Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, эналаприл

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называют эпидемией ХХ века, которая, к сожалению, продолжается и в ХХI веке. В течение нескольких десятилетий они являются ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в Украине. На сегодняшний день в нашей стране смертность от ССЗ составляет 64 % всех случаев смерти [1].

Значение повышенного артериального давления (АД) как фактора риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и сердечной недостаточности доказано в многочисленных исследованиях. Роль этого фактора риска еще более возрастает, если учесть, что 20–25 % взрослого населения Украины страдают артериальной гипертензией (АГ) и при этом многие не знают о своем заболевании, а те, которые знают, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД [1, 5].

В то же время установить этот фактор риска очень просто. Многие исследования убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно на 40–50 % снизить смертность от инсульта и на 15–20 % от ИБС [3].

Цель лечения пациентов с АГ – это снижение уровня АД до величины меньше 140/90 мм рт. ст. и 130/80 мм рт. ст. у больных с сахарным диабетом и нарушением функции почек [2, 4, 8, 9, 15]. Одной из часто встречающихся ошибок среди практических врачей при определении тактики лечения больных с АГ является недостаточное внимание к изменению образа жизни пациента, которое предусматривает отказ от курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение чрезмерного потребления алкоголя, физические нагрузки, обогащение рациона свежими фруктами и овощами, а также сокращение потребления поваренной соли, насыщенных жиров. Изменение образа жизни есть обязательным компонентом терапии как пациентов сугрозой развития АГ, так и больных с повышением АД, независимо от его степени [10, 14, 15].

Препаратами первого выбора для медикаментозного лечения АГ являются диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II [8, 15].

Значительная часть рандомизированных исследований по сравнению активного лечения АГ и применения плацебо или активного лечения разными препаратами четко свидетельствует о том, что основные преимущества антигипертензивной терапии состоят в снижении АД per se, то есть независимо от препаратов первой линии, выбранных для этой цели [15].

Между тем, существуют доказательства того, что различные классы препаратов могут отличаться по эффективности при лечении определенных категорий пациентов. Например, антагонисты рецепторов к ангиотензину оказались более эффективными в профилактике инсульта по сравнению с b-адреноблокаторами (LIFE, 2002), особенно у пациентов с гипетрофией левого желудочка (ЛЖ) и пожилых лиц; ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину приводили к замедлению процесса нарушения функции почек при диабетической и недиабетической нефропатии (RENAAL, 2001; IDNT, 2001; AASK, 2002); антагонисты рецепторов к ангиотензину оказались более эффективными по сравнению с b-адреноблокаторами для регресса гипертрофии ЛЖ (LIFE, 2002); антагонисты кальция более эффективно, чем диуретики (MIDAS, 1996; VHAS, 1998; A. Simon и соавт., 2001) и b-адреноблокаторы (ELSA, 2001), а ингибиторы АПФ – чем диуретики (PHYLLIS, 2003), замедляли прогрессирование атеросклероза сонных артерий. Кроме того, антигипертензивные препараты первой линии обладают различным профилем безопасности, что также необходимо учитывать при выборе лечения в каждом конкретном случае [6, 7, 9, 14, 15].

У большинства пациентов с АГ лечение необходимо начинать постепенно и достигать целевого уровня АД на протяжении нескольких недель. Потребность в монотерапии или комбинированной терапии, как правило, зависит от исходного уровня АД. У пациентов с АГ 1-й степени вероятность успеха монотерапии достаточно высока, тогда как при АГ 2-й и 3-й степени монотерапия эффективна лишь у 25–40 % больных [9, 12, 15, 17].

Ингибиторы АПФ наиболее популярны среди антигипертензивных препаратов у практикующих врачей – согласно данным эпидемиологических исследований, их назначают более чем 45 % пациентам с АГ (по сравнению с данными 1998 г. эта величина увеличилась вдвое) [1]. Такая популярность неслучайна. Ведь применение ингибиторов АПФ позволяет надежно подавлять активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, усиливает вазодилататорные эффекты калликреин-кининовой системы, приводит к обратному развитию гипертрофии ЛЖ, вызывает уменьшение толщины стенок резистивных артерий и увеличение их просвета, способствует восстановлению нарушенной вазомоторной функции эндотелия артерий и артериол [11, 13, 16]. Целесообразно использовать ингибиторы АПФ как препараты выбора для лечения АГ у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от наличия выраженности клинических проявлений, больных с высоким риском развития ССЗ атеросклеротического генеза, а также с сопутствующим сахарным диабетом [11, 18].

Целью нашего исследования стало изучение эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла малеата (энапа) в лечении больных с артериальной гипертензией.

