КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: врожденная дисплазия соединительной ткани, малые аномалии сердца, пролапс митрального клапана, аномальные хорды желудочков, различные сочетанные аномалии

Врожденная дисплазия соединительной ткани (ВДСТ) – одно из часто встречающихся наследственных аутосомно-доминантных полиорганных заболеваний людей молодого и среднего возраста, которое определяют как нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [12]. Согласно классификации, принятой в 1990 г. в Омске [1, 4], выделены две группы указанной патологии. К первой – относят дифференцированные соединительнотканные дисплазии. Они имеют определенный тип наследования и четко выраженную симптоматику. Это синдромы Марфана, Элерса–Данлоса, Холта–Омара, несовершенный остеогенез и эластическая псевдоксантома. Во вторую группу включены недифференцированные дисплазии соединительной ткани с локомоторными и висцеральными проявлениями без четко выраженной симптоматики.

Среди недифференцированных дисплазий различают сочетание внешних фенотипических признаков дисплазии и дисфункции вегетативной нервной системы с признаками дисплазии одного или нескольких внутренних органов, а также изолированную соединительнотканную дисплазию, при которой поражается лишь один орган и внешние фенотипические признаки отсутствуют. В их число входят пролапс митрального клапана (ПМК) и других клапанов, изолированная аортальная регургитация, выбухание аортального кольца, аневризма легочной артерии. В последнее время к ним относят аномальные хорды желудочков (АХЖ) и предсердий. Все эти состояния обозначают термином “малые аномалии сердца” [14].

Неоднозначная клиническая симптоматика малых аномалий сердца, отсутствие четких диагностических критериев, противоречивые представления о механизмах формирования выявляемых синдромов свидетельствуют о необходимости изучения таких наиболее частых проявлений дисплазии соединительной ткани, как ПМК и АХЖ, оценки их клинической значимости.

Цель исследования – изучение клинико-диагностического значения малых аномалий сердца при врожденной дисплазии соединительной ткани.

Материал и методы

С целью изучения особенностей клинической симптоматики ПМК, АХЖ и сочетанных внутрисердечных аномалий в Институте терапии АМН Украины проведено первичное комплексное обследование 240 больных с ВДСТ в возрасте 16–50 лет (женщин – 144; мужчин – 96). Основными причинами направления больных в консультативную поликлинику института были жалобы на боли в области сердца, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, обморочными состояниями, изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), в том числе различными аритмиями. Нередко больных беспокоили головная боль, общая слабость, чувство тревоги и преходящая ипохондрия, страх, нарушения сна, иногда депрессия. Больным ставили различные диагнозы: ревмокардит, порок сердца, нейроциркуляторная дистония (НЦД), гипертоническая болезнь и другие.

Всем больным, кроме клинико-лабораторного обследования, проводили электрокардиографию, допплерэхокардиографию, фонокардиографию, при необходимости – суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, термографию, реоэнцефалографию. В зависимости от вида аномалий сердца больные были распределены на три группы: с ПМК, АХЖ и различными сочетанными аномалиями. Эхокардиографическим методом выделяли три степени ПМК: 1-я степень – 3–6 мм, 2-я степень – 6–9 мм, 3-я степень – более 9 мм и соответственно им три степени митральной регургитации: 1-я степень – с регургитационным потоком крови на 1/4 глубины предсердия, 2-я степень – на 1/2 глубины, 3-я степень – на 3/4 глубины. Различали поперечное, продольное и диагональное расположение аномальных хорд в полости левого желудочка.

Результаты и их обсуждение

До настоящего времени клиническое значение структурных отклонений развития сердца, составляющих группу малых аномалий, не установлено. ПМК и АХЖ – самые распространенные из малых аномалий; встречаются среди населения соответственно в 1,2–38 % и в 2,3–68 % случаев [5], сопровождаются различными осложнениями, в том числе фатальными (нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит, тромбофлебит, внезапная смерть). Такие аномалии часто удается выявить в детском и юношеском возрасте, но они могут оставаться нераспознанными и на протяжении всей жизни [13]. При этом патологические симптомы, свойственные дисплазии соединительной ткани, рассматривают как проявления НЦД, приобретенных пороков сердца, миокардитов, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС) и других заболеваний. Их дифференциальная диагностика с многочисленными вариациями нормы представляет значительные трудности.

