За останні десятиліття в усьому світі, в тому числі і в Україні, збільшується кількість хворих на цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) [1, 4].

Так, у 2003 р. у нашій країні зареєстровано 2 887 375 хворих з різними формами ЦВЗ. За останні 10 років цей показник збільшився в 1,6 разу.

Серед судинних захворювань мозку найбільш розповсюдженими та тяжкими за своїми наслідками є інсульти [3]. Останнім часом збільшується захворюваність на мозковий інсульт (МІ) у багатьох розвинених країнах світу. В Україні у 2003 р. було зареєстровано 98 914 нових випадків МІ. У структурі МІ провідне місце посідають ішемічні розлади мозкового кровообігу, які виникають у 4 рази частіше, ніж геморагічні інсульти.

Важливою проблемою в ангіоневрології є повторні порушення мозкового кровообігу [13]. У структурі МІ вони становлять близько 25 %. Ризик виникнення повторного інсульту у хворого, в якого вже був інсульт, удвічі вищий, ніж першого, та становить у середньому 8–12 % за рік [17]. Розвиток повторного інсульту підвищує ризик смерті, збільшує тривалість лікування, ступінь неврологічних розладів, а як наслідок – інвалідизацію. У хворих, які перенесли інсульт, підвищується ризик розвитку й інших серцево-судинних захворювань [2].

Однією з основних причин розвитку як першого, так і повторних інсультів є артеріальна гіпертензія (АГ) [7]. За даними Фремінгемського дослідження, ризик розвитку МІ збільшується на 40–50 % при підвищенні систолічного артеріального тиску (АТ) – САТ – на 10 мм рт. ст. і на 34 % – при підвищенні діастолічного АТ (ДАТ) на 5 мм рт. ст. При цьому при зниженні АТ на 5–6 мм рт. ст. ризик розвитку МІ зменшується протягом 5 років на 35–40 %, у той час, як ризик розвитку ішемічної хвороби серця зменшується лише на 15–20 % [25–27].

Майже половина всіх випадків ЦВЗ, і в першу чергу МІ, в Україні зумовлена АГ. Таким чином, АГє найбільш суттєвим і поширеним фактором ризику розвитку інсульту [26, 27]. При цьому ризик виникнення інсульту корелює як з величиною САТ, так і ДАТ. Так, незначне підвищення САТ, у межах 150–160 мм рт. ст., підвищує ризик розвитку МІ в 1,5 разу, а значне підвищення АТ підвищує ризик розвитку МІ в 7–8 разів. Європейська ініціатива з інсульту з метою профілактики як першого, так і повторних МІ рекомендує не тільки знижувати АТ, а й нормалізувати його [10, 11, 17, 22]. При цьому необхідно з метою первинної профілактики зменшувати АТ нижче 140/85 мм рт. ст., а для хворих з цукровим діабетом (ЦД) – нижче 135/80 мм рт. ст. Для вторинної профілактики МІ оптимальний рівень АТ становить 140/90 мм рт. ст., а для хворих із ЦД – 130/85 мм рт. ст.

Лікування всіх типів та стадій АГ дозволяє суттєво зменшити частоту виникнення ускладнень, у тому числі інсульту [5, 6]. Результати дослідження HOT, в яке було включено 18 790 хворих, показали, що оптимальний рівень АТ, до якого необхідно його знижувати у хворих для запобігання виникненню інсульту, повинен бути достатньо низьким – 125/85 мм рт. ст. і нижче [14].

За даними різних метааналізів рандомізованих багатоцентрових досліджень, проведених у середині 90-х років, застосування антигіпертензивної терапії приводило до зниження ризику виникнення інсульту на 34–51 % (у середньому на 40 %) [12, 18, 19, 23]. Останнім часом активно обговорюється питання, якими засобами краще контролювати АТ [16, 21, 23, 24].

Згідно з даними проведених рандомізованих багатоцентрових досліджень, з метою запобігання першому МІ ефективним є застосування всіх груп антигіпертензивних препаратів. Найбільша кількість досліджень присвячена застосуванню b-адреноблокаторів та діуретиків у первинній профілактиці МІ. Для вторинної профілактики МІ препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Останнє положення ґрунтується на даних дослідження PROGRESS, результати якого були вперше опубліковані у 2001 р. Застосування периндоприлу разом з індапамідом у хворих, які перенесли транзиторні ішемічні атаки (ТІА) або інсульт, дозволило знизити частоту повторних інсультів на 28 %. При цьому при застосуванні інгібітора АПФ частота серцево-судинних ускладнень (інсульт, інфаркт міокарда, серцево-судинна смерть) знижувалася на 26 %.

