовой тахикардией, атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией иих различными сочетаниями) в случаях их субъективной плохой переносимости (тягостные ощущения сердцебиений, перебои в работе сердца, выраженные ощущения тревожности, страха, беспокойства) при отсутствии эффекта от использования немедикаментозных подходов. Следует еще раз подчеркнуть необходимость применения немедикаментозного лечения на начальном этапе у таких пациенток, включая устранение употребления алкоголя, никотина, кофеина, а также лекарственных препаратов, потенциально провоцирующих НРС (например, симпатомиметиков для интраназального использования), и коррекцию психоэмоциональных перегрузок (использование психотерапевтических и медикаментозных воздействий, направленных на уменьшение ощущений беспокойства, тревожности, страха). Лишь в случае неэффективности этих мер и сохранении тягостных субъективных симптомов и/или риска возникновения гемодинамических нарушений следует считать оправданным назначение медикаментозной терапии. Выбор метопролола среди других b-адреноблокаторов в лечении суправентрикулярных НРС при гестации обосновывается представленными в литературе и в нашем сообщении данными о его хорошей эффективности и высокой безопасности (в использовавшихся нами дозировках – 25–75 мг/сут, в сроки гестации 16–36 нед, при уменьшении дозы или отмене препарата в течение 2 нед до предполагаемого срока родов). Кардиоселективность препарата определяет его безопасность для матери и плода, а липофильность – эффективность в устранении психоэмоционального дискомфорта, нередко сопровождающего НРС при гестации.

Таким образом, применение кардиоселективного липофильного b-адреноблокатора метопролола в короткодействующей форме у беременных с субъективно плохо переносимыми суправентрикулярными НРС (включая суправентрикулярную экстрасистолию, синусовую тахикардию и атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию) было эффективным у 85,8–91,2 % пациенток. При соблюдении адекватных мер предосторожности (назначение начиная со второго триместра, выбор целевых дозировок до 75 мг/сут, постепенное снижение дозы или отмена препарата за 2–3 нед до родоразрешения) метопролол лишь в единичных случаях вызывал транзиторные умеренные по выраженности материнские и неонатальные побочные эффекты. Использование метопролола сопровождалось отчетливым снижением уровней психоэмоционального дискомфорта у беременных с НРС. Применение метопролола можно рассматривать как эффективный и безопасный подход к лечению суправентрикулярных НРС при гестации дополнительно к общепринятым немедикаментозным подходам.

Литература

1. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко В.В. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. – СПб., 1998. – 57 с.
2. Дабровски А. Оценка антиаритмического лечения // Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. – М.: Медпрактика, 2000. – С. 110-118.
3. Елисеев О.М, Шехтман М.М. Болезни сердца и сосудов у беременных // Елисеев О.М., Шехтман М.М. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов, почек. – Ростов-н-Д.: Феникс, 1997. – С.182-194.
4. Пархоменко А.Н. Современные представления о лечении аритмий сердца у беременных // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 4. – С. 84-87.
5. Burkart Th.A., Conti J.B. Arrhythmias in the pregnant patient: evolution and management // ACC Current J. Rev. – 1999. – Vol. 8. – P. 41-44.
6. Chow Т., Galvin J., McGovern B. Antiarrhythmic drug therapy in pregnancy and lactation // Amer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 82. – P. 581-621.
7. Diket A.L., Nolan Th.E. Anxiety and depression: diagnosis and treatment during pregnancy // Obst. Gynec. Clin. – 1997. – Vol. 24, № 3. – Р. 535-558.
8. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease // Heart Disease / E. Braunvald. – Philadelphia –Toronto: W.B. Saunders, 1997. – P. 1843-1864.
9. Elkayam U., Gleicher N. Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. – 2nd ed. – N. Y.: Alan R. Liss, Inc., 1990. – 351 p.
10. Frishman W.H., Chesner M. Use of beta-adrenergic blocking agents in pregnancy // Cardiac problems in pregnancy: diagnosis and management of maternal and fetal disease / Eds. U. Elkayam, N. Gleicher. – 2nd ed. – N. Y.: Alan R. Liss, Inc., 1990. – 351 p.
11. Gilson G.J., Knieriem K.J., Smith J.F. et al. Short-acting beta-adrenergic blockade and the fetus. A case report // J. Reprod. Med. – 1992. – № 37. – P. 277.
12. Joglar J.A., Page R.L. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations // Drug Safety. – 1999. – № 1. – P. 85-94.
13. Shotan A., Ostrzega E., Mehra A. et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitation, dizziness, and syncope // Amer. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 79. – P. 1061-1064.
14. Tan H.L., Lie K.I. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22, № 6. – Р. 458-464.
15. The Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 761-781.

Metoprolol treatment of supraventricular rhythm disorders in pregnancy

A.I. Dyadyk, A.E. Bagriy, M.V. Khomenko, O.V. Samoylova, I.I. Vishnivetskiy, S.R. Zborovskiy, N.E. Geynts

Approaches to antiarrhythmic therapy in pregnancy including use of b-adrenergic blockers remain controversial. The purpose of this study was to investigate the efficacy and safety of cardioselective b-blocker metoprolol in pregnant patients with supraventricular rhythm disorders. We prospectively followed 56 pregnant women (age (24±5,6) years) with different types of supraventricular arrhythmias detected by 24-h ECG monitoring (sinus tachycardia, supraventricular premature beats, atrioventricular nodal reciprocal tachycardia). All patients had significant debilitating symptoms of arrhythmia, in all cases arrhythmia was persistent after routine non-pharmacologic measures. At period of 13–36 weeks of gestation all patients were treated with metoprolol 25–75 mg daily, duration of treatment – 4–10 weeks. 24-h ECG monitoring was performed before treatment and (5,9±4,7) weeks after its beginning. Metoprolol was effective in 91,2 % of cases of sinus tachycardia, in 85,8 % of cases of supraventricular premature beats, in 85,8 % of cases of atrioventricular nodal reciprocal tachycardia. Treatment was safely tolerated: adverse effects (mother: weakness – 12,5 %, depressed mood – 10,7 %, sinoatrial blockade II stage – 5,4 %, atrioventricular blockade I stage – 7,1 %, hypertonus of myometrium – 1,8 %; newborn: neonatal bradycardia – 1,8 %) were mild and transitory. The only case of intrauterine growth retardation and 5 cases of prematurity were registered in patients with superimposed preeclampsia. Metoprolol use was associated with significant improvement of psychoemotional discomfort that accompanied arrhythmia. In conclusion, metoprolol is an effective and safe means in treatment of supraventricular arrhythmias, in addition to routine non-pharmacologic measures.