КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертоническая болезнь, гипертензивное сердце, триметазидин, морфо-функциональные характеристики сердца, участники ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы

Несмотря на очевидные достижения в лечении гипертонической болезни (ГБ), она по-прежнему остается наиболее распространенным заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Серьезность ситуации определяет закономерное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) сердца с развитием его дисфункции и хронической сердечной недостаточности. Исходя из концептуальной модели ремоделирования сердца при ГБ, можно было бы предположить о целесообразности применения средств, обладающих кардиопротекторным эффектом, для лечения больных с ГБ. Известно, что развитие гипертрофии ЛЖ сердца создает предпосылки для нарушения функциональных свойств миокарда и, прежде всего, диастолической дисфункции ЛЖ [5]. Уменьшается коронарный резерв, перфузия субэндокардиальных слоев миокарда, нарушается энергетический обмен кардиомиоцитов [6].

Предполагают, что метаболически активная терапия может эффективно воздействовать на патогенетические факторы, приводящие к развитию дисфункции сердца у больных с ГБ, и таким образом будет способствовать предупреждению у них сердечной недостаточности.

Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов, триметазидин может быть использован в качестве “метаболического агента” [9]. Он оптимизирует метаболизм миокарда путем ингибирования 3-кетоацил-Коа-тиолазы [8]. Кроме того, триметазидин обладает антиоксидантным эффектом, уменьшает пероксидацию мембран клеток миокарда. Триметазидин является первым метаболическим препаратом нового класса с широкими возможностями применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В исследованиях с использованием триметазидина для лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетической кардиомиопатией получены убедительные данные об его антиишемической активности [1, 3, 8].

Цель исследования: оценить влияние длительного применения триметазидина на клинико-гемодинамические показатели, перестройку структуры и функций сердца у больных с гипертонической болезнью.

Материал и методы

Обследованы 85 мужчин, у которых установлена ГБ ІІ стадии в соответствии с критериями ВОЗ, и 50 здоровых лиц. Продолжительность ГБ составила от 2 до 13 лет, в среднем – (5,3±0,8) года. Средний возраст – (57,10±0,76) года. В исследование не включали больных с симптоматическими артериальными гипертензиями (АГ), сопутствующими тяжелыми заболеваниями других систем. До начала исследования антигипертензивную терапию у больных регулярно не проводили. Из общего числа больных с ГБ выделены основная (n=55) и контрольная (n=30) группы, которые сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям болезни.

Исследования проводили в контрольный период и повторяли через 3 нед и 12 мес. Эффективность лечения оценивали на основании динамики данных суточного мониторирования артериального давления (АД), ЭКГ, эхо- и допплеркардиографического исследований.

Суточное мониторирование АД проводили с помощью монитора “АВР-01” (“Сольвейг”, Украина). Интервалы между измерениями составляли 20 мин в дневное и 40 мин в ночное время суток. Анализировали систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (АДср.) АД, индекс времени гипертензии (ИВ), величину и скорость утреннего подъема АД, суточный индекс (СИ), вариабельность АД.

Для суточного мониторирования ЭКГ использовали систему мониторирования “CardioSoft Holter Ambulatory ECG Sistem, Version 1.20” (США). Определяли среднее количество эпизодов депрессии сегмента ST за сутки, эпизоды болевой, безболевой депрессии сегмента ST, их длительность, глубину смещения сегмента ST и соответствующую ему частоту сокращений сердца (ЧСС).

Для эхо- и допплеркардиографических исследований использовали ультразвуковую систему “HDI 5000” (“ATL Ultrasound Inc.”, США). Учитывали конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу, переднезадний размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы, фракцию выброса (ФВ), максимальную скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ, их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT).

В основной и контрольной группах больных антигипертензивная терапия включала эналаприла малеат, при недостаточном эффекте – в сочетании с гидрохлоротиазидом. В основной группе, кроме антигипертензивной терапии, применяли триметазидин (предуктал MR, “Servier International”, Франция) в дозе 70 мг в сутки.

Для анализа результатов использована компьютерная программа Excel 7,0.

Результаты и их обсуждение

После 3 нед лечения у больных основной и контрольной групп наблюдали достоверное снижение САД на 12,3 мм рт. ст. за сутки, в дневное время – на 13,5 мм рт. ст., в ночное – на
15 мм рт. ст.; ДАД – соответственно на 6,5; 5,1;
8,8 мм рт. ст. (P<0,05). В контрольной группе САД уменьшилось на 13,6 мм рт. ст. за сутки, в дневное время – на 12,7 мм рт. ст., в ночное – на 15,2 мм рт. ст. и ДАД – соответственно на 5,6; 2,5 и 7,8 мм рт. ст. (P<0,05). ИВ для САД достоверно уменьшился на 32,5 % за сутки, в дневное время – на 33 %, в ночное время – на 36,3 % , ДАД – соответственно на 20,1; 21,1 и 18,3 %. В контрольной группе этот показатель для САД уменьшился соответственно на 38; 37,1 и 36,1 %, для ДАД – соответственно на 28,7; 24,3 и 29,6 %. Вариабельность САД в дневное время снизилась на 14,4 % (P<0,05), а в контроле – на 14,2 % (P<0,05). Скорость утреннего повышения САД достоверно замедлилась соответственно на 8,3 мм рт. ст./ч (P<0,05) и 9,7 мм рт. ст./ч (P<0,05).