У дослідженні HOPE (2000) показано, що незначне зниження АТ на 2–3 мм рт. ст. при застосуванні раміприлу знижує ризик розвитку інсульту на 32 %. Результати цього дослідження свідчать про те, що інгібітори АПФ мають не тільки антигіпертензивну дію, а і впливають на стан стінки судин головного мозку.

Таким чином, інгібітори АПФ займають особливе місце у вторинній профілактиці МІ. Особливо це стосується категорії хворих із супутнім ЦД, серцевою недостатністю, які часто спостерігають у хворих, які перенесли МІ.

Залежно від хімічної структури розрізняють три класи інгібіторів АПФ: ті, що мають сульфгідрильну, карбоксильну (спіраприл) та фосфінільну групи. Спіраприл (квадроприл фірми “AWD.pharma” (Німеччина), підрозділу фармацевтичної компанії “Pliva Hrvatska d.o.o.”, Хорватія) є одним із сучасних представників інгібіторів АПФ. Він являє собою проліки, що у печінці і кишечнику під дією естераз швидко піддаються гідроксилюванню з утворенням активної речовини – спіраприлату, що містить карбоксильну групу. Максимальна концентрація спіраприлату в крові досягається вже через 1,8–3 год. Через 4 год після прийому 3–6 мг спіраприлу у плазмі крові хворих відзначають пригнічення активності АПФ на 75–92 %. Вираженість цього ефекту значною мірою зберігається через 24 год [8, 9]. Таким чином, спіраприл належить до найбільш ефективних за вираженістю інгібірування АПФ препаратів цієї групи. Виведення спіраприлату здійснюється в 2 етапи: початковий період напіввиведення становить 1,5–2,2 год, кінцевий – 30–40 год [8]. Такий тривалий період напіввиведення дозволяє призначати цей препарат тільки 1 раз на добу. Також однією з переваг спіраприлу є його подвійний шлях виведення – печінкою і нирками, причому на частку кожного з цих шляхів припадає приблизно по 50 %. Це зумовлює більш високу порівняно з іншими інгібіторами АПФ безпечність застосування спіраприлу у хворих з АГ з нирковою і печінковою недостатністю [9, 15]. Отже, спіраприл варто призначати хворим похилого віку з поліорганною патологією. Як показали результати рандомізованих подвійних сліпих багатоцентрових досліджень [20], оптимальна доза спіраприлу – 6 мг 1 раз на добу. Максимальне зниження АТ досягається через 4–8 год після прийому спіраприлу, а співвідношення trough/peak до 24 год для діастолічного АТ незалежно від вираженості АГ становить 74–83 % [9]. Цей показник вище, ніж у інших представників інгібіторів АПФ, і свідчить про надійність і стійкість антигіпертензивної дії спіраприлу при однократному прийомі протягом доби. Крім цього, при застосуванні спіраприлу відсутній ефект “першої дози”, що особливо зручно при його призначенні в амбулаторних умовах. Застосування спіраприлу характеризується доброю переносністю, плавністю дії і малою кількістю побічних ефектів – 2,9 % [8, 20]. При цьому спіраприл рідше викликає сухий кашель порівняно з іншими інгібіторами АПФ.

Ці та інші властивості препарату зумовили застосування спіраприлу у лікуванні хворих з АГ, які перенесли МІ.

Метою дослідження було вивчення впливу спіраприлу на артеріальний тиск, частоту скорочень серця та клініко-неврологічні прояви захворювання у хворих, які перенесли ішемічний мозковий інсульт, а також оцінка ефективності препарату у вторинній профілактиці мозкових інсультів.

Матеріал і методи

Обстежено в динаміці 32 хворих віком 54–75 років (у середньому 65,4 року) з АГ 3-го ступеня у відновному періоді ішемічного інсульту. Діагноз ішемічного інсульту був підтверджений даними нейровізуалізації (комп’ютерної томографії головного мозку). Тривалість АГ становила 5–12 років. Не лікувалися з приводу АГ 19 (59,4 %) хворих, лікувалися нерегулярно та неефективно – 6 (18,7 %). У 8 хворих відзначено ЦД 2-го типу, у 2 хворих – інфаркт міокарда в анамнезі.

