В начале третьего тысячелетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться главной причиной госпитализации, инвалидизации и смертности населения. По прогнозам к 2020 г. их доля в указанных структурах еще больше увеличится [3], что в определенной мере связано с “постарением” населения. В США около 80 % смертей от мозгового инсульта (МИ) возникают в возрасте старше 75 лет (в исследуемых странах этот показатель значительно ниже: 48 % – в Украине и 39,7 % – в Армении). В некоторых высокоразвитых странах за последние десятилетия отмечают тенденцию к значительному снижению уровня смертности от ССЗ, в частности от инфаркта миокарда (ИМ) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и к ее “отсрочиванию”, “отодвиганию” к старшему возрасту [4–6]. Эту благоприятную тенденцию объясняют изменением образа жизни, снижением распространенности в популяции таких факторов риска (ФР), как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, успешной профилактикой и адекватным лечением гипертонической болезни (ГБ), а также улучшением результатов лечения ССЗ [7, 8]. Проведенное крупномасштабное международное эпидемиологическое исследование “МОНИКА” выявило разный уровень заболеваемости и смертности, а также различные их тенденции в разных странах и регионах [7]. Сопоставление и сравнение уровней заболеваемости и смертности разных стран, регионов, различных групп населения, различных периодов времени дает ключ к правильной оценке ФР и адекватности стратегии медицинской помощи.

В западных странах, в США эпидемиологические исследования прочно опираются на данные, полученные информационными системами санитарного надзора, учитывающие параметры времени, места, лица. Типовое возрастное распределение с учетом конкретных медико-санитарных условий является важнейшей характеристикой эпидемиологического анализа. Сравнение тенденций в разных популяциях и во времени представляет определенные трудности, связанные с различиями критериев диагностики, половозрастного и этнического состава населения, социально-экономического уровня, экологии, образа жизни, возможностей оказания медицинской помощи.

Для исследования многолетней динамики используют определенный алгоритм: анализ динамических рядов, сформированных из абсолютных чисел, интенсивных и экстенсивных показателей, стандартизированных коэффициентов, выравнивание этих рядов, определение тенденции [1]. Для расчета коэффициентов в качестве знаменателей эпидемиологических отношений используют соответствующие демографические данные. Поэтому достоверность коэффициентов и показателей зависит как от абсолютного числа случаев, зависимого в свою очередь от точности критериев диагностики, так и от точности демографических показателей, которые в связи с неупорядоченной миграцией не всегда отражают истинную демографическую ситуацию. Учитывая возможность ошибок в связи с недостаточной точностью этих показателей, при эпидемиологическом анализе представляется целесообразным использование также средних величин и мер рассеяния вариационных рядов заболеваемости или смертности, характеризующих возрастную частоту распределения болезней, “центр тяжести” возрастного распределения. Это, безусловно, повыситдостоверность результатов исследования и поможет оценить пригодность того или иного приема сбора информации.

Целью настоящего исследования является сравнение тенденций многолетней динамики смертности (1980–2002 гг.) от цереброваскулярных заболеваний и инфаркта миокарда в мужской и женской популяциях Армении и Украины.

Материал и методы

За основу взяты данные Министерств статистики, анализа и Госрегистра Армении и Украины за 1980–2002 гг. о причинах смерти и половозрастном составе населения. Обе страны имеют стандартную, унаследованную от советского здравоохранения, шифровую рубрикацию причин смерти населения, до 1999 г. использовалась Международная классификация болезней, травм и причин смерти IX пересмотра (МКБ-9), а с 2000 г. – МКБ-10.

В рубрикацию причин смерти, вызванных острым ИМ (ОИМ), включены все случаи, соответствующие шифровому коду 90-91: 90 ОИМ с ГБ, 91 – ОИМ без ГБ.

В рубрикацию причин смерти, вызванных ЦВЗ, включены: 98 – ЦВЗ с ГБ, 99 – ЦВЗ без ГБ.

Вычислены и сравнены интенсивные, стандартизированные по возрасту и экстенсивные показатели, построены динамические ряды, определены темпы прироста как к каждому предыдущему году, так и итог 2000-х годов к 1980-м годам. Для вычисления средних величин и мер рассеяния вариационные ряды были укрупнены суммированием данных 1980–1981 и 2001–2002 гг. в Украине, 1980–1981 и 1999–2000 гг. – в Армении. Определены математическое ожидание, средний возраст умерших, медиана, мода, интердецильный размах. Данные обработаны с помощью пакета программ Excel. Достоверность различий уточнена с помощью критерия Стьюдента. Краткосрочный прогноз сделан на основе экспотенциального сглаживания, учитывая также изменения возрастного перераспределения смертей.