Материал и методы

Обследованы 100 пациентов с эссенциальной АГ 2-й и 3-й степени в возрасте от 42 до 68 лет (в среднем – (49,4±5,3) года). Длительность существования эссенциальной АГ составила (6,7±4,8) года. Диагноз эссенциальной АГ устанавливали при исключении всех причин, которые могли бы вызывать симптоматическую АГ. В исследование не включали пациентов с ИБС, пороками сердца, сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, хроническими заболеваниями печени.

За 5 сут до назначения лечения отменяли все антигипертензивные препараты, которые больные принимали до начала исследования. Пациентам назначали эналаприла малеат (энап, “KRKA”, Словения) в дозе 20 мг в сутки в 2 приема. При отсутствии хорошего антигипертензивного эффекта больным был рекомендован прием комбинированного препарата, состоящего из 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлоротиазида (энап-Н, “KRKA”, Словения) – по 1 таблетке 2 раза в день.

Оценку эффективности лечения проводили на основе динамики АД (“очень хорошо” – через 3 мес лечения величина АД не превышала 140/90 мм рт. ст.; “хорошо” – в конце периода наблюдения систолическое АД (САД) снижалось на 10 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД (ДАД) – на 5 мм рт. ст. и более; “неудовлетворительно” – снижение САД менее чем на 10 мм рт. ст. и/или уменьшение ДАД менее чем на 5 мм рт. ст.), а также субъективных жалоб больного: головная боль, головокружение, фотопсия, общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, расстройства сна. Степень выраженности жалоб определяли согласно шкале: 0 – отсутствие жалоб, 1 – незначительная выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – значительная выраженность симптома.

Переносимость назначенного лечения оценивали следующим образом: “отлично” – побочные эффекты в течение периода наблюдения не возникали; “хорошо” – возникали побочные эффекты, не требующие отмены препарата; “неудовлетворительно” – возникали побочные эффекты, требующие отмены лечения.

Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования, измеряли АД в кабинете врача (офисное АД), проводили общие анализы крови и мочи, определяли уровень натрия и калия в плазме крови и мембране эритроцитов, регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ), выполняли эхокардиографию и суточное мониторирование АД. Период наблюдения составил 3 мес.

Регистрацию ЭКГ проводили на двенадцатиканальном аппарате с компьютерной расшифровкой “Corina” (“Marquette Hellige”).

Эхокардиографию выполняли с помощью ультразвукового сканнера “Sonos 100” (“Hewlett Packard”, США) по общепринятой методике. По данным эхокардиографии определяли конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки в диастолу, рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ по формуле L. Theicholz.

Суточное мониторирование АД проводили на аппаратах “АВРМ-02” и “АВРМ-04” (“Meditech”, Венгрия). Протокол включал измерение АД каждые 15 мин в день (с 6.00 до 23.00) и каждые 30 мин в ночное время (с 23.00 до 6.00). Успешным считали исследование с более чем 50 успешными измерениями на протяжении суток. С помощью компьютерной программы для анализа результатов мониторирования в каждом случае вычисляли частоту сокращений сердца (ЧСС), среднесуточные САД (САДс) и ДАД (ДАДс), их среднедневные (САДд и ДАДд) и средненочные (САДн и ДАДн) величины, а также фиксировали их максимальные значения.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере типа “Pentium-II” с использованием программной системы “Biostat”. Определяли значения средней величины (М), среднеквадратичного отклонения (SD), ошибки средней величины (m), t-критерия достоверности и значения достоверности P. Для оценки значимости отличий полученных результатов в разных группах больных был использован тест Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

На фоне назначенного лечения отмечали улучшение самочувствия пациентов, уменьшение интенсивности головной боли, выраженности головокружений, нормализацию сна, повышение работоспособности (рис. 1).

Рис. 1. Влияние эналаприла малеата на клинические проявления у пациентов с артериальной гипертензией.

Через 3 мес очень хороший эффект антигипертензивной терапии получен у 88 % пациентов, хороший – у 12 % пациентов. Следует отметить, что 48 больным (преимущественно пациентам с АГ 3-й степени) с 3-й недели терапии был рекомендован прием комбинированного препарата, содержащего 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлоротиазида, по 1 таблетке 2 раза в сутки. Изменения АД по данным измерения офисного давления и по данным суточного мониторирования АД приведены в табл. 1.

Таблица 1 Влияние эналаприла малеата на показатели артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (P<0,05).

До лечения наблюдали высокий уровень САД и ДАД, как на протяжении суток, так и в дневное иночное время. Назначенная антигипертензивная терапия приводила к достоверному снижению среднесуточного, дневного и ночного уровня САД и ДАД.