При исходно недостаточном ночном снижении (СИ меньше 10 %) у 47,3 % пациентов основной и 43,3 % контрольной групп восстановление двухфазной графики с СИ 10–22 % наблюдали у соответственно 34,6 и 30,8 % больных. Пример восстановления СИ АД у больного основной группы представлен на рисунке.
  Рисунок. Влияние триметазидина на изменение суточного индекса АД у больного М., 45 лет, с гипертонической болезнью II стадии и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца: а – до лечения; б – после лечения.

При сопоставимых изменениях АД в обеих группах больных установлены существенные отличия в перестройке функций сердца пациентов основной группы, по сравнению с контрольной группой.

Под влиянием триметазидина у больных основной группы улучшилась насосная функция ЛЖ сердца. ФВ через 3 нед увеличивалась на 6,2 %, %DS – на 4,1 % (P>0,05) (таблица). Через год эти изменения стали более значительными и достигли соответственно 13,3 и 7,2 % (P<0,05). В среднем ФВ составила (58,5±0,9) %, %DS – (32,0±0,6) % при отсутствии достоверного прироста в группе контроля. Позитивные изменения этих показателей установлены соответственно у 65,5 и 54,5 % больных основной группы. У 30,9 % из них ФВ стабилизировалась на уровне, существенно не отличающемся от данных у здоровых лиц. При этом, чем большими были исходные изменения, тем больше была выражена эффективность лечения.

Таблица Изменение функций сердца на фоне лечения триметазидином

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – у здоровых лиц; ° – в исходном состоянии (P<0,05).

Установлены также позитивные изменения параметров трансмитрального кровотока, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ сердца. Эти данные представляют особый интерес, так как для больных с ГБ характерно раннее появление диастолической дисфункции, часто предшествующее нарушению сократительной способности миокарда [4, 5, 7].

Прежде всего, появлялись изменения изоволюмического расслабления миокарда. Уменьшение IVRT через три недели лечения составило в среднем 7,7 %, в группе контроля – 5,9 % (P<0,05). Более выраженное уменьшение этого показателя диастолической функции миокарда у больных основной группы можно рассматривать как ранний признак позитивного влияния триметазидина.

Изменения показателей, характеризующих диастолическое расслабление, в основной и контрольной группах были однонаправленными. Однако в основной группе IVRT через год уменьшилось на 16,1 %, в контроле – на 8,4 %. В исследованиях других авторов также показано, что при лечении только антигипертензивными препаратами IVRT уменьшается в пределах 10 % [2]. Из 61,8 % больных, у которых IVRT исходно было больше 100 мс, его восстановление наблюдали у 52,9 %.

Повышение эффективности расслабления миокарда способствовало увеличению наполнения ЛЖ в ранний период диастолы, соотношение Е/А в основной группе возросло с (0,86±0,05) до (1,1±0,04), в контроле – с (0,84±0,03) до (0,98±0,07) (P<0,05).

Через 12 мес лечения из общего числа больных с гипертрофией ЛЖ ТЗСЛЖ и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ уменьшились у 49,1 % больных основной и 40 % больных контрольной группы. В среднем различия для ТЗСЛЖ, ТМЖП и ИММ составили соответственно 0,7 мм, 0,8 мм и 10,9 г/м2 (P<0,05).

При суточном мониторировании ЭКГ у всех обследованных регистрировали синусовый ритм. При этом у 36,4 % больных основной группы выявлены экстрасистолы в количестве, которое превышало допустимое для соответствующего возраста. Частота выявления горизонтальной депрессии сегмента ST на 1–2 мм на 0,08 с от точки j при гипертензивном сердце составляла 38,2 %, на 0,5–1 мм – 16,3 %. В среднем длительность депрессии сегмента ST на 1–2 мм составила 18,2 мин, среднее количество эпизодов депрессии на 1 больного – 2,3; из них болевых – 0,4, немых – 1,9. Средняя длительность депрессии сегмента ST на 0,5–1 мм у одного больного составила 20,4 мин, среднее количество эпизодов депрессии – 1,8.

Через 3 нед под влиянием триметазидина количество желудочковых экстрасистол уменьшилось на 60 %. У половины больных с гипертензивным сердцем через 3 нед исчезла депрессия сегмента ST, достигавшая исходно 1–2 мм, и у 2/3 больных – депрессия сегмента ST, достигавшая исходно 0,5–1 мм. Через 3 нед длительность эпизодов с депрессией сегмента ST на 1–2 мм уменьшилась в среднем за сутки до 3,3 мин (P<0,05), 0,5–1 мм – до 2 мин (P<0,05).

