Ключевые слова: электрокардиография, интервал Q-T, продолжительность, дисперсия, методика исследования

В последнее десятилетие внимание многих исследователей привлекают прогностические возможности такого электрокардиографического параметра, как дисперсия интервала Q-T. Результаты, полученные разными исследователями, противоречивы, а порой отмечают диаметрально противоположные выводы. В частности, в нескольких исследованиях [3–5] показано отсутствие прогностичности дисперсии интервалов Q-T и корригированного интервала Q-Tc. Нередко в публикациях встречаются явно ошибочные рекомендации. Так, в статье [2] автор предлагает вычислять корригированный интервал Q-Tс по формуле, которая предназначена для вычисления должного интервала Q-T.

Большой разброс результатов исследований дисперсии интервала Q-T обусловлен несколькими причинами, одна из них – отсутствие надежной общепринятой методики ее измерения и оценки. Методика определения дисперсии интервала Q-T предполагает измерение продолжительности интервалов Q-T во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ, не менее чем в двух комплексах ЭКГ в каждом отведении. Дисперсию интервала Q-T определяют как разницу между максимальным и минимальным интервалами, полученными при измерении в каждом из 12 отведений [5]. Предложена формула для вычисления так называемой “нормализованной” дисперсии в зависимости от количества “посчитанных” отведений ЭКГ [1]. По результатам наших наблюдений, вычисление “нормализованной” дисперсии вносит дополнительную ошибку и не повышает специфичности метода. Логично предположить, что продолжительность процессов де- и реполяризации в миокарде не должна зависеть от того, в каком отведении мы ее измеряем. И подход здесь должен быть таким же, как и при определении продолжительности всех остальных интервалов ЭКГ: измерять нужно в том отведении, где максимально выражена амплитуда волн, интервал между которыми мы измеряем. На наш взгляд, учитывать в вычислениях продолжительность интервалов Q-T во всех отведениях не всегда корректно, так как из-за различий в амплитуде волн ЭКГ (вплоть до отсутствия волны Т) продолжительность интервала Q-T в разных отведениях будет сильно отличаться. И все же, в некоторых случаях (например, при наличии хорошо выраженных положительных и отрицательных волн Т на одной ЭКГ) разница в продолжительности интервала Q-T в разных отведениях может достигать 80 мс. Но для большинства электрокардиограмм характерно уменьшение дисперсии интервала Q-T при увеличении амплитуды ЭКГ в 3–5 раз (в компьютерных электрокардиографах).

Нет договоренности о способе определения окончания интервала Q-T. Конец интервала определяют как место перехода зубца Т в изоэлектрическую линию TP, или как точку пересечения изоэлектрической линии TP с касательной, проведенной по максимальному наклону нисходящего колена зубца T, или как точку максимального углубления на кривой между зубцами T и U (при наличии зубца U) [6].

Следующая проблема – вычисление корригированного интервала Q-Tc. Его определяют по формуле Базетта: Q-Tc=Q-T/R-R0,5. Но здесь есть одна сложность. Так, на ЭКГ записано 5 комплексов PQRST, максимальная продолжительность интервала Q-T в этих комплексах равна 380 мс, но такой интервал Q-T отмечают в кардиокомплексах с продолжительностью интервала R-R 680 и 760 мс. Какой интервал R-R нужно взять для вычисления Q-Tc? В зависимости от выбора результат будет отличаться на 24 мс. А если та же ситуация складывается и с минимальным интервалом Q-T? Таким образом, разброс при вычислении дисперсии интервала Q-Tc будет достигать 50 мс (!). Здесь нужно обратить внимание на следующее. Как известно, чем длиннее интервал R-R, тем больше ожидаемый интервал Q-Tc (вычисленный по формуле). Но при фиксированном интервале Q-T (как в рассмотренном выше примере) зависимость будет обратная, так как величина R-R в формуле Базетта стоит в знаменателе. Чем длиннее интервал R-R мы возьмем для вычислений, тем величина Q-Tc будет меньше, хотя должно быть наоборот. Так, если R-R составляет 680 мс, то Q-Tc будет равняться 437 мс; если R-R составляет 760 мс, то Q-Tc – 413 мс.

Возникает вопрос: есть ли смысл определять дисперсию интервала Q-Tc? Величины дисперсий Q-T и Q-Tc могут отличаться принципиально. Так, нередко бывает, что дисперсия интервала Q-T равна нулю, но при этом есть синусовая аритмия. Вычисленные нами величины интервала Q-Tc при разных интервалах R-R будут отличаться между собой. Поэтому и дисперсия QTc будет не только отличаться от нуля, но также может быть большой при наличии высокой вариабельности ритма сердца. Возникает противоречие в трактовке результатов: большая дисперсия интервала Q-Tc (вследствие высокой вариабельности ритма сердца) – это признак плохого прогноза, а высокая вариабельность (или дисперсия) ритма сердца – хорошего прогноза.

