Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, ургентное коронарное стентирование, ствол левой венечной артерии, элютинг-стент, реваскуляризация, ингибитор GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, внутрикоронарное ультразвуковое исследование

В настоящее время “золотым” стандартом лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является первичное перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) с использованием стентов для реканализации окклюзированных венечных артерий на фоне активной антиагрегантной терапии. Согласно результатам European Heart Survey 2002 [4], во многих клиниках европейских стран перкутанные вмешательства используют как основной метод реперфузионной терапии в период ОИМ, а к тромболитической терапии прибегают в случае, когда механическое восстановление коронарного кровотока во время ОИМ невозможно. Последние рекомендации Европейского общества кардиологов (2002) изменили стратегический подход проведения реперфузионной терапии – основным методом восстановления кровотока по инфарктобусловившей венечной артерии является ПКВ [8]. Однако в зависимости от клинической ситуации и времени проведения ПКВ при ОИМ различают четыре методики:

• первичное ПКВ (ПКВ без предшествующего тромболизиса);
• отсроченное (через несколько дней) ПКВ (если первичное ПКВ не было выполнено в первые часы, однако в течение нескольких дней регистрируется ранняя постинфарктная стенокардия или другие признаки ишемии миокарда);
• спасательное ПКВ (после неэффективного тромболизиса на фоне дестабилизации состояния пациента);
• немедленное ПКВ (после эффективного тромболизиса в стенозированной инфарктобусловившей артерии на фоне лизированного тромба).

В последние 2 года в клинической практике начали применять элютинирующие стенты [3, 9]. Эта новая технология предназначена для предотвращения рестеноза путем локальной доставки с поверхности устанавливаемого стента в пораженный сегмент артерии иммуносупрессорных или антипролиферативных лекарственных препаратов, которые в течение 30–180 сут выделяются в стенку венечной артерии и препятствуют возникновению рестеноза. В настоящее время клинически опробированы два лекарственных покрытия стентов: рапамицин (сиролимус) и паклитаксель (таксол).

Преимущество элютинирующих стентов над обычными (непокрытыми) стентами было доказано в рандомизированных исследованиях RAVEL, TAXUS-II, TAXUS-IV, SIRIUS, ASPECT, ELUTES и др. [5]. При плановом ПКВ элютинирующие стенты снизили уровень рестенозов в венечных артериях после стентирования до 0–8 % в течение 12 мес наблюдения.

Новые свойства элютинирующих стентов позволили значительно расширить показания к проведению вмешательства у больных, ранее входивших в группу высокого риска возникновения рестеноза: пациентов с сахарным диабетом [1], больных с диагностированными внутристентовыми рестенозами [4], c длинными поражениями в венечных артериях малого диаметра [7] и др.

Наиболее объективный способ подтверждения адекватной установки стента в пораженный сегмент венечной артерии – внутрикоронарное ультразвуковое исследование (IntraVascular UltraSound, IVUS). Методика позволяет проводить поперечное сканирование венечной артерии при помощи датчика, который доставляется в просвет артерии по методике, используемой для проведения стандартной ангиопластики [2]. Симметричное и полное раскрытие стента в просвете артерии, подтвержденное IVUS, обеспечивает максимально эффективное элютинирование препарата при имплантации элютинг-стента и снижает возможность подострых осложнений стентирования.

Приводим собственное наблюдение.

Больной Н. 52 лет был доставлен из отделения реанимации для проведения ургентной коронарографии. Считает себя больным в течение последних 6 мес после первого приступа стенокардии, гипертонической болезнью страдает более 5 лет. За 3 нед до поступления в Институт кардиологии был госпитализирован в больницу по месту жительства с сильными загрудинными болями, иррадиирующими в межлопаточную зону. На основании анамнеза, данных ЭКГ и лабораторной диагностики (повышение уровня креатинфосфокиназы) больному был поставлен диагноз: острый мелкоочаговый (без зубца Q) инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка. Через 2 нед больной был переведен в отделение реабилитации Института кардиологии, куда он поступил с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие после психоэмоциональной нагрузки. Боль купировали с помощью нитроглицерина. В результате исследования ЭКГ были выявлены отрицательные зубцы Т в отведениях I, AVL, V3-V6 и двухфазный зубец Т в отведении V2. Больному был поставлен диагноз ИБС: острый мелкоочаговый (без зубца Q) инфаркт миокарда передне-перегогорочно-верхушечно-боковой области левого желудочка; ранняя постинфарктная стенокардия.