Результаты и их обсуждение

Так как Украина и Армения имеют различную половозрастную структуру населения и за исследуемый период времени (1980–2002 гг.) произошли значительные демографические изменения в странах, при сравнительном анализе использованы стандартизированные по возрасту показатели. Анализ динамических рядов, составленных из стандартизированных показателей смертности (табл. 1), свидетельствует, что за период с 1980 по 1993–1994 гг. наблюдали волнообразный рост смертности от ЦВЗ и ИМ в Армении и от ЦВЗ в Украине(Р<0,05). Темпы прироста смертности от ЦВЗ в Армении за период 1980–1993 гг. опережали аналогичные в Украине. После 1985 г. в Украине отмечали снижение смертности от ИМ: стандартизированные показатели смертности от ИМ в 2000–2002 гг. достигли уровня ниже 1980 г. Показатели смертности от ЦВЗ в Украине к 2002 г. снизились по сравнению с уровнем 1993–1994 гг. и стабилизировались приблизительно на уровне 1980 г.

Таблица 1 Многолетняя динамика стандартизированных показателей смертности от ЦВЗ и ИМ с оценкой темпа прироста к предыдущему году (%) за 1980–2002 гг. в Армении и в Украине

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в предыдущем периоде (Р<0,05).

В Армении к 1999–2001 гг. отмечали снижение смертности от ИМ и ЦВЗ по сравнению с 1993 г., но эти показатели превышают уровень 1980 г.

Анализ динамических рядов стандартизированных по возрасту коэффициентов является одним из объективных в эпидемиологии, но в значительной мере зависит не только от критериев диагностики, но и от точности демографических показателей.

Коэффициенты и стандартизированные показатели смертности, полученные на основе существующих систем учета и отчетности, относят к так называемым альтернативным показателям, то есть их применяют для определения качественных признаков (есть заболевание – нет заболевания), а точность критериев диагностики отличается не только в разных странах и клиниках, но даже в оценке разных специалистов, кроме того, они могут меняться со временем. Пространство определения коэффициентов смертности – вся популяция, как лица, имеющие этот признак, так и не имеющие. В результате – большой разброс данных и возможность систематических ошибок. Однако в связи с большим числом наблюдений значительно уменьшается количество случайных ошибок по сравнению с выборочным исследованием. Поэтому в эпидемиологии наряду с относительными (интенсивными и экстенсивными) показателями проводится также расчет средних величин, характеризующих статистическую совокупность [2]. Пространство определения средних величин и мер рассеивания вариационного ряда гораздо меньше – только однородная совокупность, обладающая этим признаком (в данном случае совокупность людей, умерших от определенной причины: ИМ иЦВЗ). Средние величины не зависят от абсолютного числа случаев, от точности демографических показателей и гораздо меньше зависят от критериев диагностики, чем коэффициенты и стандартизированные показатели. Для вычисления средних величин необходимы два условия: однородная совокупность и достаточное количество наблюдений. Официальные статистические отчеты дают именно такую возможность. В асимметричном вариационном ряду (а большая часть смертей и от ЦВЗ, и от ИМ возникает в возрасте старше 50 лет) средняя арифметическая ряда и математическое ожидание имеют сильную зависимость от величины крайних экстремальных значений. Лучшими характеристиками асимметричного вариационного ряда считаются медиана (указывает возраст, к которому накапливаются 50 % смертей от исследуемых заболеваний), мода (указывает возраст, в котором частота смертей максимальная) и интердецильный размах между первым и девятым децилями (включающий в себя 80 % всего выборочного распределения) [1, 2]. Как уже сообщалось выше, для укрупнения выборки нами были сгруппированы числа смертей, согласно нозологии и возрасту, за 1980–1981 гг. и 2001–2002 гг., определены и сравнены показатели возрастного распределения смертей в эти периоды и графически изображены относительные кумулятивные частоты смертей от ИМ и ЦВЗ.

Небезынтересно сравнить и значения ожидаемой при рождении продолжительности жизни в эти годы. В 1980–1981 гг. в Украине она составила для мужчин 64,56 года, для женщин – 74,04 и для обоих полов – 69,63 года, а в 2001–2002 гг. соответственно 62,44; 73,55 и 67,91. В Армении в 1980–1981 гг. она была равной соответственно 69,8; 75,7 и 73,2 года, а в 2000 г. – 70,5; 74,5 и 72,3 года. В среднем по Европе эти показатели составляют соответственно 69,6; 77,6 и 73,6 года.

Таким образом, согласно официальной демографической статистике в Украине ожидаемая при рождении продолжительность жизни уменьшилась на 2 года у мужчин и на 1 год у женщин, а в Армении – на 1 год у женщин.

Анализ приведенных в табл. 2 статистических оценок вариационных рядов свидетельствует о том, что возрастные границы смертности от ИМ в Украине переместились на 3–5 лет к более позднему возрасту (Р<0,05). У мужчин эта тенденция выражена больше. В Армении отмечается положительная динамика с “постарением” возраста смерти от ИМ у мужчин (Р<0,05), но при этом наблюдается “омоложение” возраста смерти от ЦВЗ, как у мужчин, так и у женщин (Р<0,05). В обеих популяциях к 2000 г. отмечают сближение модального возраста частоты смертей от ИМ и ЦВЗ. Графическое изображение этих тенденций представлено на рис. 1.

