КЛЮЧОВІ СЛОВА: вагітні, серцево-судинні захворювання, анемія, санаторне лікування, ефективність

Захворювання серцево-судинної системи у вагітних – одна з найбільш актуальних проблем акушерства, оскільки вони є причиною високої материнської летальності і перинатальної смертності, великої кількості ускладнень вагітності, пологів, загострення основного захворювання та порушення стану утробного плода і новонародженого.

Останнім часом спостерігають чітку тенденцію до збільшення частоти захворювань серцево-судинної системи у вагітних: за даними Українського центру медичної статистики – у 2,5 разу за останні 10 років. Частота розвитку анемій у них, за даними різних авторів, становить 72–86 %, при цьому кожна 4–5-та дитина, яка народилася від жінки з анемією, тією чи іншою мірою відстає у фізичному або психоемоційному розвитку [7, 9, 10, 13].

Поєднання анемії із серцево-судинним захворюванням часто спричиняє гіпотрофію плода. Анемічна гіпоксія порушує гемодинаміку матері та плацентарний кровоток, сприяє розвитку дистрофічних процесів у плаценті, затримує розвиток плода, негативно впливає на його кровотворну та нервову системи [6, 11, 12].

Той великий арсенал лікарських препаратів, які використовують у кардіологічній практиці, не завжди може застосовуватися під час вагітності через тератогенну, ембріо- і фетотоксичну дію багатьох з них, несприятливий вплив на матково-плацентарний кровообіг, систему гемостазу і скорочувальну діяльність матки.

В умовах санаторію це компенсується можливістю застосування різних немедикаментозних методів лікування. У комплексі лікувальних заходів у вагітних із серцево-судинними захворюваннями важливе місце посідають методи активної неспецифічної функціональної терапії, яка базується на застосуванні фізичних вправ.

Фізичні тренування розглядають як вирішальний фактор підвищення працездатності. Численні клініко-фізіологічні дослідження встановили їх різнобічний сприятливий вплив на організм. Тренування покращують коронарний кровообіг і метаболізм у міокарді, зменшують частоту скорочень серця (ЧСС) і потребу серця в кисні, знижують артеріальний тиск, збільшують об’єм серця, кисневий пульс, ударний об’єм і хвилинний об’єм кровообігу [2–4].

Тренування збільшують життєву ємність легень, максимальну вентиляцію, покращують газообмін, підвищують кількість гемоглобіну, сприяють оксигенації крові і зменшенню кількості молочної кислоти у ній. Фізичні вправи тренують нейрогуморальні механізми, що регулюють діяльність усіх органів і систем. Заняття фізичною культурою усувають нервове напруження, сприятливо впливають на емоційний тонус, знижують психологічну домінанту хвороби [4, 5, 8]. Фізичні тренування є найважливішою складовою частиною реабілітації кардіологічних хворих, особливо вагітних жінок.

Лікувальну фізкультуру і рухові режими вагітним не завжди призначають з урахуванням їх функціонального класу, даних про їх фізичну працездатність.

У літературі практично немає даних щодо кількісної оцінки ефективності реабілітації в умовах санаторію вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією.

З огляду на це, метою роботи було вивчення функціональних можливостей серцево-судинної системи вагітних, пошук чітких методів кількісної оцінки ефективності їх санаторної реабілітації, що є необхідною передумовою розробки диференційованої програми патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів.

Матеріал і методи

В умовах санаторію проведено обстеження та лікування 152 вагітних віком у середньому (27,8±3,1) року із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією. Із них 49 (32,2 %) обстежених з вадами серця: 18 (11,8 %) – з вродженими вадами, що супроводжувалися гіперволемією малого кола кровообігу (дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки), 31 (20,4 %) – з набутими вадами серця ревматичного генезу; 39 (25,6 %) вагітних – з метаболічною кардіоміопатією; 64 (42,2 %) – з нейроциркуляторною астенією.

У 116 (96,3 %) вагітних вміст гемоглобіну у крові відповідав I ступеню анемії (91–110 г/л), у 36 (23,7 %) – II ступеню анемії (71–90 г/л).

У середньому вміст гемоглобіну у крові жінок на початку дослідження становив (96,4±2,8) г/л.

Обстеження та лікування проводили у період максимального гемодинамічного навантаження (28–32 тиж вагітності). Санаторне лікування тривало 24 дні, за показаннями продовжувалося на 7–10 днів.

