Ключевые слова: острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, клиника, гемодинамика, ангиопластика, стентирование, стрептокиназа, гепарин, надропарин

Острая сердечно-сосудистая патология является одной из основных причин смерти и инвалидизации в современном обществе, среди которых ведущее место занимает острое нарушение коронарного кровообращения – острый коронарный синдром (ОКС). Последний сегодня рассматривают в качестве промежуточного диагноза как отражение патофизиологических механизмов развития и прогрессирования повреждения атеросклеротической бляшки с пристеночным и полостным тромбообразованием, следствием чего является повреждение миокарда различной степени выраженности. Это и определяет окончательный диагноз – от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Наиболее важным в лечении больных с ОКС с подъемом сегмента ST (в большинстве случаев наблюдают полную тромботическую окклюзию венечной артерии) является восстановление адекватного кровотока в сосуде и устойчивое поддержание его при наличии достаточной тканевой перфузии. Восстановление кровотока в инфарктзависимой венечной артерии (ИЗВА) фармакологическим либо механическим путем уменьшает размер некроза у больных с ОИМ, способствует улучшению его функционального состояния, снижает госпитальную летальность, смертность и инвалидизацию в отдаленном периоде наблюдения [26, 31].

С начала 80-х годов накоплено большое количество неоспоримых доказательств положительного влияния фибринолитической терапии (ФТ) на внутригоспитальную летальность и частоту осложнений при лечении больных с ОИМ [20, 33, 36]. В ряде исследований показано снижение риска смерти после ФТ при отдаленном наблюдении в течение нескольких лет [24]. Вместе с тем, современная технология проведения ФТ несовершенна и может быть улучшена. Так, в последние годы появилось достаточно подтверждений высказанной ранее теории о том, что фибринолитические агенты обладают собственной прокоагулянтной активностью вследствие активации высвобождения тромбина, нарушения функции эндотелия [16, 21, 29]. Было отмечено, что системная ФТ стрептокиназой повышает активность тромбина в 3 раза [25]. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшей активации тромбоцитов и высвобождению из них тканевого фактора, поверхностного фактора Виллебранда, коллагена І и ІІ типов [18]. Значительное повышение тромбина в кровотоке после введения стрептокиназы клинически ассоциируется с неэффективным тромболизисом или ранней реокклюзией [27]. По данным метаанализа результатов ряда исследований, в котором участвовали 70 000 больных, показано, что внутривенное введение гепарина при проведении ФТ предпочтительно [35]. Однако в других исследованиях не доказано положительное влияние такого дополнения к ФТ стрептокиназой на исходы ОИМ [31]. В последние годы шел активный поиск других адъювантных средств с антитромботическими или антитромбиновыми свойствами, которые бы отвечали требованиям безопасности и эффективности. Так, в ряде работ была показана эффективность некоторых низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [3, 23, 30, 35]. В других исследованиях отмечена ключевая роль плазмина, концентрация которого в крови резко возрастает при ФТ, в запуске звена активации внутреннего пути свертывающей системы крови [11]. Поэтому ранняя и достаточно эффективная блокада внутреннего пути на уровне Х фактора свертывания крови с помощью НМГ может значительно уменьшить протромбогенные свойства стрептокиназы и снизить тромборезистентность, а также предотвратить реокклюзию венечной артерии в дальнейшем.

Адекватную реканализацию ИЗВА при проведении ФТ (по данным коронарографии соответствует градации TIMI 3) регистрируют у 34–50 % больных, она зависит от вида используемого препарата [13]. С целью оптимизации терапии было предложено использовать комбинацию фибринолитика с антитромбоцитарным препаратом и антикоагулянтом, вводимым до начала ФТ или одновременно с нею. Это ведет к улучшению тканевой перфузии, ограничению зоны некроза, увеличению зоны жизнеспособного миокарда, уменьшению выраженности процессов раннего ремоделирования полости левого желудочка (ЛЖ) – развития дилатации и дисфункции ЛЖ [3, 12]. В ряде исследований показано, что комбинированная терапия (фибринолитик + НМГ + антитромбоцитарный агент) эффективна не только в восстановлении проходимости ИЗВА, но и положительно влияет на сохранение функции ЛЖ, уменьшает частоту рецидивов ОИМ и стенокардии, улучшает выживаемость больных [12, 20, 23, 30].