В 1-ю группу вошли 148 (61,7 %) больных с ПМК, из них у 136 (56,7 %) – 1-й степени, у 10 (4,2 %) – 2-й степени, у 2 (0,8 %) – 3-й степени. Во 2-ю группу вошли 56 (23,35 %) больных с АХЖ. В 3-ю группу вошли 36 (15 %) больных с различными сочетанными аномалиями и миксоматозной дегенерацией створок и хорд, митральной регургитацией.

Принято различать первичный (врожденный, диспластический) и вторичный (приобретенный) ПМК, который наблюдают при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы – ИБС, ревматизме, миокардитах, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, а также может быть и травматического происхождения.

Связь ПМК с системной врожденной неполноценностью соединительной ткани объясняют генетически обусловленным дефектом синтеза коллагена ІІІ типа, связанным с дефицитом пептидаз, что нарушает соотношение коллаген-проколлаген в сторону увеличения содержания последнего. У половины больных с ПМК гистологическими и гистохимическими методами обнаружено миксоматозное перерождение структур клапанного аппарата, проводящей системы сердца и внутрисердечных нервных волокон [12]. Прикрепляющиеся к створкам хорды на всем протяжении фрагментарно утолщены, имеют участки надрывов. В то же времяаномальные (дополнительные) хорды, в отличие от истинных хорд, прикрепляются не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков, представляют собой дериват внутреннего мышечного слоя примитивного сердца и формируются в эмбриональном периоде при “отшнуровке” папиллярных мышц [11]. Существует ген аутосомно-доминантного миксоматозного ПМК [12].

Часто встречающаяся вегетативная дисфункция у больных с ПМК и АХЖ также носит конституциональный, генетически обусловленный характер и может играть важную роль в выявлении соединительнотканной аномалии, что опосредовано влиянием гипоталамуса на синтез коллагена. Гипоталамус является одним из звеньев интеграционных систем и его специфической особенностью является нейрогуморальная координация, общая организация адаптивного поведения. Тесная связь гипоталамуса с гипофизом и ретикулярной формацией лежит в основе клинической симптоматики заболевания, проявляется вегетативно-эндокринно-трофическими расстройствами, в том числе с психическими компонентами [2, 3, 7].

Первичный ПМК и АХЖ относят к группе изолированных аномалий сердца, обусловленных ВДСТ.

Клиническая картина малых аномалий сердца отличается полиморфизмом. Различают четыре основных синдрома: вегетативный, сосудистый, геморрагический и психопатический, а также 10 фенотипических маркеров [3]: астенический конституциональный тип; повышенная растяжимость кожи; миопия; деформация грудной клетки и костей таза; сколиоз позвоночника и синдром прямой спины; поперечное и продольное плоскостопие; признак большого пальца и запястья; гипермобильность суставов; первичная трахеобронхиальная дискинезия; изменения пищеварительной системы.

К вегетативному синдрому относят вегетативные кризы с периодическим повышением артериального давления, гипервентиляцией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, нарушениями ритма сердца, терморегуляции, потоотделения и деятельности желудочно-кишечного тракта. Сосудистый синдром проявляется приступами липотимии, обморочных состояний, мигрени, синдромом Рейно, головной болью напряжения, головокружением, идиопатической отечностью и пастозностью лица и конечностей. Геморрагический синдром характеризуется склонностью больных к легкому образованию гематом, носовых кровотечений, обильными менструациями у женщин, кровоточивостью десен [14].

Психопатический (панический) синдром определяется наличием у пациентов неврастении, тревожно-фобических и аффективных расстройств (ипохондрии, депрессии, истерии, психастении) [8]. У всех больных были диагностированы различные симптомы, составляющие не менее 2 основныхсиндромов и 5 фенотипических маркеров малых аномалий сердца. Из числа обследованных 16 (11,1 %) женщин с ПМК, 9 (6,25 %) с АХЖ и 4 (2,8 %) с различными сочетанными аномалиями начало заболевания связывали с беременностью и родами. В дальнейшем усугубление симптоматики часто отмечали во время менструаций. У всех больных выявлена вегетативная дисфункция, в основе которой, вероятно, лежали различные патофизиологические механизмы, приведенные выше.

В 1-й группе аускультативно определили систолический шум над верхушкой сердца у 76 % больных с ПМК 1-й степени и у всех больных с ПМК 2-й и 3-й степени. Многие субъективные проявления заболевания имели сходство с НЦД, но наличие ПМК и фенотипических маркеров ВДСТ давало возможность уточнить диагноз.