Функціональний клас (ФК) оцінювали за критеріями класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA).

На початку обстеження I ФК був зафіксований у 28 (18,4 %), II ФК – у 108 (71,1 %), III ФК – у 16 (10,5 %) вагітних.

Контрольну групу становили 26 здорових жінок, зіставних за віком і терміном вагітності.

Клінічно залізодефіцитна анемія (ЗДА) проявлялася скаргами на головний біль, слабкість, сонливість, задишку при фізичному навантаженні, зниження концентрації уваги. Ці скарги різного ступеня вираженості спостерігали на початку дослідження у 108 (71 %) вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими ЗДА.

На основі отриманих даних про функціональний стан ми розробили патогенетично обґрунтовані комплекси санаторно-курортного лікування вагітних, спрямовані на зменшення функціональних розладів центральної нервової системи, підвищення її стійкості до несприятливих факторів та стресових ситуацій, покращання скорочувальної функції міокарда, кардіодинаміки, мікроциркуляції і органного кровотоку, відтворення функціональних зв’язків стресасоційованих систем організму та фето-плацентарного комплексу при мінімальному застосуванні медикаментозних засобів.

До курсу фізичної реабілітації входили фізкультурні вправи, теренкури із зростаючими відстанню та швидкістю ходьби, полегшені спортивні ігри (настільний теніс, бадмінтон, волейбол), у зимовийперіод – лижні прогулянки. Застосовували заняття на велотренажерах і тредмилі із зростаючими навантаженнями.

Усі заходи з фізичної реабілітації проводили під жорстким контролем лікаря. У процесі навантажень допускали зростання частоти пульсу до 130 за 1 хв при відсутності скарг.

Програма санаторно-курортного лікування вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією, включала загальні заходи (фонову терапію) і диференційоване лікування.

До загальних заходів належали:

• кліматотерапія;
• лікувально-охоронний режим;
• УФО;
• психотерапія;
• рухові режими і ЛФК;
• аерофітотерапія;
• фітотерапія;
• дієтичне харчування;
• масаж комірової зони.

• вуглекислі ванни з концентрацією вуглецю 1,2 г/л (температура 35–36 °С, через день, на курс – 8–10 процедур);
• кисневі ванни з концентрацією кисню 30–40 мг/л; (температура 35–36 °С, через день, на курс 8–10 процедур);
• соляні ванни (температура 36–35 °С, тривалість процедури 10–12 хв, через день);
• душ дощовий (температура 35–34 °С, тривалість 1–2 хв, щодня);
• електросон з частотою імпульсів 10–40 Гц (30 хв, через день, 10 процедур);
• кальцій-фосфор-електрофорез загальний за Вермелем (тривалість процедури – 20 хв, щодня або через день, на курс 10–12 процедур);
• залізо-електрофорез загальний (з міжлопаткового роздвоєного електрода, тривалість процедури – 15–20 хв).

Стандартним навантаженням вважали 25 Вт протягом 4 хв. Визначали ЧСС, систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск (АТ) у спокої та при завершенні навантаження. В динаміці досліджено 48 пацієнток.

Субмаксимальне тестування, за допомогою якого визначали фізичну працездатність (ФПЗ), враховуючи специфіку досліджуваних (вагітність), проводили зі зниженими для цього віку навантаженнями.

Як правило, субмаксимальний рівень навантаження становить 75 % аеробної здатності. У жінок віком до 30 років допускають доведення ЧСС під час навантажувального тесту до 170 за 1 хв – ФПЗ170 [1]. У вагітних ми обмежувалися доведенням навантажень до рівня ЧСС 150 за 1 хв (ФПЗ150).

Тестування проводили на велоергометрі за методом переривчастого ступінчасто зростаючого навантаження у положенні сидячи при швидкості обертання педалей 50–60 за 1 хв. Оцінювали порогову потужність, об’єм виконаної роботи, вихідну і порогову ЧСС, САТ і ДАТ.

Тест припиняли на субмаксимальному рівні, коли ЧСС досягала 150 за 1 хв, або на пороговому рівні навантаження при меншій ЧСС, якщо виникали ознаки неадекватності фізичного зусилля.

Безпосередньою причиною припинення велоергометричного дослідження найчастіше були неприємні суб’єктивні відчуття – скарги на відчуття страху, задишку, головний біль, запаморочення, біль у грудній клітці, інші скарги, екстрасистолія, зміни кривої на електрокардіоскопі, значне підвищення або зниження АТ тощо.