Другим подходом в лечении больных с ОКС с подъемом сегмента ST является использование первичной чрескожной коронарной ангиопластики (ПЧКА) и стентирования, что требует соответствующего оборудования и наличия высокоспециализированного персонала. Проведение ургентной коронарной манипуляции в ранние сроки заболевания обеспечивает достаточный ток крови в ИЗВА, ограничивает зону некроза и препятствует развитию дилатации и дисфункции ЛЖ [10, 28]. В последнее десятилетие проведены многочисленные исследования, проанализированы результаты регистров, сравнивающих эффективность ФТ и ПЧКА при ОИМ. Таким образом, в результате сравнения фармакологического и хирургического восстановления коронарного кровотока пришли к выводу, что необходимо как можно раньше восстановить коронарный кровоток любым доступным путем [8]. В небольших по размерам странах (Чехия, Дания), где возможно тотальное проведение ургентных коронарных вмешательств, отмечено преимущество ПЧКА и стентирования перед ФТ (исследования PRAGUE-1, PRAGUE-2, DANAMI-1, DANAMI-2). В этих исследованиях время начала проведения инвазивного внутрикоронарного вмешательства отличалось от начала проведения ФТ не более чемна 30 мин, часто использовалась терапия с применением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа тромбоцитов [15, 38]. В настоящее время продолжают изучать фармакологическое восстановление коронарного кровотока на госпитальном и догоспитальном этапе лечения, а также современные технологии интервенционных вмешательств у больных с ОКС с подъемом сегмента ST [7, 19, 37].

Целью работы явилось изучение эффективности различных методов реваскуляризации миокарда путем ретроспективного анализа результатов лечения больных с использованием различных схем фибринолитической терапии, после осуществления первичной чрескожной коронарной ангиопластики и самого современного метода – стентирования инфарктзависимой венечной артерии.

Материал и методы.

Обследованы 228 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в первые 6 ч от начала заболевания (в среднем через 3,5 ч). Диагноз ОИМ устанавливали на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев, согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ и Европейского общества кардиологов 2003 г. [34]. В исследование включали всех больных, которые имели абсолютные показания для проведения реваскуляризации миокарда согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [34]. В зависимости от метода проводимой терапии были выделены три группы больных. В 1-ю группу вошел 141 больной в возрасте в среднем (54,4±0,8) года, мужчин было 132 (93,6 %). Время от начала ОИМ до госпитализации составило в среднем (3,1±0,1) ч. Больным 1-й группы проводили системную ФТ стрептокиназой (кабикиназа, “Фармация Апджон”, США). При этом инфузию 1,5 млн ЕД стрептокиназы осуществляли в течение 30–40 мин. У 63 (44,7 %) больных применяли оптимизированный протокол проведения ФТ, утвержденный локальным этическим комитетом, с использованием предварительного введения прямых антикоагулянтов до введения стрептокиназы. Так, внутривенно было введено 5 тыс. ЕД стандартного гепарина или 0,6 мл НМГ надропарина (фраксипарин, “Sanofi-Synthelabo”, Франция). В дальнейшем антикоагулянтную терапию гепарином проводили путем внутривенной инфузии (48 ч) с последующим переходом на подкожное введение до 5–7 сут, НМГ вводили подкожно каждые 12 ч в дозе 0,1 мл на 10 кг массы тела на протяжении того же периода времени. Во 2-ю группу вошли 66 больных в возрасте в среднем (52,8±1,6) года, мужчин было 63 (95,5 %). Время от начала ОИМ до госпитализации составило (3,5±0,5) ч. Больным 2-й группы проводили ургентную первичную ПЧКА по стандартному протоколу. В 3-ю группу вошел 21 больной в возрасте в среднем (52,2±2,0) года, мужчин было 19 (90,5 %). Время от начала ОИМ до госпитализации составило (3,8±0,5) ч. Больным 3-й группы после предварительной предилатации ИЗВА в месте окклюзии проводили стентирование, которое у 16 больных (76,2 %) сопровождалось инфузией блокатора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов в течение 12 ч после процедуры, что способствует сохранению коронарного кровотока и улучшению тканевой перфузии в месте поражения [22].