На основі клінічних даних та інструментальних досліджень (ЕКГ, ультразвукової доплерографії судин головного мозку, комп’ютерної томографії) у обстежених нами хворих були виявлені такі підтипи МІ: атеротромботичний інсульт – у 17 хворих, кардіоемболічний інсульт – у 6, лакунарний інсульт – у 9 хворих.

Усім хворим призначали спіраприл у дозі 6 мг на добу, всі хворі одержували антитромбоцитарну терапію (аспірин у дозі 100 мг один раз на добу, клопідогрель – 75 мг один раз на добу). На початку лікування та через 2 міс проводили клініко-неврологічне дослідження. Шість разів на день хворим вимірювали артеріальний тиск та частоту скорочень серця (ЧСС).

Результати та їх обговорення

Дані про стан АТ у хворих до лікування та через 2 міс від початку лікування представлені у табл. 1.

Таблиця 1 Вплив спіраприлу на показники систолічного та діастолічного АТ у хворих з АГ, які перенесли мозковий інсульт

Зниження середньодобового САТ відзначали у 19 (59 %) хворих, ДАТ – у 23 (72 %); ранкового САТ – у 21 (66 %) пацієнта, ДАТ – у 23 (78 %); денного САТ – у 20 (63 %) пацієнтів, ДАТ – у 26 (81 %), вечірнього САТ – у 22 (69 %) хворих, ДАТ – у 20 (63 %) хворих. Таким чином, спіраприл при постійному застосуванні в дозі 6 мг у більшості хворих нормалізував АТ.

Окрім антигіпертензивного, оцінювали вплив спіраприлу на ЧСС (табл. 2). Спіраприл недостовірно знижував ЧСС у обстежених хворих.

Таблиця 2 Вплив спіраприлу на частоту скорочень серця у хворих з АГ, які перенесли мозковий інсульт

Одним із основних завдань дослідження було вивчення впливу спіраприлу на клініко-неврологічні прояви захворювання у пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт. Так, уже через 20 днів прийому спіраприлу у 26 (81 %) пацієнтів відзначали покращення загального стану: у 20 (63 %) хворих – зменшення головного болю, відчуття тиску на скроні та пульсації в голові; у 21 (66 %) пацієнта – зменшення втомлюваності за день; у 18 (56 %) пацієнтів – підвищення фізичної активності. Динамічне спостереження за хворими показало зменшення вираженості вестибуло-атактичного, цефалгічного та астенічного синдромів у більшості хворих (59,4 %). Зниження АТ сприяло покращенню якості проведення реабілітаційних заходів у обстежених хворих.

Через 60 днів після прийому спіраприлу пацієнтам було запропоновано оцінити дію препарату як дуже добру, добру, задовільну чи незадовільну. Отже 24 пацієнти оцінили дію препарату як дуже добру, 4 – як добру, 2 – як задовільну. При цьому тільки 2 пацієнти оцінили дію препарату як незадовільну, оскільки через деякий час від початку прийому спіраприлу у них виник сухий кашель.

Динамічне спостереження протягом 1 року за хворими показало, що 25 хворих продовжували прийом препарату. У них спостерігали стабільне зниження АТ, вони не потребували додаткового призначення інших антигіпертензивних препаратів. У 5 хворих АТ знижувався та стабілізувався придодатковому призначенні b-адреноблокаторів та діуретиків. Припинили прийом препарату 2 пацієнти. За цей період у жодного хворого не спостерігали гострих порушень мозкового кровообігу (ТІА, повторних МІ) та інших серцево-судинних катастроф.

Таким чином, проведене дослідження показало, що препарат спіраприл у дозі 6 мг на добу є ефективним антигіпертензивним засобом у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, він поступово та стабільно знижує АТ. Спіраприл знижує САТ і ДАТ та забезпечує достовірне зниження АТ у ранкові часи. Прийом препарату один раз на добу дозволяє забезпечити прихильність до лікування, що особливо важливо у хворих, які перенесли МІ і мають когнітивні порушення. На фоні прийому спіраприлу у більшості хворих спостерігали зменшення вираженості головного болю, зниження частоти виникнення запаморочення, покращення когнітивних функцій, що, у свою чергу, впливало на якість проведення реабілітаційних заходів у цих хворих. Препарат добре переноситься хворими і практично не має побічних дій. Зниження та стабілізація АТ за допомогою спіраприлу у хворих з АГ, які перенесли МІ, є важливим напрямком вторинної профілактики, спрямованої на запобігання розвитку повторних інсультів та інших серцево-судинних подій.