Субмаксимальне навантажувальне тестування у динаміці виконали 32 пацієнтки.

Результати та їх обговорення

У результаті застосування розробленої системи санаторного лікування, що базується на широкому використанні загальнозміцнюючих та тренуючих методів з мінімальним застосуванням медикаментозних засобів, досягнуто значного покращання стану вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією. Про це свідчила позитивна динаміка найбільш важливих клінічних і функціональних показників.

Якщо на початку дослідження різні скарги відзначали у 108 із 152 обстежених (71 %), то післяпроведеного санаторного лікування – лише у 39 (25 %) пацієнток, причому їх прояви були менш вираженими.

Враховуючи наявність ЗДА, вивчали динаміку показників обміну заліза в результаті санаторного лікування (табл. 1).

Таблиця 1 Динаміка показників вмісту заліза в сироватці крові та гемоглобіну в результаті санаторного лікування вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією (n=96)

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими до лікування (Р<0,05).

Вміст заліза в сироватці крові достовірно збільшився на 11,9 %, гемоглобіну у крові – на 16,3 %, гемоглобіну в еритроциті – на 33 % (P<0,05).

Таким чином, у результаті санаторного лікування досягнуто нормалізації показників вмісту заліза та гемоглобіну у крові.

Зміни показників гемодинаміки під впливом стандартного фізичного навантаження 25 Вт у вагітних на початку дослідження і після проведеного санаторного лікування наведено у табл. 2.

Таблиця 2 Зміни показників гемодинаміки при стандартному фізичному навантаженні 25 Вт у вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією (n=48)

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у спокої (Р<0,05).

Санаторне лікування, яке включало комплекс тренувальних програм, сприяло значному покращанню фізичного стану вагітних із серцево-судинними захворюваннями. Про це свідчило зменшення гемодинамічних зусиль при виконанні стандартного навантаження 25 Вт. Якщо на початку дослідження ЧСС у пацієнток після навантаження зростала на 70,8 % порівняно зі станом у спокої, то після завершення курсу лікування приріст становив лише 50,9 % (Р<0,05). САТ зростав відповідно на 21,4 і 10,4 %, ДАТ – відповідно на 13 і 8%.

Одним з найбільш інформативних показників функціонального стану є визначення ФПЗ на основі субмаксимального навантажувального тесту. Таке тестування на початку і після завершення курсу лікування проведено у 32 вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією, і у 26 здорових вагітних з контрольної групи.

При первинному обстеженні тест на субмаксимальному рівні (ФПЗ150) змогли виконати лише 11 (34,4%) хворих, у 21 пацієнтки (65,6 %) його було припинено на більш низькому пороговому рівні через виникнення ознак неадекватності навантаження. Частіш за все, це були задишка, почуття дискомфорту, екстрасистолії. Після проведеного лікування у цих самих хворих кількість тих, що виконали тест на рівні ФПЗ150, зросла до 19 (59,4 %),13 (40,6 %) пацієнток завершили тест на пороговому рівні. Серед здорових вагітних навантажувальний тест на субмаксимальному рівні виконали 17 (65,4 %), на пороговому – 9 (34,6 %).

Таким чином, можна відзначити зростання ФПЗ у вагітних із серцево-судинними захворюваннями в результаті лікування в санаторії і наближення цього показника до такого у здорових вагітних.

На початку дослідження ФПЗ у вагітних із серцево-судинними захворюваннями становила (43,2±5,3) Вт, після проведеного лікування вона зросла до (59,6±7,2) Вт (на 37,8 %, Р<0,05). Щодо показника в контрольній групі здорових вагітних ((74,4±8,9) Вт) вона зросла з 58,1 до 80,1 % (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка фізичної працездатності у результаті санаторного лікування вагітних із серцево-судинними захворюваннями (n=32) порівняно зі здоровими вагітними (n=26): А – вагітні із серцево-судинними захворюваннями на початку дослідження; Б – ті самі хворі після проведеного лікування; В – здорові вагітні.