Из основных синдромов чаще выявляли вегетативный и сосудистый в виде кардиалгий, гипервентиляции, нарушений ритма сердца, липотимии – у 65–76 % больных с ПМК 1-й степени, у 95–100 % больных 2-й и 3-й степени пролабирования. Частота выявления геморрагического и психопатического синдромов в зависимости от степени ПМК составляла соответственно 41,2 и 60,1 % (таблица). Шесть и более фенотипических признаков были выявлены у 86 % обследованных 1-й группы.

Таблица Частота выявления основных синдромов у больных с малыми аномалиями сердца

 
У 89 % больных 2-й группы при объективном исследовании аускультативно определяли систолический шум на верхушке сердца, который сочетался с постоянным или преходящим нарушением ритма сердца в виде пароксимальной тахикардии и желудочковой экстрасистолии, особенно часто диагностируемых у лиц с продольными АХЖ при суточном мониторировании ЭКГ. Клиническими проявлениями АХЖ была вегетативная дистония у 96,4 % больных, сосудистые нарушения – у 64,2 %, геморрагические и психопатические изменения – соответственно у 45,9 % и 51,7 % пациентов. АХЖ, как и ПМК, чаще выявляли у лиц с такими фенотипическими признаками, как гипермобильность суставов, остеохондроз и сколиоз, плоскостопие, миопатия, повышенная растяжимость кожи, признак большого пальца и запястья, трахеобронхиальная дискинезия.

В 3-й группе обследованных с различными сочетанными аномалиями клапанов и желудочков у всех больных при фонокардиографическом исследовании определяли высокочастотный систолический шум на верхушке, выраженность которого зависела от расположения хорд и степени регургитации при ПМК. Максимальный шум обнаруживали при расположении хорд в выходном тракте и пролабировании створок 2-й и 3-й степени. Из основных синдромов наиболее часто выявляли вегетативный – у 91,6 % больных, в виде кардиалгии, аритмии, гипервентиляции, нарушения гемодинамики; сосудистый – у 77,7 % больных с приступами мигрени, липотимии, обморочными состояниями, головокружениями. Геморрагический синдром выявлен у 58,3 % больных этой группы. Проявлением его часто были гематомы и кровоточивость десен. Психопатические расстройства отмечены у 94,4 % больных, чаще в виде неврастении, ипохондрии и депрессии. Внешние фенотипические признаки в этой группе больных не отличались от таковых в 1-й и 2-й группах.

Таким образом, малые аномалии сердца, особенно ПМК 2-й и 3-й степени, АХЖ с продольным расположением их в выходном тракте, различные сочетанные аномалии клапанов и желудочков, часто сопровождаются тяжелым течением основных синдромов и внешних фенотипических признаков – нарушением ритма сердца и гемодинамики, липотимией и обморочными состояниями, выраженной регургитацией потока крови в предсердия, дисфункцией левого или правого желудочков, желудочковой экстрасистолией высоких градаций, синдромом удлинения интервала Q-T, синдромом преждевременного возбуждения желудочков и приступами наджелудочковой тахикардии, синдромом слабости синусового узла, что значительно ухудшает прогноз заболевания. ВДСТ часто сопровождается нервно-психическими расстройствами, тесно связанными с чрезмерной активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дисрегуляцией симпатоадреналовой. Однако не всегда клиницисты придают значение этим изменениям при малых аномалиях сердца, и проведение лечебных мероприятий оказывается несвоевременным. Полученные нами данные подтверждают необходимость раннего выявления малых аномалий сердца, а также важность углубленного изучения проблемы ВДСТ во всем многообразии фенотипических проявлений. Исследование патогенетических механизмов развития заболевания в каждом конкретном случае позволит не только четко определить диагностические подходы к выявлению патологического состояния, оценить прогностические маркеры его дальнейшего течения, но и разработать план мероприятий (медикаментозных и/или хирургических) по предупреждению возможных, в том числе опасных для жизни, осложнений. Терапия больных с ВДСТ, как правило, представляет собой лечение основных синдромов и сопутствующих осложнений. Имеются единичные работы, посвященные использованию у больных с ВДСТ препаратов магния (магне В6, магнерот) как специфической этиопатогенетической терапии, препаратов оротовой кислоты, диосмина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [6, 9, 10].