Характеристики групп обследованных больных по данным анамнеза, локализации ОИМ и сопутствующей терапии представлены в табл. 1. В 3-й группе частота выявления сердечной недостаточности и сахарного диабета была достоверно ниже по сравнению с таковой в 1-й и 2-й группах.

Таблица 1 Исходные клинико-анамнестические показатели у больных с острым инфарктом миокарда

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в 1-й группе; ° – во 2-й группе (P<0,05). То же в табл. 2, 3, 5, 7.

Сопутствующая терапия включала: b-адреноблокаторы, которые принимали 97,2 % больных в 1-й группе, 96,9 % – во 2-й и все больные в 3-й группе; нитраты, которые принимали соответственно 85,1; 90,9 и 80,9 % больных; прямые антикоагулянты и антиагреганты, которые принимали все пациенты; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые принимали соответственно 76,6; 68,2 и 61,9 % больных. Все препараты назначали в среднетерапевтических дозах.

Еще одной задачей исследования была оценка возможности оптимизации ФТ с помощью адъювантной терапии гепаринами до использования фибринолитика. В этот фрагмент исследования были включены 227 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в первые 6 ч от начала заболевания и получавших ФТ стрептокиназой (см. табл. 1). В 4-ю группу вошли 66 больных в возрасте в среднем (55,6±1,1) года, мужчин было 60 (90,9 %). Время от начала ОИМ до госпитализации составляло (3,0±0,1) ч. Больным 4-й группы до введения стрептокиназы осуществляли инфузию либо 5 тыс. ЕД гепарина, либо 0,6 мл надропарина. В 5-ю группу вошел 161 больной, в возрасте в среднем (53,6±0,7) года, мужчин было 155 (96,3 %). Время от начала ОИМ до госпитализации составляло (3,3±0,1) ч. В лечении больных 5-й группы использовали схему введения гепарина или НМГ после ФТ.

У всех больных проводили тщательное клиническое обследование с регистрацией клинически значимых осложнений ОИМ, прикроватным мониторированием ЭКГ и артериального давления в первые сутки ОИМ. У всех больных изучали параметры внутрисердечной гемодинамики. Учитывая данные эхокардиографии в динамике первых 10–14 сут наблюдения, оценивали показатель развития ранней постинфарктной дилатации (РПД) и дисфункции ЛЖ. Изменения в формировании очага поражения миокарда оценивали на основании серийного определения активности сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции (МВ-КФК) в первые 3 сут заболевания. Для оценки динамики зоны некроза применяли общепринятые критерии [2]: величина пика активности фермента и время его достижения от начала заболевания, длительность сохранения гиперферментемии.

Сравнение исходных клинико-анамнестических показателей групп пациентов, которым антикоагулянты вводили до начала ФТ или через несколько часов после введения фибринолитика, не выявило существенных различий между ними (кроме большей частоты регистрации признаков сердечной недостаточности в 4-й группе, Р<0,05).

Сопутствующая базисная терапия между группами не различалась. Бета-адреноблокаторы получали 63 (95,4 %) пациента в 4-й группе, 156 (96,9 %) – в 5-й группе; нитраты – 57 больных(86,4 %) в 4-й группе и 135 (83,8 %) в 5-й группе, ингибиторы АПФ – 51 больной (77,3 %) в 4-й группе и 109 (67,7 %) в 5-й группе.