Отже, про значне покращання стану вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією, в результаті санаторного лікування свідчить виражена позитивна динаміка клінічних та гемодинамічних показників, значне покращання показників ФПЗ. Ефективність проведених лікувальних заходів наочно демонструє динаміка такого інтегрального показника функціонального стану, як розподіл вагітних із серцево-судинними захворюваннями за функціональними класами (класифікація NYHA) до і після санаторного лікування (рис. 2). Кількість пацієнтів I ФК збільшилася з 18,4 до 61,3% за рахунок зменшення з 71,1 до 36,2 % кількості хворих II ФК і з 10,5 до 2,1 % – III ФК. В результаті санаторного лікування 74 обстежених (48,7 %) покращили свій ФК.

Рис. 2. Динаміка розподілу вагітних із серцево-судинними захворюваннями, ускладненими анемією (n=152) за функціональними класами в результаті санаторного лікування.

У цілому, на початку дослідження ФК у вагітних із серцево-судинними захворюваннями становив у середньому (1,9±0,2), після проведеного лікування він покращився до (1,4±0,1).

Таким чином, результати клінічних спостережень та проведених досліджень у 152 вагітних із серцево-судинними захворюваннями свідчать про високу ефективність розробленої системи їх санаторного лікування: значно знизилися частота та вираженість скарг, нормалізувався вміст гемоглобіну у крові, суттєво зростали показники фізичної працездатності.

Зокрема, при тестуванні зі стандартним фізичним навантаженням (25 Вт) відзначено значне зростання фізичної працездатності – на 37,8 % при субмаксимальному навантажувальному тесті (ФПЗ150).

Все це сприяло вираженій позитивній динаміці інтегрального показника розподілу хворих за функціональними класами NYHA з покращанням середнього показника з (1,9±0,2) до (1,4±0,1).

Враховуючи високу ефективність, санаторне лікування повинно стати невід’ємною частиною системи реабілітації вагітних із серцево-судинними захворюваннями.

Література

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и серце. – К.: Здоровье, 1989. – 214 с.
2. Владимиров О.А., Лобода М.В., Тофан Н.І. Санаторно-курортне лікування вагітних. – К.: Тамед-Альтерпрес, 2001. – 256 с.
3. Гусева С.А., Вознюк В.П., Дубкова А.Г. Анемии: принципы диагностики и лечения. – К.: Фахівець, 1999. – 288 с.
4. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. – М.: Ньюдиамед, 1998. – 178 с.
5. Каптелина А.Ф., Лебедева И.П. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации. – М.: Медицина, 1995. – 400 с.
6. Лук’янова І.С., Гутман Л.Б., Дашкевич В.Є., Задорожна Т.Д. Фетоплацентарна недостатність у вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи // Перинатологія та педіатрія. – 2002. – № 1. – С. 5-9.
7. Медведь В.И. Еще раз про анемию беременных // Лікування та діагностика. – 2002. – № 2. – С. 11-17.
8. Полока М.П. Заболевание сердца и реабилитация. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 30-56.
9. Проценко О.О., Мазорчук Б.Ф. Аліментарні та соціальні аспекти росту частоти залізодефіцитної анемії серед вагітних // ПАГ. – 1999. – №4. – С. 199-201.
10. Репина М.А., Сумская Г.С. Анемии беременных (подходы к диагнозу и лечению): Метод. рекомендации. – СПб, 2001.
11. Шехтман М.М., Никонов А.П. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение // Гинекология. – 2000. – Т.2, № 5. – С. 156-158.
12. Benyo D.F., Miles T.M., Conrad K.R. Hypoxia stimulates cytokine production by villous explants from the human placenta // J. Clin. Endocrinol. Matab. – 1997. – Vol. 82. – № 5. – P. 1582-1588.
13. De Mayer E.M. Prevenir et combattrel? Anemia ferripriv dans le cadre des sonis de santa premaires. – Geneva: WHO, 1991. – 61 p.

Role of sanatorium resort treatment in improvement of functional condition of the pregnant women with cardiac pathology complicated by anemia

N.I. Tofan

The system of sanatorium treatment of pregnant women with congenital and acquired heart diseases, complicated by anemia, is elaborated. It’s based on wide practice of physical training, balneologic and physiotherapeutic, as well as psychological methods with minimum quantity of drug therapy. 152 pregnant women with cardiac pathology were treated with those methods. Efficiency of the system was confirmed. We observed significant improvement of the condition, which was expressed by improvement of the indices of physical capacity for work during exercise test (by 37,8%), positive dynamics of distribution according to NYHA functional classes. Taking into consideration high efficiency of sanatorium treatment we are sure it should be an integral part of rehabilitation system for pregnant women with cardiac pathology.