Хирургические методы лечения применяют крайне редко для коррекции ПМК 2-й и 3-й степени с выраженной регургитацией крови в предсердия или удаления АХЖ, служащих причиной сложных нарушений ритма сердца и внутрисердечной гемодинамики [6, 9].

Литература

1. Колиушко И.И. Клиническое значение аномальных хорд левого желудочка // Укр. терапевт. журн. – 2002. – № 4. – С. 75-78.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапана // Клин. мед. – 2000. – № 11. – С. 22-26.
3. Мартынов А.И., Смулевич А.В., Степура О.Б. и др. Пролабирование митрального клапана как психосоматическая проблема. Обзор // Терапевт. арх. – 2000. – № 10. – С. 27-30.
4. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Часть І. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. – 1998. – № 1. – С. 72-80.
5. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Часть ІІ. Нарушение ритма и психологический статус // Кардиология. – 1998. – № 2. – С. 74-81.
6. Мартынов А.И., Степура О.Б., Шехтер А.Б. и др. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана // Терапевт. арх. – 2000. – № 9. – С. 67-70.
7. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак Л.С. и др. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани сердца // Кардиология. – 1997. – № 12. – С. 74-76.
8. Тарганеева Н.П. Панические расстройства в клинической картине ишемической болезни сердца // Клин. мед. – 2002. – № 8. – С. 9-33.
9. Трисветова Е.Л., Бова А.А. Малые аномалии сердца // Клин. мед. – 2002. – № 1. – С. 9-15.
10. Трисветова Е.Л., Бова А.А Пролапс митрального клапана // Кардиология. – 2002. – № 8. – С. 68-74.
11. Baker P.B., Bansal G. Boudoulas H. et al. Floppy mitral valve chordae tendinee: histopathologic alterations // Hum. Pathology. – 1998. – Vol. 19. – P. 507-512.
12. Disse S., Abergei E., Derrebi A. et al. Mapping of the first locus for autosomal dominant myxomatous mitral valve prolapse to chromosome 16p11.2-p.12.1 // Amer. J. Hum. Genet. – 1999. – Vol. 65. – P. 1242-1251.
13. Kumar P.D. Is mitral valve prolapse a manifestation of adolescent growth spurt? // Med. Hypotheses. – 2000. – Vol. 54, № 2. – P. 189-192.
14. Singh J., Evans J., Levy D. et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid and aortic regurgitation (The Framingham Heart Study) // Amer. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 83. – P. 897-902.

The small heart abnormalities in diagnostics of congenital dysplasia of connective tissue

I.P. Bondarenko, I.I. Yermakovych, V.A. Chernyshov

The aim of investigation was to study the clinical and diagnostic value of small heart abnormalities such as mitral valve prolapse (MVP), abnormal ventricular chordae (AVC) and combined intracardiac abnormalities in patients with congenital dysplasia of connective tissue (CDCT). The primary complete examination of 240 patients was performed. 148 of them were those who had MVP of I, II and III degree (the 1st group), 56 of them were with AVC (2nd group) and the rest 36 patients had different cardiac abnormalities (DCA). Alongside with standard clinical and laboratory examination some additional methods such as echocardiography, Holter ECG monitoring, blood pressure monitoring, thermography, rheoencephalography were used. The main syndromes in the first group of examined patients such as autonomic and vascular depended on the degree of MVP (65–76 % of cases in I degree compared with 95–100 % of cases in II and III degrees). Hemorrhagic and psychopathic syndromes occurred in 41–60 % of cases depending on MVP degree. In the 2nd group particularly in patients with AVC cardiac arrhythmias were revealed in 89 % of cases. 96,4 % and 64,2 % of patients had autonomic and vascular syndromes, correspondingly. Hemorrhagic and psychopathic changes were present in 45,9 % and 51,7 % of cases. The 3rd group of patients was characterized by autonomic (91,6 % of cases) and vascular syndromes (77,7 % of cases). Hemorrhagic syndrome and psychopathic disturbances occurred in 58,3 % and 94,4 % of cases, correspondingly. In conclusion, small heart abnormalities are frequently accompanied by severe forms of the main syndromes such as autonomic, vascular, hemorrhagic, and psychopathic and not less than 5 phenotypical markers of CDCT. The timely diagnostics of these states is very important for the choice of approaches to treatment.