Прием препарата на протяжении 3 мес не вызывал негативных изменений в показателях общего анализа крови. Не зарегистрированы изменения уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов. Лечение не влияло на показатели обмена углеводов (глюкоза) и липидов (холестерин и триглицериды), функциональные показатели состояния печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и почек (креатинин), электролитный состав крови (табл. 2).

Таблица 2 Влияние эналаприла малеата и его комбинации с гидрохлоротиазидом на изменение баланса электролитов у больных с артериальной гипертензией

В конце периода наблюдения у больных отмечали тенденцию к уменьшению индекса массы миокарда ЛЖ (рис. 2).

Рис. 2. Влияние эналаприла малеата на изменение индекса массы миокарда левого желудочка. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (P<0,05).

Переносимость назначенной антигипертензивной терапии расценивали как “отличную” у 92 % больных (побочные эффекты в течение периода наблюдения не возникали) и “хорошую” – у 8 % пациентов (отмечали сухой кашель умеренной интенсивности, не требующий отмены терапии).

Выводы

1. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией 2-й и 3-й степени применение эналаприла малеата в дозе 20 мг в сутки в 2 приема или комбинированного препарата, состоящего из 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлоротиазида, по 1 таблетке 2 раза в день (при отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта эналаприла малеата) обеспечивает надежный контроль величины артериального давления – целевой уровень артериального давления через 3 мес лечения наблюдали у 88 % пациентов.
2. Под влиянием эналаприла малеата или комбинации эналаприла малеата и гидрохлоротиазида наблюдали достоверное снижение офисного, среднесуточного, а также дневного и ночного систолического и диастолического артериального давления у больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степени.
3. Применение эналаприла малеата и комбинации эналаприла малеата и гидрохлоротиазида у больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степени достоверно уменьшает индекс массы миокарда левого желудочка.
4. Лечение больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степени эналаприла малеатом или эналаприла малеатом в комбинации с гидрохлоротиазидом хорошо переносится пациентами, не приводит к возникновению побочных эффектов, требующих отмены терапии.

1. Артеріальна гіпертензія – медико-соціальна проблема. Методичний посібник. – К., 2002. – 101 с.
2. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії на основі досягнень “доказової медицини”: узгоджені та суперечливі позиціі // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 3 (Додаток). – С. 6-14.
3. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения. – Днепропетровск, 2000. – 52 с.
4. Кобалава Ж.А. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 11. – С. 78-91.
5. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической службы по выполнению Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине // Укр. кардіол. журн. – 1999. – № 4. – С. 22-28.
6. Лутай М.И. Ангиопротекторное, противоатеросклеротическое действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 6 (Додаток). – С. 4-12.
7. Мареев В.Ю. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на разных уровнях // Практикующий врач. – 2000. – № 18. – С. 23-24.
8. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. и др. Современная терапия артериальной гипертензии (Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 г.) // Кардиология. – 2003. – № 12. – С. 91-103.
9. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2001. – 54 с.
10. Свищенко Е.П. Лечение больных с артериальной гипертензией // Доктор. – 2000. – № 2. – С. 25-30.
11. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть третья. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. – М., 2001. – 164 с.
12. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Комбинированная терапия артериальной гипертонии // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 8. – С. 84-96.
13. Сидоренко Б.А., Савченко М.В., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни // Кардиология. – 2000. – Т. 40, № 2. – С. 74-82.
14. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. – К.: Моріон, 2001. – 176 с.
15. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
16. Kaplan N.M. Clinical Hypertension. (With a chapter by Ellin Lieberman). – 7th ed. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.
17. Moser M. Clinical management of Hypertension. – 4th ed. – Caddo: Professional Communications, Inc., 1999. – 240 p.
18. Topol E. Cardiology in the 21st century // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 2 (Suppl. E). – P. 18-27.

Experience of enalapril usage in treatment of patients with arterial hypertension

G.V. Dzyak, O.O. Khanyukov

The aim of our study was to determine the efficiency of ACE inhibitor enalapril maleate in treatment of patients with arterial hypertension (AH). We performed standard clinical investigation, blood and urine analysis, definition of plasma electrolytes level, electrocardiography, echocardiography, blood pressure (BP) monitoring in 100 patients with essential AH of II and III stage. Enalapril was administered for all patients with AH in dosage of 10 mg two times daily. In case of insufficient antihypertensive effect of such scheme of therapy combined drug including 10 mg of enalapril maleate and 25 mg of hydrochlorothiazide, was recommended. After 3 months of therapy improvement of quality of life, decrease of BP level and index of myocardial mass of left ventricle were found. Besides, such therapy was well tolerated by patients with AH – serious adverse effects of treatment were not registered.