Таким образом, по основным показателям две сравниваемые группы сопоставимы, и могут быть проанализированы их дальнейшие клинические, гемодинамические и биохимические показатели.

Результаты и их обсуждение

При анализе клинического течения заболевания обнаружено, что при исходной сопоставимости частоты регистрации острой недостаточности ЛЖ (ОНЛЖ) во всех группах больных (табл. 2) уже к третьим суткам ОИМ частота выявления ОНЛЖ была достоверно ниже по сравнению с таковой в 1-й группе (P<0,05). К пятым суткам заболевания проявления ОНЛЖ в 3-й группе уже не регистрировали, хотя в 1-й и 2-й группах частота развития ОНЛЖ составляла соответственно 8,5 и 12,3 %. К десятым суткам, в связи с малой частотой регистрации признака, отличий между группами не выявлено. Полученные результаты могут свидетельствовать о более адекватной реваскуляризации миокарда у больных 3-й группы. При этом по данным серийного определения МВ-КФК у больных 1-й и 2-й групп частота наступления реперфузии миокарда (по критерию достижения пика фермента в первые 12 ч заболевания) достоверно не различалась и составляла соответственно 64,5 и 68,2 %. Вместе с тем, у всех больных 3-й группы была достигнута реперфузия миокарда с достаточным тканевым кровотоком по данным ангиографии (TIMI 3), что существенно превышает результаты лечения в предыдущих группах (P<0,001).

Таблица 2 Регистрация острой недостаточности левого желудочка (II–III класса по Киллипу) в динамике наблюдения у больных с острым инфарктом миокарда

Частота развития ишемических осложнений острого периода инфаркта миокарда в госпитальный период между исследуемыми группами достоверно не различалась (табл. 3). В исследованиях по оценке эффективности ФТ и ургентных внутрикоронарных вмешательств отмечали уменьшение частоты рецидивов болевого синдрома и развития рецидива ОИМ после внутрикоронарного вмешательства, когда в большинстве случаев использовали ПЧКА с последующим стентированием артерии [8]. Несмотря на то, что в нашем исследовании постинфарктную стенокардию регистрировали в 2,6 раза реже после стентирования, чем после ФТ, эти различия недостоверны ввиду малого числа наблюдений.

Таблица 3 Частота развития осложнений у больных с острым инфарктом миокарда в госпитальный период

По данным эхокардиографии исходные показатели кардиогемодинамики в 1-й и 2-й группах не различались, тогда как в 3-й группе в первые сутки заболевания величины конечно-диастолического (КДИ) и конечно-систолического (КСИ) индексов были достоверно меньшими, а фракция выброса (ФВ) ЛЖ – более высокой (табл. 4). На пятые сутки ОИМ в 1-й группе выявлено улучшение показателей кардиогемодинамики с уменьшением КДИ и КСИ. Во 2-й группе эти показатели не изменялись. Таким образом, во 2-й группе величины КДИ и КСИ были достоверно выше по сравнению с таковыми в 1-й группе на данном этапе наблюдения. В 3-й группе также происходят положительные изменения к пятым суткам ОИМ: КДИ и КСИ были достоверно ниже по сравнению с таковыми в 1-й и 2-й группах. К десятым суткам ОИМ в 3-й группе показатели КДИ и КСИ были достоверно ниже, ФВ достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах. В 1-й и 2-й группах к десятым суткам заболевания показатели кардиогемодинамики не отличались.

Таблица 4 Изменения показателей кардиогемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда в течение периода наблюдения

Частота развития РПД полости ЛЖ была достоверно ниже в 3-й группе, чем в 1-й и 2-й группах (P<0,05) (рис. 1). При регистрации дисфункции миокарда ЛЖ к десятым суткам заболевания достоверных различий между группами не получено, вероятно, из-за малой частоты выявления признака.

Рис. 1. Частота развития постинфарктной дилатации полости левого желудочка и дисфункции левого желудочка. ПДЛЖ – постинфарктная дисфункция левого желудочка.