Література

1. Верещагін Н.В., Варакін Ю.Я. Регістри інсульту в Росії: результати і методологічні аспекти проблеми // Журнал невропатології і психіатрії. – 2001. – Вып. 1 (додаток). – С. 34-40.
2. Віничук С.М. Мозковий інсульт. – К., 1998. – 52 с.
3. Міщенко Т.С. Вторинна профілактика ішемічного мозкового інсульту // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 5 (25). – С. 9-18.
4. Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрашенко П.Р. Стратегія боротьби з судинними захворюваннями головного мозку // Укр. вісник психоневрології. – 2001. – Т. 9, вип. 1 (26). – С. 5-7.
5. Організаційно-методичні заходи на виконання Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький, Є.П. Свіщенко та ін. – К., 2001. – 35 с.
6. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2001. – 54 с.
7. Чмир Г.С. Профілактика гострих порушень мозкового кровообігу в хворих з дисциркуляторними енцефалопатіями // Укр. вісник психоневрології. – 2001. – Т. 9, вип. 2 (27). – С. 88-90.
8. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Сравнительное изучение эффективности спираприла (квадроприла) и амлодипина. Результаты рандомизированного исследования у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Терапевт. арх. – 2000. – Vol. 10. – P. 10-13.
9. Шмидт И., Крауль Х. Применение спираприла у пациентов с артериальной гипертонией – клинический опыт в Германии // Терапевт. арх. – 2000. – № 10. – С. 14-18.
10. Blood Pressure Lowering Treatment Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1955-1964.
11. Clinician’s Manual on Blood Pressure and Stroke Prevention / J. Chalmers, S. MacMahon, C. Anderson et al. – London: Science Press, 1997. – 72 p.
12. Collins R., Peto R., MacMachon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part II: Effects of short-terms reduction in blood pressure – An overview of the unconfounded randomized drug trials in an epidemiological context // Lancet. – 1990. – Vol. 335. – P. 827-839.
13. European Stroke Initiative Recommendations. Ischemic Stroke. Prophylaxis and treatment. – EUSI, 2000. – 18 p.
14. Hansson L., Zanchetti A. et al. for the HOT Study Group. Effects of intense blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension. Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – Р. 1755-1762.
15. Hypertension Primer. The essential of high blood pressure // Тhe council on high blood pressure research American Heart Association, 1999. – 471 p.
16. Jackson P.R., Ramsay L.E. First-line treatment for hypertension // Eur. Heart J. – 2002.– Vol. 232. – P. 179-182.
17. Kaste M., Skyhoj Olsen T., Orgogozo J. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. Europe Stroke Initiative (EUSI) // Cerebrovasc. Dis. – Vol. 10 (Suppl. 3). – P. 1-11.
18. MacMahon S., Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: Reappraisal of evidence in 1994 // J. Vasc. Med. Biol. – 1994. – Vol. 4. – P. 265-271.
19. MacMahon S., Peto R., Cutter J. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part II: Effects of prolonged differences in blood pressure – Evidence from nine prospective observational studies corrected for regression dilution bias // Lancet. – 1990. – Vol. 335. – P. 765-774.
20. Meredith P., Elliot H. ACE inhibition and 24-hour control f blood pressure. – London: Science Press, 1997. – 56 p.
21. Pahor M., Psaty B.M., Alderman M.H. et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomized trials // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1949-1954.
22. Primary Prevention of Ischemic Stroke. A statement for healthcare professionals from the stroke council of the American Heart Association // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 163-182.
23. Psaty B.M., Smith N.L., Siscovic D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: systematic review and meta-analysis // JAMA. – 1997. – Vol. 277. – P. 739-745.
24. Rafflenbeul W. Prognostic benefits of antihypertensive therapy: concern about another “solid” meta-analysis // Brit. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 7. – P. 703-708.
25. Swales J., de Bono D. Cardiovascular risk factors. – London–N.Y.: Gower Medical Publishing, 1993. – 183 p.
26. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, 1997. – 70 p.
27. 1999 WHO–ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.