Таблица 2 Средние величины вариационных рядов смертности от ИМ и ЦВЗ и их доля в структуре общей смертности (ОС) в разные периоды в Армении и в Украине

 
  Рис. 1. Кумулятивные кривые возрастной частоты развития смертельных исходов цереброваскулярных заболеваний и инфаркта миокарда в мужской и женской популяциях Армении и Украины за 1980–1981 и 1999–2002 гг.

На графиках легко оценить смещение медианного возраста (возраста, к которому накапливается 50 % смертей) к старшему (вправо) или к более молодому (влево) рубежам. К 2001–2002 гг. четко отмечается тенденция к сближению возрастов смертей от ИМ и ЦВЗ, как в результате “постарения” возраста ИМ, так и “омоложения” смертей от ЦВЗ. Экстраполируя линии ожидаемых тенденций (рис. 2), в Украине кратковременный ближайший прогноз можно охарактеризовать как благоприятную тенденцию снижения уровня смертности от ИМ и стабилизацию смертности от ЦВЗ. Кратковременный прогноз для Армении при условии сохранения существующих тенденций (рис. 3) – стабилизация показателей смертности от ИМ, но возможен дальнейший рост количества смертей от ЦВЗ.
  Рис. 2. Эпидемические тенденции смертности от цереброваскулярных заболеваний и инфаркта миокарда в мужской и женской популяциях Украины (1980–2002 гг.): а) динамика стандартизированных показателей смертности от ЦВЗ у мужчин; б) динамика стандартизированных показателей смертности от ИМ у мужчин; в) динамика стандартизированных показателей смертности от ЦВЗ у женщин; г) динамика стандартизированных показателей смертности от ИМ у женщин.
  Рис. 3. Эпидемические тенденции динамики смертности от цереброваскулярных заболеваний и инфаркта миокарда в мужской и женской популяциях Армении (1980–2000 гг.): а) динамика стандартизированных показателей смертности от ЦВЗ у мужчин; б) динамика стандартизированных показателей смертности от ИМ у мужчин; в) динамика стандартизированных показателей смертности от ЦВЗ у женщин; г) динамика стандартизированных показателей смертности от ИМ у женщин.

В опубликованных результатах проекта “МОНИКА” [7, 8] также были отмечены различия в тенденциях динамики смертности от ИМ и ЦВЗ – заболеваний, имеющих много общих факторов риска. Снижение смертности в 2/3 наблюдений объяснялись снижением летальности, что, в свою очередь, характеризовало уровень медицинской помощи.

Вероятно, что и в исследуемых странах более развита стратегия оказания медицинской помощи и более значительные успехи достигнуты в лечении ИМ.

Литература

1. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шпрага М.Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. – М.: Медицина, 2001. – С. 263.
2. Васильев К.Г., Голяченко А.М. Методы эпидемиологического изучения неинфекционных болезней. – К.: Здоровье. – 1983. – С. 123.
3. From what will we die 2020? // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1263.
4. Hart C.L., Hole D.J., Smith G.D. Comparison of risk factors for stroke incidence and stroke mortality in 20 years of follow-up in men and women in the renfrew. Paisley Study in Scotland // Stroke. – 2000. – № 8. – P. 1893-1895.
5. Nissen A., Berrios X., Puska P. Community-based noncommunicable disease interventions: lessons from developed countries for developing ones // Bull. WHO. – 2001. – Vol. 79, № 10. – P. 963-970.
6. Pessina A.C., Serena L., Semplicini A. Hypertension, coronare artery and cerebrovascular disease in the population. Has epidemiology changed in the last decades? // Clin. Exp. Hypertension. – 1996. – Vol. 18. – P. 3-4.
7. Sarti C., Stegmayr B., Tolonen H. et al. Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MONICA project // Stroke. – 2003. – Vol. 7. – P. 77-81
8. Truelsen T., Mahonen M., Tolonen H. et al. Trends in stroke and coronary heart disease in the WHO MONICA project // Stroke. – 2003. – № 6. – P. 1346-1352.

The comparative perspective of predisposition of mortality rates from cerebrovascular diseases and myocardial infarction among males and females in Armenia and Ukraine (1980–2002)

L.G. Gimoyan

The article analyses the predisposition of mortality rates from cerebrovascular diseases and myocardial infarction among males and females in Armenia and Ukraine from 1980 to 2002. The data of the Ministries of Statistics and state registries of the respective countries on the causes of mortality, sex and age structure of population are used. The dynamic parameters of standardized indicators and curved cumulative frequency of mortality from these diseases are compared and analyzed. The tendency of approaching of age indicators of mortality from myocardial infarction and cerebrovascular disease are noted in both countries. In Ukraine positive dynamics is noted among females in comparison to 1980 and shift to older age both of myocardial infarction and cerebrovascular diseases, and among males – only of myocardial infarction. In Armenia the negative dynamic is noted among females, both with regards to myocardial infarction and of cerebrovascular diseases and shift of mortality to younger age, and among male the similar dynamics is noted only for cerebrovascular diseases. Analysis of curved accumulation of frequencies provides very good information not only for the estimation of the tendencies, but also for comparison of levels of mortality between different states.