Полученные данные свидетельствуют об одинаковом влиянии ФТ и ПЧКА на процессы раннего ремоделирования ЛЖ при развитии ОИМ. При этом ургентное стентирование, особенно с применением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, имеет достоверно большую частоту реканализации ИЗВА с достаточным тканевым кровотоком, что ведет к уменьшению риска осложнений острого периода инфаркта миокарда, улучшению кардиогемодинамики и профилактике РПД полости ЛЖ. Следует отметить, что почти половине больных был проведен оптимизированный режим ФТ с комбинацией фибринолитика и антикоагулянта, вводимого до начала ФТ. При оптимизации фибринолиза используют антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты (блокаторы гликопротеиновых рецепторов). Так, по данным уже достаточно многочисленных исследований (INTRO AMI, AMI-SK, ASSENT-3, TIMI 14, ENTIRE-TIMI, HERO-2, GUSTO V), частота реканализации ИЗВА с адекватным тканевым кровотоком (TIMI-3) достигает 70 % [5, 6, 9, 17, 30, 32]. В нашем исследовании при проведении ПЧКА не применяли блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что могло быть причиной микроэмболизации микроциркуляторного русла и нарушения тканевого кровотока, более тяжелого течения ОИМ и развития дилатации полости и дисфункции ЛЖ [32].

Отсутствие каких-либо различий в 1-й и 2-й группах как по клиническому течению ОИМ, так и по влиянию на параметры внутрисердечной гемодинамики, процессы ремоделирования полости ЛЖ могут быть объяснены одинаковой эффективностью проводимых вмешательств. Устойчивый эффект реваскуляризации ИЗВА по данным клинического течения, серийного определения МB-КФК наблюдали у 91 больного (64,5 %) при проведении ФТ и у 45 больных (68,1 %) при традиционной ургентной ПЧКА. Наиболее эффективным вмешательством для профилактики РПД полости ЛЖ иулучшения течения и прогноза является ургентное стентирование ИЗВА, позволяющее провести эффективную реваскуляризацию миокарда и сохранять стабильный кровоток в бассейне ИЗВА. Большая эффективность проведения ургентного стентирования ИЗВА в остром периоде инфаркта миокарда перед ПЧКА отмечена при сравнении данных методов механической реваскуляризации и в сочетании с фармакологической поддержкой (применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, клопидогреля, НМГ) [4]. Отличия полученных нами данных от результатов другого сравнительного исследования разных методов реваскуляризации [1], проведенного в нашей стране, можно объяснить тем, что в последнем в одну группу коронарных вмешательств были объединены ПЧКА и стентирование венечной артерии, проведение стандартного протокола ФТ, а также различием в осуществляемой антитромботической терапии в исследуемых группах. При этом следует отметить, что высокая эффективность методов реваскуляризации в улучшении клинического течения ОИМ и профилактике процессов ремоделирования ЛЖ у обследованных нами больных достигается на фоне адекватной сопутствующей терапии – применения ингибиторов АПФ (до 70 %), b-адреноблокаторов (в 97 % случаях), прямых антикоагулянтов (нефракционированный и низкомолекулярный гепарин) в течение 5–7 сут.

Часть исследования была посвящена сравнению эффективности раннего (до начала ФТ) и отсроченного (через 4 ч после тромболизиса) применения НМГ и нефракционированного гепарина. Как видно из табл. 2, разное время начала антикоагулянтной терапии по сравнению с началом введения фибринолитика не сказалось на частоте регистрации симптомов ОНЛЖ у больных сравниваемых групп. Так, до десятых суток наблюдения частота развития ОНЛЖ между группами не различалась.

