Ключевые слова: диуретические средства, этакриновая кислота, анкетирование, сердечная недостаточность

В соответствии с современными рекомендациями по лечению сердечной недостаточности (СН) диуретические средства являются препаратами первого выбора у всех больных с признаками или предрасположенностью к задержке жидкости [3, 8, 9]. В группе диуретиков препараты различаются по месту и продолжительности воздействия, выраженности диуретического эффекта, различным гемодинамическим и метаболическим эффектам [5]. Среди петлевых диуретиков этакриновая кислота имеет несколько преимуществ: в терапевтических дозах она оказывает наиболее выраженный эффект на реабсорбцию натрия и воды, не ухудшает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток у больных с СН, одинаково эффективна при ацидозе и алкалозе, назначение ее возможно при непереносимости фуросемида.

Целью нашего исследования было оценить эффективность и переносимость применения этакриновой кислоты в лечении больных с сердечной недостаточностью.

Материал и методы

В исследование включено 950 больных с СН и признаками задержки жидкости, проходивших обследование в 50 медицинских центрах в 15 городах Украины. В исследовании приняли участие 407 врачей. Чаще всего больные обращались к терапевтам и кардиологам (табл. 1). Среди обследованных мужчины составляли 51 %. По возрасту пациентов распределили следующим образом: 9 % больных были в возрасте до 50 лет, 39 % – от 50 до 65 лет, 52 % – старше 65 лет. До включения в исследование у 30 % больных длительность СН превышала 10 лет, у 9 % диагностировалась ме нее 1 года. У 2 % больных регистрировали СН I стадии, у 38 % – IIА стадии, у 50 % – IIБ стадии и у 10 % – III стадии. У 80 % больных СН развилась на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни, у 20 % – на фоне некоронарогенных заболеваний сердца (дилатационной кардиомиопатии, пороков сердца, перикардита). Нарушения ритма сердца и проводимости регистрировали у 34 % больных, в основном на фоне ИБС. У 23 % больных был диагностирован сопутствующий сахарный диабет (СД) 2-го типа.

Таблица 1 Специальности врачей, назначавших этакриновую кислоту больным с сердечной недостаточностью

Больным назначали этакриновую кислоту (урегит, производства “Эгис”, Венгрия) в индивидуально подобранной дозе, повторное обследование проводили через 10–14 сут. Эффективность применения этакриновой кислоты оценивали по четырем категориям: очень хорошая – отсутствие симптомов задержки жидкости через 4–5 сут от начала лечения; хорошая – то же через 7–10 сут; недостаточная – объективные и субъективные симптомы СН уменьшились через 12–14 сут; отсутствие эффекта.

Результаты и их обсуждение

Анализ данных показал, что до включения в исследование около 10 % больных с СН и признаками задержки жидкости вообще не принимали диуретической терапии (табл. 2). Между тем, диуретики являются единственным надежным способом контроля задержки жидкости при хронической СН, так как способны уменьшить выраженность симптомов, снизить внутрисердечное давление и устранить застой в легких и периферические отеки, хотя контролированных рандомизированных исследований, которые оценивали бы влияние этих препаратов на выживаемость, не проводили [4, 5, 9]. Правильное применение диуретиков является ключевым элементом эффективности других препаратов, используемых в лечении СН. Тем не менее, имеются данные о том, что современные препараты, несмотря на эффективность и безопасность, назначают недостаточно и нерационально. В западных странах до 50 % больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не получают адекватного лечения [6].

Таблица 2 Количество больных с различными стадиями сердечной недостаточности, которые не принимали диуретической терапии (в % от общего количества больных в исследовании)

 
До включения в исследование 5 % больных принимали гипотиазид, 59 % – фуросемид, 24 % – комбинацию гипотиазида и фуросемида, 12 % – другие комбинации диуретиков. Средняя эффективная доза этакриновой кислоты составила 75–100 мг в сутки, 43 % больных получали 50 мг этакриновой кислоты в сутки, 48 % – 100 мг/сут, 8 % – 150 мг/сут и 1 % – 200 мг/сут. На фоне терапии этакриновой кислотой отмечали значительное улучшение самочувствия больных и уменьшение клинических признаков застоя жидкости, у 97 % больных к концу периода наблюдения отмечали полную ликвидацию отечного синдрома. Динамика среднего суточного диуреза у 230 больных представлена на рис. 1. Через несколько дней приема натрийуретический и диуретический эффекты снижаются в связи со снижением объема внеклеточной жидкости и активацией ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому при длительной терапии целесообразно использовать прерывистый режим назначения препарата, что при длительном применении позволяет снизить выраженность или избежать побочных эффектов, а также резистентности к действию диуретика [1].

 
Рис. 1. Влияние этакриновой кислоты на диурез у больных с сердечной недостаточностью.

Анализ данных показал, что этакриновая кислота была одинаково эффективна у мужчин и женщин (очень хороший и хороший эффект достигнут соответственно у 96 и 98 % больных). Учитывая, что больше половины больных были старше 65 лет, а в пожилом возрасте имеется целый спектр фак торов, существенным образом способных изменить фармакокинетику мочегонных препаратов (наличие сочетанных заболеваний, уменьшение, в том числе физиологическое, почечного кровотока со снижением гломерулярной фильтрации, снижение активности печеночных ферментов, моторной функции желудочно-кишечного тракта, повышение количества жировой и снижение мышечной ткани) [7], мы проанализировали эффективность этакриновой кислоты в разных возрастных группах. У больных старше 65 лет очень хороший и хороший эффект достигнут у 97 % больных (табл. 3).

