КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиогенный шок, ургентное коронарное стентирование, инфаркт миокарда

Кардиогенный шок (КШ) – наиболее частая причина смерти больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда [3, 4]. Общая частота развития КШ остается неизменной, хотя отмечают тенденцию к снижению смертности от этого осложнения на раннем госпитальном этапе в связи с более частым использованием реперфузионных технологий (коронарной баллонной ангиопластики и первичного коронарного стентирования) и гемодинамической поддержки с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации [1, 2]. На основании исследования SHOCK разработчики рекомендаций по лечению острого инфаркта миокарда (American College of Cardiology / American Heart Association) отнесли экстренную реваскуляризацию миокарда при КШ методом чрескожной коронарной интервенции к рекомендациям I уровня [4]. Информации об эффективности полной одномоментной реваскуляризации миокарда методом ургентного коронарного стентирования инфарктобусловившей и не связанной с инфарктом венечных артерий у больных с КШ нет.

Больной С., 48 лет, доставлен в отделение кардиоваскулярной патологии Медицинского центра “Больница скорой медицинской помощи “INTO-SANA” 04.11.03 с диагнозом: ИБС; острый повторный (1998) инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; КШ IV класса по классификации Киллипа через 3 ч 20 мин после начала интенсивного приступа стенокардии. При госпитализации продолжался приступ интенсивных болей за грудиной, не купирующийся приемом наркотических аналгетиков. Гемодинамику поддерживали постоянной инфузией допамина в дозе 10 мкг·кг-1·мин-1, артериальное давление определяли на уровне 60/20 мм рт. ст. На ЭКГ отмечена элевация сегмента ST до6 мм в задних отведениях с депрессией сегмента ST до 3–4 мм в передних грудных отведениях. В неотложном порядке больной доставлен в катетеризационную лабораторию. Выполнена ургентная коронарография правой (ПВА) и левой (ЛВА) венечных артерий в стандартных проекциях. Выявлены признаки острой тромботической окклюзии (100 %) ПВА в среднем сегменте (степень кровотока TIMI-0) (рис. 1) и субтотального стеноза (99 %) среднего сегмента огибающей ветви ЛВА (рис. 2). На фоне приема “ударной” дозы клопидогреля (300 мг), болюсного введения 10 000 ЕД гепарина, болюсного и инфузионного введения блокатора гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (эптифибатид), после предилатации баллон-катетером диаметром 2,5 мм выполнено стентирование ПВА с имплантацией стента диаметром 3 мм и длиной 18 мм (рис. 3). Магистральный кровоток по ПВА восстановлен без остаточного стеноза, степень кровотока – TIMI-III (рис. 4). На протяжении 30 мин после стентирования наблюдали устойчивое восстановление центральной гемодинамики, ST находится на изолинии с формированием электрокардиографических признаков подострой стадии течения инфаркта миокарда. После этого в средний сегмент огибающей ветви ЛВА без предилатации имплантирован стент диаметром 3,5 мм и длиной 18 мм (рис. 5). Кровоток восстановлен без остаточного стеноза, степень кровотока – TIMI-III (рис. 6).

Рис. 1. Острая тромботическая окклюзия правой венечной артерии.

Рис. 2. Субтотальный продолженный стеноз среднего сегмента огибающей ветви левой венечной артерии.

Рис. 3. Имплантация стента правой венечной артерии.

Рис. 4. Восстановление магистрального кровотока по правой венечной артерии без остаточного стеноза.

Рис. 5. Имплантация стента в средний сегмент огибающей ветви левой венечной артерии.

 
Рис. 6. Восстановление магистрального кровотока по огибающей ветви левой венечной артерии без остаточного стеноза.

Нагрузочное тестирование на тредмиле через 2 нед после развития острого инфаркта миокарда (17.11.03) на фоне долгой расчетной нагрузки продемонстрировало отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, изменений частоты сокращений сердца и уровня артериального давления.

Таким образом, полную одномоментную реваскуляризацию миокарда методом ургентного коронарного стентирования инфарктобусловившей и не связанной с инфарктом венечных артерий можно осуществить с хорошим результатом. Безопасность вмешательства можно обеспечить с помощью применения “ударной” дозы клопидогреля (300 мг перед вмешательством с последующим приемом 75 мг ежедневно на протяжении не менее 2 мес), а также болюсным и инфузионным введением блокатора гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (эптифибатида) по схеме с учетом веса больного. Полная одномоментная реваскуляризация миокарда методом ургентного коронарного стентирования инфарктобусловившей и не связанной с инфарктом венечных артерий у больных с КШ позволит более полно восстановить коронарный кровоток и улучшить ранний и отдаленный прогнозы лечения этой тяжелой категории больных.

Литература

1. Соколов Ю.Н., Костенко Л.Н., Соколов М.Ю. и др. Ранние и отдаленные результаты реканализации венечной артерии в острый период инфаркта миокарда // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 25-32.
2. Bar F.W., Zijlstra F. Reperfuzion in acute myocardial infarction // Cardiologie. – 2000. –Vol. 7. – P. 47-50.
3. Menon V., Fincke R. Cardiogenic Chock: A Summary of the Randomized SHOCK Trial // Congest Heart Fail. – 2003. – Vol. 9, № 1. – P. 35-39.
4. Zijlstra F., Boer M.J., Beukema W.P. et al. Mortality, reinfarction, left ventricular ejection fraction and costs following reperfusion therapies for acute myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 1, № 17. – P. 382-387.

Total single-stage myocardial revascularization by urgent coronary stenting method of infarct-dependent and non-infarct-dependent coronary arteries in patients with cardiogenic shock

L.N. Kostenko, N.V. Romanenko, A.N. Timakov, S.E. Zibarovskiy

The clinical case shows example of realization of urgent stenting of the infarct-dependent and non-infarct-dependent coronary arteries in patients with cardiogenic shock with complete restoration of coronary flow which may improve nearest and remote prognosis.