В 17.20 в отделении реабилитации у больного возникла экстрасистолическая аритмия, которая перешла в желудочковую тахикaрдию и остановкукровообращения, в связи с чем больной был переведен в отделение реанимации, где были проведены реанимационные мероприятия, включающие электроимпульсную терапию. В 8.30 следующего дня у пациента была повторная остановка кровообращения. После повторной реанимации больной был переведен в отделение эндоваскулярной хирургии Института кардиологии для выполнения ургентной коронарографии.

На коронарограмме (рис. 1) обнаружен эксцентрический стеноз 90 % просвета в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии (ЛВА), с переходом на ствол ЛВА (сужение в стволе ЛВА более 50 %) с признаками пристеночного тромбообразования в месте сужения (рис. 1A, B). Через зону стеноза в стволе ЛВА и проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА проведен проводник в дистальную часть сосуда. Затем без предилатации в проекцию сужения доставлен элютинг-стент (“Cypher”, “Cordis, J&J”, США) длиной 23 мм на баллон-катетере диаметром 3,3 мм и имплантирован под давлением в баллоне 20 атм (рис. 1C).
 

	Рис. 1. Отсроченное коронарное стентирование в период острого инфаркта миокарда: А, B – коронарограмма пациента до проведения стентирования с субтотальным стенозом ПМЖВ ЛВА, проксимальная часть которого расположена в стволе ЛВА; C – момент установки элютинг-стента в пораженном сегменте венечной артерии (дистальная часть ствола и проксимальная часть ПМЖВ ЛВА); D – коронарограмма больного после установки стента в пораженном сегменте; E – момент проведения внутрикоронарного ультразвукового исследования. Сплошная линия – ультразвуковой датчик, пунктирная линия – дистальная метка катетера.

 
На контрольной коронарограмме представлен результат отсроченного коронарного стентирования в период ОИМ (рис. 1D). Магистральный кровоток в ствол и ПМЖВ ЛВА восстановлен полностью. В период госпитализации у больного не было обнаружено осложнений вмешательства, реккурентной стенокардии либо рецидивов аритмии.

Ургентное вмешательство было выполнено на фоне проведения антиагрегантной терапии (аспирином в дозе 325 мг/сут, клопидогрелем в дозе 300 мг внутрь во время проведения коронарографии, затем по 75 мг ежедневно). Для профилактики тромботических осложнений ПКВ использовали ингибитор GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – интегрилин (эптифибатид, “Schering Plau”, США) в дозе 180 мкг/кг в виде болюса с последующей инфузией 2,0 мкг·кг-1·мин-1, а через 10 мин вводили второй болюс (180 мкг/кг). Инфузия длилась в течение последующих 6 ч [6].

Для определения адекватности положения внутрикоронарного стента в просвете артерии после его установки больному было проведено IVUS (“Galaxy-2”, “Boston Scientific”, США) (рис. 2). Результаты этого исследования подтвердили полное раскрытие стента в просвете артерии и плотное прижатие браншей эндопротеза к стенке сосуда.
 
Рис. 2. Результаты внутрикоронарного ультразвукового исследования после проведения отсроченного коронарного стентирования в период ОИМ в стволе и проксимальной части ПМЖВ ЛВА. А – поперечный срез просвета ВА в проекции ствола ЛВА, проксимальнее установленного стента; В – поперечный срез ВА дистальнее установленного стента; С – поперечный срез ВА в середине установленного стента (бранши плотно прижаты к внутренней стенке артерии); D – поперечный срез ВА в дистальной части установленного стента (бранши плотно прижаты к внутренней стенке артерии); ВА – венечная артерия.

Ургентное коронарное стентирование с использованием элютинг-стентов и на фоне активной антиагрегантной терапии является относительно эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии у больных с ОИМ. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование повышает безопасность и эффективность имплантации стентов и обеспечивает более глубокое исследование пораженного сегмента венечной артерии для выбора оптимальной тактики лечения.