Таблица 3 Оценка эффективности этакриновой кислоты в зависимости от возраста больных с сердечной недостаточностью

Препарат был эффективен у больных с СН на разных стадиях (табл. 4).

Таблица 4 Оценка эффективности этакриновой кислоты в зависимости от стадии сердечной недостаточности

Этакриновую кислоту больные переносили хорошо. Не было случаев развития побочных реакций, которые бы требовали отмены препарата. Побочные эффекты были малочисленны и незначительны и зависели от дозы препарата (табл. 5). Шум в ушах, снижение слуха были отмечены у 2 пациентов, принимавших этакриновую кислоту в дозе 150 мг в сутки. Полученные результаты находятся в соответствии с другими наблюдениями – риск развития побочных эффектов и переносимость диуретиков зависят в большей мере от дозы диуретика [5].

Таблица 5 Побочные эффекты применения этакриновой кислоты у больных с сердечной недостаточностью

У 310 больных контролировали уровень креатинина крови. У 245 больных исходно нормальный уровень креатинина в конце периода лечения снижался или не изменялся. У 65 больных отмечали исходно повышенные уровни креатинина крови. После лечения у 49 (76 %) из них уровень креатинина снизился до нормы, у 6 (9 %) – остался без изменений, у 10 (15 %) – незначительно повысился (рис. 2).

Рис. 2. Влияние этакриновой кислоты на уровень креатинина у больных с сердечной недостаточностью.

У 180 больных с СД был исходно повышенный уровень глюкозы в крови: у 139 уровень глюкозы составлял менее 10 ммоль/л (1-я группа), у 31 – 10–15 ммоль/л (2-я группа), у 10 – более 15 ммоль/л (3-я группа). Под влиянием этакриновой кислоты у 101 (48 %) больного уровень глюкозы снизился, у 62 (42 %) – не изменился, у 17 (10 %) – повысился, причем только у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 6). Известно, что диуретикам свойственны негативные влияния на углеводный обмен, что в большей мере зависит от дозы препарата [2, 5]. У всех больных 3-й группы уровень глюкозы в конце лечения значительно снизился (рис. 3).

Таблица 6 Влияние этакриновой кислоты на уровень глюкозы в крови у больных с сердечной недостаточностью

 

Рис. 3. Влияние этакриновой кислоты на уровень глюкозы у больных с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью, * – проба крови взята натощак.

После окончания периода активного лечения у 90 % больных была продолжена поддерживающая терапия этакриновой кислотой (из них 52 % – больные в возрасте старше 65 лет) с использованием интермиттирующей схемы, которая предполагает назначение препарата на 1–3 дня, затем период отдыха 2–4 дня для восстановления чувствительности к препарату и естественной коррекции кислотно-основного баланса и баланса электролитов.

Выводы

1. Результаты многоцентрового исследования показали, что 10 % больных с различными стадиями сердечной недостаточности и отечным синдромом не назначают диуретические препараты, что противоречит существующим рекомендациям по лечению таких больных.
2. Этакриновая кислота является эффективным средством активного лечения больных на всех стадиях сердечной недостаточности с признаками задержки жидкости. У 97 % больных она ликвидирует отечный синдром как при монотерапии, так и в комбинации с другими мочегонными средствами. Эффективность препарата не зависит от пола и возраста больных.
3. Этакриновая кислота является безопасным средством, при ее применении побочные реакции возникают редко и зависят от дозы препарата.

1. Несукай Е.Г. Применение этакриновой кислоты в лечении больных с сердечной недостаточностью // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 51-54.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 52-60.
3. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 51-54.
4. Anand I.S., Florea V.G. Diuretics in chronic heart failure – benefits and hazards // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 3 (Suppl. G). – P. 8-18.
5. Brater D. Diuretic therapy // New Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 387-395.
6. Choo P.W., Rand C., Inui T. et al. Validation of patient reports, automated pharmacy records and pill counts with electronic monitoring of adherence to antihypertensive therapy // Med. Care. – 1999. – Vol. 37. – P. 846-857.
7. Hess B. Chronic heart failure: pathophysiology and therapeutic approaches – why is the kidney so important? // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 3 (Suppl. G). – P. 3-7.
8. Packer M., Cohn J.N., Abraham W.T. et al. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure // Amer. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 83. – P. 1-38.
9. Remme W.J., Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force report // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1527-1560.

Ethacrinic acid effectiveness and safety evaluation in patients with heart failure after multicenter trial results

E.G. Nesukay, Yu.W. Beresnyak

The present study was designed to evaluate the effectiveness and safety of ethacrinic acid in patients with chronic heart failure. The study included 407 physycians from 50 medical centers in 15 regions of Ukraine where we observed 950 patients (51 % male) with chronic heart failure and symptoms of water retention due to ischemic heart disease and hypertension (80 %), dilated cardiomyopathy, valvular disease or pericarditis (20 %). Among them 23 % – with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Before the observation approximately 10 % of patients did not use diuretics, 5 % took hydrochlorothiazide, 59 % – furosemid, 24 % – their combination, 12 % – other diuretic combinations. Etacrynic acid was prescribed in average dose 75–100 mg/day, patients were investigated after 10–14 days of treatment. In 97 % of patients we noted water retention symptoms relief and clinical status stabilization. Etacrynic acid was effective both in men and women, in any age and all heart failure stages. Side effects were not frequent and depended from dose of preparation. After active period of treatment in 90 % of patients therapy with etacrynic acid was continued (52 % patients over 65 years) with intermittent scheme for increasing compliance to treatment. Thus, etacrynic acid is an effective means for active treatment of decompensated heart failure with water retention, also for long-term therapy.