В течение госпитального периода ОИМ у больных 4-й группы обнаружена тенденция к более частому развитию ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с таковым в 5-й группе (соответственно 16,7 и 6,8 %, P<0,1). Частота рецидивов инфаркта миокарда и формирования острой аневризмы ЛЖ не отличалась в описанных группах. Исходно основные показатели внутрисердечной гемодинамики между изучаемыми группами не различались (см. табл. 4). В динамике наблюдения у больных 4-й группы отмечены стабильные показатели КДИ и КСИ с постепенным возрастанием ФВ к десятым суткам наблюдения. Напротив, у пациентов 5-й группы отмечено увеличение КДИ и КСИ с некоторым уменьшением ФВ. Таким образом, на десятые сутки ОИМ в 5-й группе величины КДИ и КСИ были достоверно выше, а ФВ – достоверно ниже этих показателей в 4-й группе.

Подобные различия обнаружены и при сравнении частоты развития РПД полости ЛЖ: у больных 4-й группы она составляла 16,7 %, у больных 5-й группы – 32,7 % (Р<0,01). У больных 5-й группы к десятым суткам заболевания частота развития РПД с дисфункцией ЛЖ была почти в 2 раза выше, чем таковая в 4-й группе (соответственно 13,6 и 25,7 %, P<0,05) (см. рис. 1). Описанные выше различия гемодинамических показателей между сравниваемыми группами могли быть вызваны особенностями реализации процесса реканализации ИЗВА – различиями в частоте, скорости наступления реперфузии, степени открытия ИЗВА и адекватности тканевой перфузии миокарда в бассейне пораженной артерии (следует учитывать и возможность обеспечения кровотока через коллатеральные сосуды). Так, по данным неинвазивных маркеров реперфузия ИЗВА в 4-й группе наступала у 72,3 % больных, в 5-й группе – у 51,1 % больных (P<0,05). Пик ферментативной активности у больных с ОИМ, получавших гепарины до начала ФТ, наступал не только раньше, чем у больных с отсроченным введением препаратов, но и характеризовался более высокими значениями ферментов (рис. 2). Как известно, более быстрое вымывание из поврежденного миокарда КФК и МВ-КФК после ФТ является признаком лучшей проходимости ИЗВА и реперфузии пораженного миокарда. Величины же пиков ферментов у больных 4-й группы могут свидетельствовать о лучших по сравнению с 5-й группой условиях микроциркуляции в тканях, в том числе и тканевого лимфатического дренажа. Время нормализации уровней ферментов также было меньшим в 4-й группе, что свидетельствует о сохранении стабильного кровотока в ИЗВА.

Рис. 2. Динамика активности МВ-КФК при различных режимах фибринолитической терапии.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении результатов ФТ при применении прямых антикоагулянтов (нефракционированного гепарина или НМГ) до начала введения фибринолитика. Увеличение частоты наступления реперфузии ИЗВА и, по-видимому, улучшение тканевого кровотока, ведут к улучшению процессов раннего ремоделирования ЛЖ на фоне оптимизации схемы ФТ.

Таким образом, в распоряжении врачей есть различные методы восстановления кровотока при окклюзии венечной артерии в ранние сроки развития острого инфаркта миокарда. При этом традиционная ангиопластика без использования блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, по-видимому, не имеет преимуществ по сравнению с проведением фибринолитической терапии, тогда как ургентное коронарное стентирование можно рассматривать в качестве оптимальной процедуры реваскуляризации у больных с острым инфарктом миокарда. При этом небольшая распространенность центров для оказания такого вида помощи в нашей стране, нерешенность вопросов с финансированием процедур ставит вопрос о целесообразности более широкого проведения фибринолитической терапии в ранние сроки заболевания с использованием всех возможностей ее оптимизации, включая и использование низкомолекулярного гепарина до введения фибринолитика.