Литература

1. Alonso J.J., Duran J.M. Coronary angioplasty in diabetic patients. Current and future perspectives // Rev. Esp. Cardiology. – 2002. – Vol. 55, № 11. – P. 1185-1200.
2. Colombo A., Spanos V. Using intravascular ultrasound with drug-eluting stents. What have we learnt so far? // Minerva Cardioangiol. – 2003. – Vol. 51, № 5. – P. 493-511.
3. Granada J.F., Kaluza G.L. Drug-eluting stents for cardiovascular disorders // Curr. Atheroscler. Rep. – 2003. – Vol. 5, № 4. – P. 308-316.
4. Grech E.D., Ramsdale D.R. Acute coronary syndrome: ST-elevation myocardial infarction // Brit. Med. J. – 2003. – Vol. 326. – P. 1379-1381.
5. Grube E., Gerckens U. Drug-eluting stents: initial experiences // Z. Kardiol. – 2002. – Vol. 91, № 3. – P. 44-48.
6. Mayes C.E.Jr., Kandzari D.E. The complementary use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and drug-eluting stents in contemporary percutaneus coronary interventions // J. Invasive Cardiology. – 2002. – Vol. 14. – P. 36-46.
7. Schofer J., Schluter M. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS) // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1093-1099.
8. Serruys P.W. Sirolimus-eluting stent in ST-elevation acute myocardial infarction. A clinical and angiographic study // Circulation. – 2003.
9. Serruys P.W., Giessen V. Effectiveness of sirolimus eluting stent for treatment of left main coronary artery disease // Amer. J. Cardiology. – 2003. – Vol. 92, № 3. – P. 327-329.
10. Serruys P.W., Smits P.C. Sirolimus-eluting stent for treatment of complex in-stent restenosis: the first clinical experience // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 41, № 2. – P. 184-189.

Y.N. Sokolov, M.Yu. Sokolov, Khorram Sohrab

At the present time the “Gold” standard for the treatment of acute myocardial infarction is urgent primary percutaneus coronary intervention (PCI), with the use of coronary stents for recanalisation of occluded coronary arteries on the background of active antiaggregant therapy. Today, according to the results of the European Heart Survey 2002, in many clinics of the European countries and the United States, percutaneus interventions are used as the basic method for the reperfusion therapy during acute myocardial infarction (AMI), and thrombolytic therapy is used mainly in the cases when mechanical restoration of the coronary blood flow during AMI is not possible. The latest recommendations of the European Society of Cardiologists have changed the strategic approach in carrying out the reperfusion therapy – the principle method for restoration of the blood flow through the infarct-related coronary artery is urgent PCI.

The patient N. 52 years of age, was brought from the Intensive Care Dept. to our clinic for carrying out urgent coronaroangiography. According to the history, he suffered a heart attack 3 weeks ago. He was admitted to the hospital at his place of residence. On the basis of the anamnesis, ECG and laboratory investigations (increase in the CK-level), the diagnosis was formed as: acute non-Q myocardial infarction of the antero-septal, apical and lateral walls of the left ventricle.

On the coronarogramme we found an eccentric stenosis of 90 % of the lumen in the proximal segment of the left anterior descending (LAD) branch of the left coronary artery (LCA) with advancement of the lesion to the left main (LM) coronary artery (stenosis in the left main was more than 50 %) with signs of thrombus formation at the site of stenosis.Through the site of stenosis in the LM and the proximal segment of LAD, the guide wire was passed on to the distal part of LAD. Then without predilatation, the drug-eluting stent with a length of 23 mm and on a balloon catheter with a diameter of 3,3 mm was delivered to the site of stenosis and implanted at a pressure of 20 atm. in the balloon.

On the control coronarogramme we can see the result of urgent delayed coronary stenting during acute myocardial infarction.The main blood flow through the LM and the LAD branch of the LCA has been restored completely. During the hospitalization period the patient had no coronary or peripheral complications. He also had no recurrent angina pectoris or arrhythmia.

Thus, urgent coronary stenting using drug-eluting stents supported by active antiaggregant therapy can be considered to be a relatively effective and safe method for the reperfusion therapy in patients with acute myocardial infarction. Intravascular ultrasound investigation increases the safety and the effectiveness of the stent implantation and provides a more detailed investigation of the lesioned segment of the coronary artery for the choice of the optimal strategy of treatment.