При интерпретации результатов необходимо учитывать и клинические данные. Так, в исследовании [7] показано, что величина дисперсии интервала Q-T более 55 мс является критической в возникновении желудочковых аритмий и может быть использована для выявления больных с риском внезапной смерти. В цитируемом исследовании речь идет о пациентах с удлиненным интервалом Q-T, и вряд ли выводы этого исследования применимы ко всем остальным случаям. Таким образом, прогностичность дисперсии интервала Q-T выше на фоне синдрома удлиненного интервала Q-T, измененного миокарда (как и прогностичность экстрасистол) и возрастает по мере утяжеления состояния больного [4].

Несколько слов о способе вычисления должной продолжительности интервала Q-T по формуле Q-T=K . R-R0,5. Не слишком ли жестко привязывают должный интервал Q-T к продолжительности интервала R-R? И почему должна быть именно такая зависимость? Время де- и реполяризации (то есть продолжительность интервала Q-T) в большей степени зависит от состояния миокарда, чем от интервалов между моментами созревания очередного импульса в синусовом узле. И это хорошо видно при выраженной синусовой аритмии у практически здоровых лиц. Например, при средней частоте сокращений сердца 60 в 1 мин и ее изменениях в пределах 50–70 в 1 мин дисперсия интервала Q-T даже в одном отведении должна быть 70 мс (разница вычисленных должных величин Q-T). Однако она (в одном отведении) не превышает 20 мс и практически не зависит от выраженности синусовой аритмии (то есть величина дисперсии находится в пределах ошибки метода). Такую же ситуацию можнонаблюдать и при мерцательной аритмии (если хорошо выражены волны Т). Если этого не учитывать, то будут выявлять (сравнивая продолжительность имеющегося интервала с должным) синдром удлиненного интервала Q-T там, где его нет.

Что же мы предлагаем для стандартизации методики?

1. Определять продолжительность интервала Q-T от самой ранней точки комплекса QRS, соответствующей переходу изолинии в зубец Q (R) до точки пересечения изоэлектрической линии TP с касательной, проведенной по максимальному наклону нисходящего колена зубца T. Этот способ определения окончания интервала Q-T показал наибольшую воспроизводимость и минимальную случайную погрешность при измерении разными исследователями.
2. Для изучения дисперсии интервала Q-T регистрировать ЭКГ (при скорости записи 50 мм/с) с амплитудой не менее 20 мм/мВ и измерять интервалы Q-T только в отведениях с четко выраженной волной Т. Остальные отведения ЭКГ не учитывать и не вычислять нормализованный интервал Q-T. Если более чем в половине отведений невозможно однозначно определить продолжительность Q-T – такие ЭКГ не обрабатывать.
3. Использовать с прогностической целью дисперсию некорригированного интервала Q-T.
4. Для вычисления должного интервала Q-T использовать среднюю продолжительность интервала R-R.

1. Ватутин Н.Т., Кетинг Е.В., Калинкина Н.В. и др. Дисперсия интервала Q-T: современное состояние проблемы // Укр. кардіол. журн. – 2000. – № 1–2. – С. 23-25.
2. Остроумова О.Д. Удлинение интервала QT // Росс. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 18. – С. 13-17.
3. Aytemir K., Ozer N., Oto A. QT-dispersion and autonomic nervous system function in patients with type 1 diabetes // Int. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 65. – P. 45-50.
4. Darbar D., Luck J., Davidson N. et al. Sensitivity and specificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with peripheral vascular disease // Brit. Med. J. – 1996. – Vol. 312. – P. 874-878.
5. Higham P.D., Campbell R.W.F. QT dispersion // Brit. Heart J. – 1994. – Vol. 71. – P. 508-509.
6. Murray A., McLaughlin N.B., Bourke J.P. et al. Errors in manual measurement of QT intervals // Brit. Heart J. – 1994. – Vol. 71. – P. 386-390.
7. Shahe M., Wieand T., Rhodes L. QT and JT dispersion in children with long QT syndrome // J. Сardiovasc. Electrophysiology. – 1997. – Vol. 8. – P. 642-648.

Investigation of Q-T duration and dispersion: unsolved issues

S.V. Krasnokutsky

In the article the unsolved problems of the investigation of Q-T interval dispersion are discussed. Some ways of the method accuracy and specificity increase are proposed.