Литература

1. Амосова Е.Н., Руденко Ю.В., Ткачук Л.С. и др. Сравнительная клиническая эффективность первичных перкутанных вмешательств и тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда // Серце і судини. – 2003. – № 3. – С. 44-49.
2. Гватуа Н.А., Александрова Л.А., Кравцов В.Л. и др. Оценка размеров и динамика зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. – 1979. – № 10. – С. 22-26.
3. Пархоменко А.Н., Скаржевский А.А., Иркин О.И., Шкляр Л.В. Повышение эффективности фибринолитической терапии при раннем применении низкомолекулярного гепарина надропарина (фраксипарина) до введения стрептокиназы у больных с острым инфарктом миокарда: сравнение с нефракционированным гепарином в проспективном рандомизированном открытом исследовании // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 5. – С. 5-10.
4. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Тарапон И.В., Чубко В.И. Ближайшие и отдаленные результаты первичных перкутанных коронарных вмешательств при остром инфаркте миокарда // Серце і судини. – 2003. – № 3. – С. 38-43.
5. Antman E.M., Giugiliano R.P., Gibson C.M. et al. Abciximab facilitates the rate and extent of thrombolysis. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 Trial // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 2720-2732.
6. Armstrong P.W., Collen D. Fibrinolysis for acute myocardial infarction. Current status and new horizons for pharmacological reperfusion. Part 1 // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 2862-2866.
7. Armstrong P.W., Collen D., Antman E. Fibrinolysis for acute myocardial infarction the future is here and now // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 2533-2537.
8. Aschermann M., Widimsky P. I have an acute myocardial infarction: open my coronary artery, stent it and keep full flow! // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 913-916.
9. Brener S.J., Vrobel T.R., Lopez J.F. et al. INTRO AMI: marked enhancement of arterial patency with eptifibatide and low dose TPA in acute myocardial infarction (Abstr.) // Circulation. – 1999. – Vol. 100 (Suppl. I). – P. 649.
10. Brodie B.R., Stuckey T.D., Hansen Ch., Muncy D. Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary angioplasty for acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 85. – P. 13-18.
11. Califf R.M., White H.D., van de Werf F. et al. One-year results from the global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries (GUSTO-1) trial // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 1233-1238.
12. Chamuleau S.A.J., de Winter R.J., Levi M. et al. Low molecular weight heparin as an adjunct to thrombolysis for acute myocardial infarction: the FATIMA study // Heart. – 1998. – Vol. 80. – P. 35-39.
13. Cohen M., Antman E.M., Gurfinkel E. et al. Impact of enoxaparin low molecular weight heparin in patients with Q-wave myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 86. – P. 553-556.
14. Curylo A.M. et al. Nadroparin calcium in the treatment of acute myocardial infarction // Med. Sci. Monit. – 1997. – Vol. 3. – P. 700-703.
15. DANAMI-2 Investigators: Is primary angioplasty superior to thrombolysis in acute MI when the patients has to be transferred to an invasive center? // Int. J. Cardiology. – 2002. – Vol. 85. – P. 199.
16. Eisenberg P.R., Sherman L.A., Jaffe A.S. Paradoxic elevation of fibrinopeptide A after streptokinase: evidence for continued thrombosis despite intense fibrinolysis // Amer. Coll. Cardiology. – 1987. – Vol. 10. – P. 527-529.
17. Gibson C.M., Cannon C.H.P., Murphy S.A. et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 125-130.
18. Granger C.B., Becker R., Tracy R.P. et al. Thrombin generation, inhibition and clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolitic therapy and heparin: results from the GUSTO-1 trial. GUSTO-1 Hemostasis Substudy Group. Global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 31. – P. 497-505.
19. Grines C.L., Serruys P., O’Neill W.W. Fibrinolytic therapy is it a treatment of the past? // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 2538-2542.
20. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardo (GISSI). GISSI-2: a factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin among 12 490 patients with acute myocardial infarction // Lancet. – 1990. – Vol. 336. – P. 65-71.
21. Gulba D.C., Barthels M., Westhoff-Bleck M. et al. Increased thrombin levels during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction // Circulation. – 1994. – Vol. 83. – P. 937-944.
22. Henriques J.P.S., Zijlstra F., Ottervander J.P. et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1112-1117.
23. Hoffmeister H.M., Ruf M., Wendel H.P. et al. Streptokinase-indused activation of the kallikrein-kinin system and of the contact phase in patient with acute myocardial infarction // J. Cardiovascular. Pharmacology. – 1998. – Vol. 31. – P. 764-772.
24. Maas A.C.P., van Domburg R.T., Deckers J.W. Sustained benefit at 10–14 years follow-up after thrombolytic therapy in myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 819-826.
25. Merlini P.A., Bauer K.A., Oltrona L. et al. Thrombin generation and activity during thrombolysis and concomitant heparin therapy in patients with acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1995. – Vol. 25. – P. 203-209.
26. Ridker P.M., Marder V.J., Henneke C.H. Large-scale trials of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: GISSI-2, ISIS-3 and GUSTO-I // Ann. Intern. Med. – 1993. – Vol. 119. – P. 530-532.
27. Scharfstein J.S., Abendschein D.R., Eisenberg P.R. et al. Usefulness of fibrinogenolytic and procoagulant markers during thrombolytic therapy in predicting clinical outcomes in acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1996. – Vol. 78. – P. 503-510.
28. Simoons M.L., Arnold A.E., Betriu A. et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty // Lancet. – 1988. – Vol. 1. – P. 197-203.
29. Szczeklik A., Dropinski J., Radwan J. et al. Persistent generation of thrombin after acute myocardial infarction // Ateroscler. Thromb. – 1992. – Vol. 12. – P. 548-553.
30. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Agent – 3 (ASSENT-3) investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomized trial in acute myocardial infarction // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 605-613.
31. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both, on coronary artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P. 1615-1622.
32. The GUSTO V Investigators. Reperfusion therapy for acutemyocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: GUSTO V randomized trial // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 1905-1914.
33. The ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: mechanisms for the early mortality reduction produced by beta-blockade started early in acute myocardial infarction: ISIS-1 // Lancet. – 1988. – Vol. 1. – P. 921-923.
34. The task force on the management of acute myocardial Infarction of the european society of cardiology // Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / F. van de Werf, D. Ardissino, A. Betriu et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 28-66.
35. Tiefenbrunn A.J., Sobel B.E. Invited review: thrombolysis and myocardial infarction // Fibrinolysis. – 1991. – Vol. 5. – P. 1-15.
36. TIMI Study Group. The Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial: Phase 1 findings // New Engl. J. Med. – 1985. – Vol. 312. – P. 932-936.
37. Vermeer F., Oude Ophius A.J., van den Berg E.J. et al. Prospective randomized comparison between thrombolytics, rescue PTCA and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to the hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study // Heart. – 1999. – Vol. 82. – P. 426-431.
38. Widimsky P., Groch L., Zelizko M. et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis combined with strategy for patients with acute myocardial infarction admitted to hospital without catheterization laboratory: the PRAGUE study // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 823-831.