При дальнейшем лечении (через 1 год) количество экстрасистол снизилось на 70 %. Антиишемический эффект триметазидина сохранялся стабильно без применения нитратов.

При установленных позитивных изменениях систолической и диастолической функции ЛЖ сердца ни у одного из наблюдаемых больных с гипертензивным сердцем не зарегистрировано развития сердечной недостаточности. Эти результаты свидетельствуют об эффективности применения триметазидина в комплексной терапии гипертензивного сердца.

Выводы

1. Применение триметазидина у больных с гипертонической болезнью способствовало достоверному улучшению клинико-гемодинамических параметров.
2. Под влиянием триметазидина у 30,9 % больных основной группы увеличилась фракция выброса и индекс сократимости миокарда при отсутствии изменений в контрольной группе. Эффективность лечения была тем выше, чем больше были выражены исходные изменения.
3. Назначение триметазидина больным с гипертонической болезнью позволило оптимизировать влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на диастолическую функцию левого желудочка: соотношение Е/А возрастало, IVRT уменьшилось по сравнению с данными у больных, в лечении которых использовали только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
4. По данным суточного мониторирования артериального давления, при сопоставимых изменениях средних величин систолического и диастолического артериального давления, индекса времени гипертензии и вариабельности артериального давления в обеих группах частота восстановления суточного индекса в пределах 10–22 % была более значимой в группе больных с гипертонической болезнью, которым дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента назначали триметазидин.
5. Результаты суточного мониторирования ЭКГ свидетельствуют о том, что у больных с гипертензивным сердцем триметазидин приводил к снижению частоты эпизодов ишемии миокарда на 38,2 %, экстрасистолии – на 70 %.

1. Амосова Е.Н. Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 3 (23). – С. 12-19.
2. Матова Е., Свищенко Е., Червонопиская Е. и др. Диастолическая функция левого желудочка у больных с артериальной гипертензией под влиянием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла // Ліки України. – 2002. – № 5. – С. 15-17.
3. Пархоменко А.Н. Жизнеспособный миокард и кардиоцитопротекция: возможности метаболической терапии при острой и хронической формах ишемической болезни сердца // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 3 (23). – С. 5-11.
4. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Лыбидь, 2002. – 503 с.
5. Хомазюк И.Н., Ковалев А.С., Гончаренко Л.И., Чебанюк С.В. Гипертоническая болезнь и ее особенности // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции. Ч. 2: Клинические аспекты Чернобыльской катастрофы / Под ред. В.Г. Бебешко, А.Н. Коваленко. – К.: “Медэкол” МНИЦ БИО-ЭКОС, 1999. – С. 239-247.
6. Doba N., Tomiyama H., Vashida H. Left ventricular hypertrophy in mild essential hypertension, its progression, prediction and treatment strategy // Jap. Heart J. – 1996. – Vol. 37. – P. 417-430.
7. European Study Group on diastolic heart failure. How to diagnose diastolic heart failure // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 990-1003.
8. Kantor P.F., Lucien A., Kozak R. et al. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase // Circ. Res. – 2000. – Vol. 86. – P. 580-586.
9. Recommend ations of the Task Force of the European Society of Cardiology / Management of stable angina pectoris // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 394-413.

Results of long-term trimetazidine application in patients with essential hypertension and hypertensive heart

I.N. Khomazjuk, G.M. Zlatogorskaya, V.A. Khomazjuk

The aim of this study was to estimate the influence of trimetazidine on clinical and hemodynamic parameters, heart remodeling in patients with essential hypertension. The study involved 85 men with second stage of essential hypertension. Hypotensive treatment (enalapril maleate) was combined with trimetazidine in 55 patients, 30 patients comprised control group. Blood pressure monitoring, Holter ECG monitoring, Doppler echocardiography were performed at baseline, after 3 weeks and 12 month of treatment. Ejection fraction and myocardium contractility index %DS increased in 30,9 % patients treated with trimetazidine, where as there were no changes in control group. The effect on diastolic dysfunction was also more optimal in Trimetazidine group, increase of E/A ratio and decrease of IVRT was greater than in patients with only hypotensive treatment. Although changes of blood pressure monitoring mean data were close in both groups, restoration of 24-hour index to 10–22 % was more significant in trimetazidine group. According to Holter ECG monitoring data, trimetazidine reduced the incidence of ischemia episodes by 38,2 %, extrasystoles – by 70 %. Application of trimetazidine in patients with essential hypertension promoted improvement of pump heart function, transmitral flow restoration, diminished incidence of ischemia episodes and extrasystoles. No one patient from trimetazidine group developed heart failure during study. This findings support the promising potential of trimetazidine in combined treatment of hypertensive heart.