Acute coronary syndrome with ST segment elevation: new possibilities in restoring of coronary and tissue perfusion

A.N. Parkhomenko, Ju.N. Sokolov, O.I. Irkin, M.Ju. Sokolov, A.A. Skarzhevsky, S.P. Kushnir, S.N. Kozhukhov, Ya.M. Lutay, L.V. Sklyar, A.V. Shumakov, O.O. Solyarik, N.V. Dovgan, O.S. Gurjeva

The aim of the study was to compare the efficacy of mechanical and pharmacological revascularisation procedures in acute phase of myocardial infarction and to assess the role of anticoagulants in their improvement.

455 patients with acute myocardial infarction were investigated within the first 6 hours of symptoms onset. The first step was to assess the efficacy of fibrinolytic therapy, PTCA and PTCA with stent placement for restoring infarct related artery patency. The second step was to assess the influence of early anticoagulation on the results of fibrinolytic therapy. For this reason in two groups of patients unfractionated heparin or low molecular weight heparin were used before fibrinolysis while the other patients received anticoagulation therapy after fibrinolysis (routine practice). It was shown that PTCA with stent placement was the most effective method for preventing acute myocardial infarction complications. Using anticoagulants before fibrinolytic therapy may improve the efficacy of fibrinolysis and myocardial infarction outcomes.